| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diagnostyka ultrasonograficzna zastoju moczu w górnych drogach moczowychCzęść 13STRESZCZENIE: Ultrasonografia (usg) jest metodą pierwszego wyboru w przypadku objawów klinicznych lub danych laboratoryjnych wskazujących na zaburzenia w odpływie moczu z górnych dróg moczowych (GDM). Charakteryzuje się wysoką czułością w wykrywaniu poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego (UKM). Stwierdzenie zastoju moczu w UKM jest wskazaniem do poszukiwania przyczyny i poziomu obstrukcji. Górna i dolna część GDM są dobrze dostępne do ultrasonograficznej oceny. Schorzenia lokalizujące się w środkowej części moczowodu często są trudne do uwidocznienia. Poszerzenie GDM nie jest jednak synonimem uropatii zaporowej. Zarówno obstrukcyjne, jak i nieobstrukcyjne nieprawidłowości mogą być jego źródłem. W różnicowaniu przyczyn poszerzenia pomocne są techniki dopplerowskie. Umożliwiają ocenę symetrii wypływów moczu z moczowodów do pęcherza moczowego (ureteral jets - UJ). Pomocnym parametrem oceny dopplerowskiej jest pomiar wskaźnika oporowego (resistive index - RI) w tętnicach wewnątrznerkowych. Zablokowanie odpływu moczu z nerki prowadzi do obkurczenia naczyń z następowym wzrostem RI powyżej wartości 0,7. W nieobstrukcyjnym poszerzeniu GDM wartości parametru pozostają prawidłowe. Mocz wytworzony w kanalikach nerkowych jest transportowany do pęcherza moczowego górnymi drogami moczowymi (GDM). W ich skład wchodzą: cewki zbiorcze, kielichy drugorzędowe (mniejsze), kielichy pierwszorzędowe (większe), miedniczki nerkowe i moczowody. W warunkach prawidłowego odpływu moczu są one nieposzerzone [1]. Zastojem moczu określamy patologiczne rozdęcie światła określonego odcinka GDM. Termin nie precyzuje rodzaju stanu chorobowego prowadzącego do poszerzenia [2-8]. Najczęściej patomechanizm związany jest z utrudnieniem odpływu moczu z nerki (uropatia obstrukcyjna - UO). W zależności od poziomu przeszkody oraz jej nasilenia obstrukcja może być jednolub obustronna, całkowita bądź częściowa. W przypadku nerki z podwójnym UKM dotyczy jednego albo obu układów. Poszerzenie UKM nie jest jednak równoznaczne z zablokowaniem odpływu moczu, ponieważ może być również wywołane przez czynniki nieobstrukcyjne [2-8]. Epidemiologia występowania zastoju moczu w GDMNie ma współczesnych analiz wskazujących na częstość występowania zastoju moczu w GDM. Dane epi-Ultrasonografia dla urologa Andrzej Lewicki, Anna Lewicka, Wiesław Jakubowski Część 13 Diagnostyka ultrasonograficzna zastoju moczu w górnych drogach moczowych demiologiczne pochodzą z wyników badań autopsyjnych z lat 50., 70. i 90. ubiegłego wieku. W badaniu obejmującym wszystkie grupy wiekowe częstość występowania UO wynosiła 3% [2]. Rozkład płci był zależny od wieku. W populacji do 20. r.ż. UO występowała z jednakową częstością u obu płci. Pomiędzy 20. a 60. r.ż. przeważała płeć żeńska (ciąża oraz nowotwory ginekologiczne). Powyżej 60. r.ż. dominowali mężczyźni, co było związane z rozwojem chorób gruczołu krokowego. W badaniach oceniających wyniki autopsji dzieci częstość występowania zastoju moczu mieściła się w zakresie od 2% do 2,5% populacji. Nieprawidłowości częściej stwierdzano u chłopców i w większości przypadków dotyczyły dzieci poniżej pierwszego roku życia [2]. Co się dzieje w zablokowanej nerce?Zablokowanie swobodnego odpływu moczu z nerki prowadzi do zmian hemodynamicznych oraz zaburzeń w filtracji kłębuszkowej. Nefropatią zaporową określamy sytuację, gdy doprowadzą one do uszkodzeń anatomicznych oraz czynnościowych narządu [2]. Ostra UO przebiega w trzech fazach. Faza pierwsza trwa około 90 minut. Przepływ krwi przez nerkę i ciśnienie w świetle UKM wzrastają wskutek poszerzenia tętniczki doprowadzającej kłębuszka nerkowego. W fazie drugiej (trwa 3,5 godziny) dochodzi do redukcji perfuzji nerkowej, podczas gdy ciśnienie w obrębie UKM pozostaje wysokie, a nawet nadal wzrasta. Patomechanizm tych zmian jest związany z obkurczeniem tętniczki odprowadzającej kłębuszka nerkowego. W fazie trzeciej, która ma miejsce pomiędzy 6. i 18. godziną, dochodzi do obkurczenia również tętniczki doprowadzającej kłębuszka nerkowego. Następstwem jest spadek perfuzji nerkowej, filtracji kłębuszkowej i ciśnienia w obrębie poszerzonego UKM. Dodatkowo ciśnienie wewnątrz dróg moczowych ulega obniżeniu wskutek nasilonej resorpcji moczu przez systemy żylny i limfatyczny [2, 3]. W przewlekłym zastoju moczu spadek filtracji kłębuszkowej prowadzi do postępujących zmian morfologicznych i czynnościowych. Dochodzi do stwardnienia kłębuszków nerkowych, zmian zapalnych i włóknienia nerki. Konsekwencją są zmiany atroficzne ze stopniową redukcją miąższu, prowadzące w zaawansowanych sytuacjach do utraty funkcji nerki. Ocenia się, że u około 5% pacjentów wymagających leczenia nerkozastępczego przyczyną niewydolności nerek jest UO [2, 3]. Ultrasonografia w diagnostyce zastoju moczu w GDMObrazy ultrasonograficzne zastoju moczu w GDM są odzwierciedleniem zachodzących w nich procesów fizjologicznych. Śladowy zastój moczu obrazuje się jako -zaznaczenie- kielichów i miedniczki nerkowej poprzez rozdzielenie ich ścian bezechową zawartością moczu dobrze widoczną na tle hiperechogenicznego pola centralnego nerki. Poszerzone kielichy nerkowe przyjmują postać pojedynczych, bezechowych, oddzielonych od siebie obszarów. W przeciwieństwie do torbieli nerek nie są okrągłe lub owalne, ale mają wypustki w kierunku brodawek nerkowych (sklepienia). W badaniu dynamicznym widać połączenia między opisywanymi strukturami, które na przekrojach poprzecznych i skośnych łączą się w jedną przestrzeń płynową (ryc. 1). Wraz z nasileniem zastoju moczu dochodzi do zlewania się rozdętych kielichów, aż ostatecznie całe pole centralne staje się obszarem pozbawionym ech. Przewlekle utrzymujący się zastój moczu stopniowo doprowadza do redukcji, a następnie całkowitego zaniku miąższu nerki. Taki stan określa się mianem wodonercza (ryc. 2) [3-7].
Czułość ultrasonografii w wykrywaniu poszerzenia
GDM jest wysoka, wynosi 95-98% [2-5]. Prawidłowe
badanie ultrasonograficzne nie wyklucza jednak
obstrukcji. Ocenia się, że w około 8% przypadków UO
nie stwierdza się zmian w usg. Przyczyną wyników fałszywie
ujemnych może być [2, 3]: Wysokie ciśnienie w GDM może również prowadzić do przesączania się kolekcji płynowych pod torebkę nerki i okołonerkowo bez ewidentnej perforacji dróg moczowych (ryc. 3). Po czterech godzinach od początku obstrukcji w tomografii komputerowej tego typu obszary można uwidocznić u 22% badanych [2].
Swoistość usg w ocenie zastoju moczu w GDM wynosi 74%. Niższa w porównaniu do czułości wartość wskaźnika to efekt mylnej interpretacji innych struktur płynowych w obszarze pola centralnego jako poszerzenia UKM [2-8]. Zostaną one opisane w dalszej części opracowania. Klasyfikacje zastoju moczu w górnych drogach moczowychW celu ułatwienia komunikacji pomiędzy diagnostami i klinicystami opracowano systemy określające nasilenie zastoju moczu. W literaturze wyróżnia się trzy-, cztero- i pięciostopniowe skale poszerzenia układu moczowego [3-9]. Europejska Federacja Towarzystw Ultradźwiękowych w Medycynie i Biologii (EFSUMB) rekomenduje zastosowanie klasyfikacji przedstawionej w tabeli 1 [4].
Poszerzenie moczowodu może towarzyszyć każdemu stopniowi zastoju moczu w UKM. Wszystkie systemy klasyfikujące nasilenie zastoju moczu charakteryzują się dużą subiektywnością oceny. Związane jest to ze zmiennością opinii zarówno pomiędzy dwoma badającymi, jak i w odstępie czasu przez tego samego badającego [3-8]. Bardziej obiektywnym sposobem opisania poszerzenia UKM są pomiary: kielichów (dokonywane w przekroju podłużnym na wysokości szyjek), miedniczki (dokonywane w przekroju poprzecznym w wymiarze przednio-tylnym) oraz grubości warstwy miąższowej (ryc. 4) [13].
Przyczyny zastoju moczu w górnych drogach moczowychNajczęściej występujące przyczyny zastoju moczu zostały przedstawione w tabeli 2. Obstrukcyjne poszerzenie UKMObstrukcyjne przyczyny zastoju w GDM można podzielić na nabyte i wrodzone. Wśród zmian nabytych można wyróżnić: wywodzące się ze światła układu moczowego (wewnętrzne), uciskające drogi moczowe z zewnątrz (zewnętrzne) oraz czynnościowe [2-8]. Nabyte schorzenia prowadzące do obstrukcji GDM Najczęściej spotykaną wewnętrzną przyczyną zastoju moczu w GDM jest kamica moczowodowa [2-5].
W badaniu usg przedstawia się jako hiperechogeniczne ognisko z cieniem akustycznym. Złogi często lokalizują się na wysokości fizjologicznych zwężeń moczowodu: połączenia miedniczkowo-moczowodowego, skrzyżowania z naczyniami biodrowymi, śródściennego odcinka moczowodu (ryc. 5). Trudno dostępnym odcinkiem, szczególnie u osób otyłych, jest środkowa część moczowodu, przesłonięta przez zawartość jelit.
Pomocne w ultrasonograficznym poszukiwaniu złogów
moczowodowych mogą być: Dolny odcinek moczowodu jest dobrze widoczny przy wypełnionym pęcherzu moczowym. W wybranych grupach pacjentów zastosowanie dostępu przezodbytniczego lub przezpochwowego może ułatwić ocenę miednicznego odcinka moczowodu. Obrzęk ujścia moczowodowego może być przydatnym objawem spontanicznej ewakuacji złogu [2-8]. Czułość usg w wykrywaniu kamicy moczowodowej jest zmiennie przedstawiana w literaturze. Wynosi od 24% do 96% w zależności od wielkości i lokalizacji złogów. Swoistość mieści się w zakresie 94-100% [10-12]. Tomografia komputerowa identyfikuje kamicę moczowodową z wyższą dokładnością diagnostyczną (>95%). Jednak ze względu na dostępność i bezpieczeństwo (70% chorych może uniknąć promieniowania jonizującego) usg jest polecana jako pierwsza metoda obrazowa do wstępnej ewaluacji kamicy moczowodowej, niezależnie od jej manifestacji klinicznej [10, 11]. Przeszkodę w odpływie mogą stanowić również inne,
patologiczne składniki moczu. Należą do nich: Do poszerzenia UKM mogą również prowadzić nowotwory rozwijające się w świetle dróg moczowych (ryc. 7), skrzepy, infekcje grzybicze i pasożytnicze (schistosomatoza) oraz martwica brodawek nerkowych. Zwężenia światła moczowodów i cewki moczowej mogą być wtórne do przebytych infekcji, urazów czy leczenia (radioterapia i leczenie zabiegowe) [2-8].
Ciężarna macica jest najczęstszą przyczyną UO, spowodowaną uciskiem z zewnątrz. Poszerzenie GDM stwierdza się u około 90% ciężarnych. Pojawia się w 6.-10. tygodniu ciąży, a ustępuje w ciągu 4-6 tygodni po porodzie. Jest wynikiem zarówno czynników mechanicznych, jak i czynnościowych. Zastój moczu częściej występuje i ma większe nasilenie po stronie prawej (ryc. 8). Wynika to z prawoskrętnego położenia macicy oraz ucisku wywołanego przez prawą żyłę maciczną. Czynniki nieobstrukcyjne w ciąży obejmują: zmiany hormonalne, zmiany w układzie krążenia, hipertrofię nerek. Progesteron wpływa relaksacyjnie na mięśniówkę gładką. Przyczynia się do zwolnienia perystaltyki oraz hipotonii dróg moczowych. Na zmiany w układzie krążenia składają się: 20-25% zwiększenie objętości krwi krążącej, zwiększony rzut serca, rozkurcz mięśni gładkich w ścianie naczyń krwionośnych [2-5]. Objawowa kamica dróg moczowych jest spotykana u 1:1500 ciężarnych. Ujawnia się najczęściej w drugim i trzecim trymestrze, z jednakową częstością po prawej i lewej stronie. Ułożenie pacjentki na boku i związane z tym grawitacyjne przemieszczenie macicy może pomóc w zróżnicowaniu pomiędzy fizjologicznym a związanym z kamicą moczowodową poszerzeniem GDM w ciąży [2, 3, 5]. U mężczyzn powyżej 50. r.ż. do zastoju moczu w GDM może prowadzić rozrost gruczołu krokowego. Objawy przeszkodowe pojawiają się u około 50-75% chorych na BPH, zastój moczu w GDM stwierdza się u 10% z nich. Drugą najczęstszą przyczyną jest rak prostaty naciekający cewkę sterczową, ujścia moczowodowe oraz dający przerzuty do węzłów chłonnych miednicy (ryc. 9) [2, 3, 5]. Efekt masy kompresującej moczowód może być wywołany również przez inne nowotwory, takie jak: rak szyjki i trzonu macicy (ryc. 10), rak jajnika, rak jelita grubego, mięsaki, zmiany chłoniakowe czy pakiety przerzutowych węzłów chłonnych [2-8].
Przemijający zastój moczu w górnych drogach moczowych mogą wywoływać ostre zmiany zapalne narządów sąsiadujących z moczowodami: przewodu pokarmowego, żeńskiego narządu rodnego czy struktur naczyniowych. Jeśli dojdzie do rozwoju odczynu włóknistego, poszerzenie GDM może przybrać charakter przewlekły [2-5]. Zwłóknienie zaotrzewnowe jest rzadką przyczyną zastoju moczu w górnych drogach moczowych. Występuje z częstością 0,1 na 100 000 osób, trzykrotnie częściej u mężczyzn. Może dotyczyć jednej lub obu stron. Przyczyny tej patologii mogą być różnorodne: idiopatyczne, polekowe, rozrosty złośliwe, pooperacyjne i pozapalne. Diagnostyka usg jest trudna. Można wykazać różnego stopnia poszerzenie GDM oraz normo- lub hipoechogeniczną masę obmurowującą moczowody i duże naczynia [3, 5]. Metodami obrazowymi z wyboru są tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. Wrodzone schorzenia prowadzące do obstrukcji GDM Najczęściej spotykaną przyczyną zastoju moczu w UKM we wczesnym dzieciństwie jest zwężenie podmiedniczkowe. Obejmuje okolice połączenia miedniczkowo-moczowodowego oraz odcinek pierwszych 10 cm moczowodu. Występuje z częstością 1 na 750-1500 urodzeń. W badaniu usg charakteryzuje się poszerzeniem miedniczki II lub wyższego stopnia oraz nieposzerzonym, niewidocznym w usg moczowodem (ryc. 11) [2, 3, 5]. Drugą pod względem częstości wrodzoną przyczyną zastoju w GDM są zastawki cewki tylnej (ryc. 12). Metodą obrazową z wyboru jest w tym wypadku cystouretrografia mikcyjna [2, 3, 5]. Również podwójna nerka oraz podwójny moczowód mogą się wiązać z wodonerczem. Będzie ono najczęściej dotyczyło górnego segmentu, z powodu torbielowatego poszerzenia ujścia pęcherzowego górnego moczowodu (ureterocele) lub jego ektopowej lokalizacji. W usg GDM poza cechami zastoju moczu możemy również uwidocznić tzw. efekt masy na dolny segment nerki, prowadzący do jego przemieszczenia ku dołowi i bardziej bocznie. Można też zobrazować ureterocele jako okrągłą, bezechową zmianę wpuklającą się do pęcherza moczowego (ryc. 13) [2-5].
Czynnościowe zaburzenia dróg moczowych prowadzące do obstrukcji GDM Funkcjonalne zaburzenia dróg moczowych mogą również prowadzić do UO. Schorzenia układu nerwowego (m.in. urazy rdzenia, polineuropatia cukrzycowa) mogą skutkować zaburzeniami w opróżnianiu pęcherza moczowego oraz wtórnymi odpływami pęcherzowo- -moczowodowymi [2, 3, 5]. Sporadycznie poszerzenie GDM może być wywołane przez relaksację mięśniówki związaną ze stosowaniem leków antycholinergicznych [2, 5]. Nieobstrukcyjne poszerzenie UKMDo wrodzonych, nieobstrukcyjnych przyczyn poszerzenia GDM należą odpływy pęcherzowo-moczowodowe (OPM). Związane są z anomalią ujść pęcherzowych moczowodów, które pozostają w różnym stopniu niewydolne. Prowadzi to do cofania się moczu w trakcie mikcji do GDM. Nieleczone OPM mogą doprowadzić do znacznego stopnia zastoju moczu, z zanikiem miąższu i marskością nerki. Metodą obrazową z wyboru jest cystouretrografia mikcyjna. Alternatywą dla techniki radiologicznej jest coraz częściej wykonywana sonocystografia mikcyjna z użyciem ultrasonograficznego środka kontrastującego [14]. U dorosłych aktywny odpływ na tle wrodzonym jest rzadko spotykany. Obserwuje się natomiast jego odległe skutki jako zmiany bliznowate miąższu w przebiegu nefropatii refluksowej [2-5]. Kielichy olbrzymie (megacalicosis) są skutkiem wrodzonego, nieobstrukcyjnego poszerzenia związanego z malformacjami rozwojowymi brodawek nerkowych [2, 4]. Miedniczka nerkowa jest nieposzerzona, grubość ścian UKM jest prawidłowa (ryc. 14). Połączenie miedniczkowo-moczowodowe funkcjonuje prawidłowo, bez cech zwężenia. Kora nerki otaczająca kielichy jest prawidłowej grubości. Uważa się, że tego typu anomalia może być związana z opóźnieniem kanalizacji górnego odcinka moczowodu. Prowadzi to do przejściowej obstrukcji, gdy kłębuszki zaczynają produkować mocz. Płodowe kielichy ulegają poszerzeniu i zachowują swój zastoinowy wygląd w życiu postnatalnym, pomimo udrożnienia moczowodu [2, 4]. Do nabytego, nieobstrukcyjnego poszerzenia GDM mogą również prowadzić: ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, diureza forsowana (intensywna płynoterapia dożylna, stosowanie leków moczopędnych), a także moczówka prosta [2-5]. Ocena wypływu moczu z moczowodu do pęcherza moczowegoAutonomiczne ruchy perystaltyczne kielichów mniejszych są odpowiedzialne za transport powstałego w nefronach moczu do kolejnych odcinków dróg moczowych. Perystaltyka kielichów większych jest zależna od panującego w nich ciśnienia moczu. Wpływ na jego wartość mają wewnętrzny tonus górnego odcinka moczowodu, objętość i podatność ścian miedniczki oraz podaż nerkowa. Porcje moczu są systematycznie przemieszczane do moczowodu do momentu jego wypełnienia. Niezależne skurcze mięśniówki moczowodu są odpowiedzialne za wypływ moczu do pęcherza moczowego. Liczba wyrzutów moczu z GDM do pęcherza moczowego jest zmienna, wynosi od 2 do 12 na minutę po każdej ze stron. W warunkach prawidłowych obserwuje się symetryczne wypływy co do częstotliwości, nasilenia i czasu trwania wypływu z obu ujść moczowodowych [2, 3, 15].
Ultrasonograficznie przemieszczenie moczu z moczowodów do pęcherza moczowego (ureteral jets - UJ) jest widoczne w technikach dopplera kolorowego lub dopplera mocy jako barwny strumień wypływający z ujść moczowodowych (ryc. 15). Może on być analizowany ilościowo za pomocą dopplera spektralnego [2-5, 15-17]. Rozdzielczość współczesnych aparatów usg umożliwia obserwację objawu również w prezentacji B. Dzięki temu usg może zostać wykorzystane do urodynamicznej oceny czynności moczowodów. W zależności od stopnia przeszkody w odpływie moczu (obstrukcja całkowita lub częściowa) nie stwierdza się UJ lub ma on mniejsze nasilenie co do średniej prędkości, czasu trwania czy częstotliwości w porównaniu do strony zdrowej. Brak wypływu moczu z ujścia moczowodowego w ciągu dziesięciu minut obserwacji uznaje się za objaw całkowitej obstrukcji. Częstotliwość mniejsza niż dwa wypływy na minutę wskazuje na częściową obstrukcję GDM [3, 15-17]. Ocena UJ nie zawsze koreluje bezpośrednio ze stopniem nasilenia przeszkody. Objaw charakteryzuje się niską czułością w ocenie obstrukcji o niewielkim nasileniu, u osób odwodnionych oraz u osób z upośledzonym krążeniem nerkowym. Prawidłowe przygotowanie wymaga opróżnienia pęcherza moczowego, a następnie przyjęcia około jednego litra płynu (20- 30 ml/kg masy ciała) w trzech dawkach, co około 5-10 minut. Badanie ultrasonograficzne rozpoczyna się po około 10 minutach od przyjęcia ostatniej dawki lub w przypadku wystąpienia uczucia parcia na mocz [3, 15-17]. W oparciu o ocenę spektralną wypływu moczu z ujść moczowodowych stworzony został współczynnik wypływu moczowodowego (ureteric jet index - UJI). W ustaleniu jego wartości bierze się pod uwagę średnią prędkość, czas trwania oraz częstotliwość wypływu moczu (tab. 3). Część autorów uważa, że może być on przydatny w ocenie czynnościowej poszczególnych stron GDM jako bezpieczniejsza i mniej kosztowna alternatywa w odniesieniu do scyntygrafii dynamicznej nerek. Podobnie jak w badaniu referencyjnym, różnica w wartościach UJI między stronami nie powinna przekraczać 5% [16, 17].
Wskaźnik oporu naczyniowego w diagnostyce zastoju moczu w GDMUO prowadzi do wzrostu oporu obwodowego (oporu mikrokrążenia) i zmniejszenia przepływu krwi przez nerkę, zwłaszcza w fazie rozkurczu. Konsekwencją będzie spadek filtracji kłębuszkowej i uszkodzenie czynności nerki [2, 3]. Zmiany perfuzji nerkowej mogą być przedstawiane za pomocą ultrasonograficznej oceny widma prędkości krwi w tętnicach. Pomiarów dokonuje się w tętnicach międzypłatowych (na wysokości piramid nerkowych) lub łukowatych (na granicy podstawy piramidy i warstwy korowej nerki). Opór obwodowy najlepiej oddaje wskaźnik oporu naczyniowego (resistive index - RI). Parametr ten wyliczany jest ze wzoru: RI = Vmax - Vmin/Vmax, gdzie Vmax to prędkość maksymalna, a Vmin - prędkość minimalna [3-5].
W warunkach prawidłowych wartości RI wynoszą 0,6-0,7 i pozwalają wykluczyć przeszkodę w odpływie moczu. Wartości RI powyżej 0,7 wskazują na UO. Parametrem różnicującym obstrukcyjne i nieobstrukcyjne poszerzenie GDM jest różnica RI pomiędzy nerką zdrową a nerką dotkniętą zmianami chorobowymi (ΔRI). ΔRI równe lub większe od 0,1 jest znamienne dla UO [3-5].
Do zalet analizy dopplerowskiej należy możliwość
udowodnienia tła przeszkodowego jeszcze przed pojawieniem
się zastoju moczu w prezentacji B. Ograniczona
przydatność użycia RI może mieć miejsce
w przypadku: Wartości RI są zależne od czasu, jaki minął od początku dolegliwości zgodnie z opisanymi powyżej patomechanizmami procesów zachodzących w zablokowanej nerce. Mogą je modyfikować inne poza oporem obwodowym zmienne w układzie krążenia, takie jak podatność ścian naczyń i częstość pracy serca. Przy dużej podatności ścian w warunkach eksperymentalnych wartości RI pozostawały prawidłowe mimo istnienia uropatii obstrukcyjnej. Udowodniono też liniową zależność pomiędzy liczbą skurczów serca w jednostce czasu a wynikami RI [18, 19]. Wartości RI mogą być również nieprawidłowe w patologiach nerkowych niezwiązanych z obstrukcją, takich jak: ostra martwica cewkowa, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie śródmiąższowe nerek, choroby naczyniowe (vasculitis) czy podtorebkowe zbiorniki płynowe (np. krwiaki) [3]. Z czym mylimy zastój moczu w GDMRóżne stany kliniczne (fizjologiczne i patologiczne) mogą imitować zastój moczu w GDM. Zastój I stopnia może wymagać różnicowania z miedniczką pozanerkową. W tej prawidłowej odmianie anatomicznej nie stwierdza się poszerzenia kielichów i górnego odcinka moczowodu [3, 4]. Nieprawidłowości naczyniowe mogą lokalizować się w polu centralnym i prezentować się jako bezechowe obszary w badaniu w skali szarości. Częstą przyczyną fałszywie dodatniego rozpoznania są poszerzone wewnątrznerkowe naczynia żylne błędnie rozpoznawane jako zastój moczu małego stopnia (ryc. 16). Rzadziej obrazują się zmiany tętnicze, np. tętniaki tętnic wewnątrznerkowych, czy mieszane, np. przetoka tętniczo- żylna. Zmiany naczyniowe są zwykle łatwo rozpoznawane po włączeniu technik dopplerowskich poprzez stwierdzenie przepływu krwi [3-5]. Zmiany torbielowate w polu centralnym wymagają różnicowania z poszerzeniem UKM. Pojedyncze, odseparowane torbiele centralne zwykle nie stanowią trudności. Większa liczba torbieli może sprawiać problemy, zwłaszcza jeśli sąsiadują ze sobą (ryc. 17). Również torbiele okołomiedniczkowe mogą imitować poszerzenie UKM (ryc. 18). Pomocne w diagnostyce różnicowej jest stwierdzenie braku łączności z UKM i innymi przestrzeniami płynowymi oraz obecność nieposzerzonego moczowodu. Przypadki wątpliwe mogą wymagać wykonania badań referencyjnych z kontrastem [3-7].
Inne zbiorniki płynowe, takie jak krwiaki czy moczo- -krwiaki, sporadycznie również mogą imitować poszerzenie UKM. Lokalizacja oraz dane kliniczne (uraz, leczenie operacyjne czy antykoaguloterapia w wywiadzie) mogą być pomocne w różnicowaniu zmian [3-7]. Hipoechogeniczne zmiany rozrostowe, takie jak chłoniaki, mogą również wymagać różnicowania z zastojem moczu w UKM. Typowym obrazem będzie wtedy niskoechogeniczna masa rozciągająca się z przestrzeni zaotrzewnowej w kierunku zatoki nerkowej. Naciek raczej otacza niż przesuwa nerkę i struktury sąsiadujące. Uwidocznienie naczyń w obrębie wątpliwej zmiany będzie jednym z istotnych elementów ultrasonograficznego różnicowania [2, 3]. Podsumowanie
Poszerzenie GDM jest często spotykanym problemem
w praktyce klinicznej, a jego przyczyną mogą być różne
stany fizjologiczne i chorobowe. W ocenie ultrasonograficznej
istotnym elementem jest prawidłowa
technika badania, która wymaga połączenia informacji
z różnych parametrów badania usg: Korelując obrazy usg z danymi klinicznymi (wiek, płeć, przebyte schorzenia i ich leczenie, charakter zgłaszanych dolegliwości), można zawęzić grupę chorych wymagających rozszerzenia diagnostyki obrazowej.
dr n. med. Andrzej Lewicki, FEBU
Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski
dr n. med. Anna Lewicka
prof. dr hab. n. med. Wiesław Jakubowski Piśmiennictwo:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
