Przegląd Urologiczny 2016/6 (100) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2016/6 (100) > Leczenie zakażeń układu moczowego

Leczenie zakażeń układu moczowego

Opracowano na podstawie: Treatment of Urinary Tract Infections and Antibiotic Stewardship. Bartoletti R, Cai T, Wagenlehner FM, Naber K, Johansen TEB. European Urology Supplements 15 (2016): 81-87.

Zakażenia układu moczowego (ZUM) dotyczą ponad 30% ludzi na świecie. Są przyczyną ponad 20% wszystkich wizyt ambulatoryjnych, a ich koszty leczenia są porównywalne z leczeniem dusznicy bolesnej czy choroby Crohna. ZUM powinny być traktowane jako problem populacyjny, który znacznie pogarsza jakość życia pacjentów poprzez ograniczanie codziennej aktywności. ZUM częściej dotyczą kobiet. Badania epidemiologiczne wskazują, że około 33% kobiet podczas swojego życia doświadcza co najmniej jednego epizodu ZUM wymagającego antybiotykoterapii, natomiast nawroty w czasie 6 miesięcy po pierwszym epizodzie dotyczą nawet do 50% pacjentek. Średnio epizod ZUM

Rycina 1
Podział ZUM w zależności od manifestacji klinicznej

związany jest z nieobecnością w pracy przez 1,2 dnia, ograniczeniem codziennej aktywności przez 2,4 dnia i dolegliwościami trwającymi 6,1 dnia.

ZUM mogą być dzielone według różnych kryteriów, tj.: wywołującego patogenu, manifestacji klinicznej (ryc. 1), ciężkości objawów (ryc. 2) oraz ze względu na czynniki ryzyka (ryc. 3).

  • ZUM niepowikłane. Występuje u kobiet z prawidłowym układem moczowo-płciowym oraz bez zaburzeń miejscowych/ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych i jest wywołane przez drobnoustroje typowe dla ZUM.

Rycina 2
Podział ZUM w zależności od ciężkości objawów

Rycina 3
Podział ZUM w zależności od czynników ryzyka

  • ZUM powikłane. Najczęstsze czynniki, z powodu których należy traktować ZUM jako powikłane, to płeć męska, anatomiczne lub czynnościowe zaburzenia odpływu moczu, upośledzenie ogólnoustrojowych bądź miejscowych mechanizmów obronnych i nietypowe drobnoustroje.

Tabela 1
Przykładowe czynniki ryzyka powikłanego ZUM

Kolejnym podziałem ZUM na podstawie czynników ryzyka jest system klasyfikacji ORENUC zaproponowany przez Johansena i współautorów. Każda z liter akronimu odpowiada jednej z kategorii czynników ryzyka:

  • O - NO known risk factor (epizodyczny ZUM u przedmenopauzalnej kobiety bez czynników ryzyka).
  • R - Recurrent UTI (nawrotowe ZUM u kobiet z uregulowaną cukrzycą, stosujących środki zmieniające cykl menstruacyjny lub środki antykoncepcyjne).
  • E - Extraurogenital risk factors (czynniki ryzyka spoza układu moczowo-płciowego, jak ciąża, nieuregulowana cukrzyca, zaburzenia odporności, ZUM u mężczyzn).
  • N - relevant Nephropathic diseases (nefropatie).
  • U - Urological resolvable risk factors (przejściowe czynniki ryzyka - przeszkoda w odpływie moczu, krótki okres cewnikowania, bezobjawowa bakteriuria).
  • C - permanent external urinary Cathether and non resolved (przewlekła przeszkoda w odpływie moczu, przewlekłe cewnikowanie, źle kontrolowany pęcherz neurogenny).

Nawrotowe ZUM

Nawrót ZUM to kolejne ZUM występujące do 2 tygodni po leczeniu przeciwdrobnoustrojowym, spowodowane tym samym szczepem drobnoustrojów.

Nawrotowe ZUM jest definiowane jako co najmniej 3 epizody ZUM w czasie 1 roku lub 2 epizody ZUM w czasie 6 miesięcy od pierwszego epizodu. Nawroty ZUM wynikają najczęściej z występowania różnych czynników ryzyka oraz niepełnej eradykacji antybiotykowej.

W ostatnim okresie udowodniono występowanie szczepów Escherichia coli mających zdolność do tworzenia biofilmu i internalizacji komórek ścian pęcherza, pochwy czy odbytnicy. Sprzyja to występowaniu niemych klinicznie rezerwuarów zakażenia opornych na terapię przeciwdrobnoustrojową.

Bezobjawowa bakteriuria jest często spowodowana zakażeniem Enterococcus faecalis. Niema klinicznie kolonizacja i internalizacja ścian pęcherza przez E. faecalis wydaje się być mechanizmem ochronnym przed kolonizacją bardziej wirulentnymi szczepami E. coli. Z tego powodu leczenie bezobjawowej bakteriurii i eradykacja szczepów będących mechanizmem ochronnym jest szkodliwe. Udowodniono, że leczenie bakteriurii bezobjawowej prowadzi do zwiększenia częstości nawrotów, ryzyka oporności na antybiotyki i całkowitych kosztów terapii. Tylko niecałe 8% kobiet cierpiących na nawrotowe ZUM, u których nie leczono bezobjawowej bakteriurii, rozwinęło kolejny epizod objawowego zakażenia w porównaniu do 30% kobiet, u których leczono bezobjawową bakteriurię. Po dłuższym czasie obserwacji zjawisko to staje się nawet bardziej wyraźne.

Mechanizmy obronne gospodarza i odpowiedź zapalna

Adhezja bakterii do nabłonka układu moczowego jest w warunkach fizjologicznych utrudniana przez strumień płynącego moczu, niskie pH i wysoką osmolarność moczu oraz obecność wielu substancji, jak laktoferyna, lipokalina, białko Tamma-Horsfalla i immunoglobuliny A. W przypadku przełamania mechanizmów obronnych przez bakterie i inwazji nabłonka indukowana jest odpowiedź zapalna organizmu gospodarza. Zjawisko to zachodzi głównie poprzez aktywację receptorów TLR i następowego uwolnienia katelicydyn, defensyn a i b oraz cytokin prozapalnych IL-6 i IL-8. Aktywowane zostają neutrofile i komórki Ryc. 3. Podział ZUM w zależności od czynników ryzyka ZUM Cystitis Pyelonephritis wymagające Sepsa Ciężka sepsa Wstrząs septyczny antybiotykoterapii doustnej Pyelonephritis wymagające antybiotykoterapii dożylnej dendrytyczne, a cytoszkielet ulega rearanżacji w celu utrudnienia wnikania bakterii. Dodatkowo następuje aktywacja procesów apoptozy i złuszczania nabłonka w celu pozbycia się zakażonych warstw.

Czynniki etiologiczne

Escherichia coli jest najczęstszym patogenem wywołującym niepowikłane ZUM (70-95%). Rzadziej występują Staphylococcus saprophyticus ( 5-10%), Proteus mirabilis i Klebsiella spp. W przypadku powikłanego ZUM E. coli jest także najczęstszym czynnikiem patogennym, innymi mikroorganizmami są bakterie gram ujemne, jak Citrobacter spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa oraz gram dodatnie, jak Enterococcus spp i Staphylococcus spp.

Antybiotykoterapia

Leczenie ZUM zwykle wymaga podaży antybiotyków. Przy wyborze leku należy kierować się następującymi kryteriami:
-spektrum działania substancji i podatność patogenów na lek;
-udowodniona skuteczność leku;
-tendencja do indukowania oporności bakterii na lek i oporności krzyżowej z innymi substancjami;
-profil bezpieczeństwa, w tym możliwe działania niepożądane;
-koszt;
-dostępność.

W przypadku niepowikłanego zakażenia pęcherza u przedmenopauzalnych kobiet i niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek zalecanymi antybiotykami w populacji europejskiej są:
-fosfomycyna 3 g, pojedyncza dawka doustna;
-nitrofurantoina 100 mg 2 razy dziennie przez 5 dni (w Polsce dostępna pochodna - furazydyna 100 mg 3 razy dziennie);
-pivmecillinam 400 mg 2 razy dziennie przez 3 dni (w Polsce niedostępny);
-trimetoprim z sulfametoksazolem 160/800 mg 2 razy dziennie przez 5 dni.

Leki z grupy fluorochinolonów z powodu możliwości indukowania oporności krzyżowej i powodowania działań niepożądanych nie powinny być stosowane jako lek z wyboru w przypadku niepowikłanego ZUM.

W przypadku nawrotowych ZUM często stosowane są schematy profilaktyczne z podawaniem pięciodniowych cyklów przypominających. Zasadność takiego postępowania nie jest jednak w pełni udowodniona. Zgodnie z wytycznymi EAU można stosować te same antybiotyki jako profilaktykę nawrotów i jako leczenie niepowikłanych ZUM. Należy jednak mieć na uwadze profil bezpieczeństwa substancji oraz możliwość indukowania oporności. Czas trwania profilaktyki nie został ustalony, jednakże okres od 6 do 12 miesięcy wydaje się odpowiedni.

W przypadku powikłanego ZUM oprócz antybiotykoterapii należy eliminować modyfikowalne czynniki ryzyka. Fluorochinolony są lekami pierwszego rzutu, ponieważ są aktywne wobec Pseudomonas spp. Piperacillina z inhibitorami betalaktamaz i cefalosporyny 3 generacji mogą być także stosowane w zależności od sytuacji klinicznej i lokalnego schematu oporności drobnoustrojów.

Antybiotykami, które powinny być stosowane w sytuacji zakażenia szczepami ESBL, są karbapenemy. Fluorochinolony i aminoglikozydy powinny być stosowane ostrożnie, natomiast cefalosporyny, penicyliny i monobaktamy nie powinny być stosowane w monoterapii. Zalecane jest także stosowanie inhibitorów betalaktamaz.

Oporność na antybiotyki

Oporność mikroorganizmów na leki stale rośnie i stanowi poważny problem, zarówno kliniczny, jak i ekonomiczny. Z tego powodu antybiotyki powinny być stosowane z rozwagą, a ich podaż odpowiednio kontrolowana, zwłaszcza w sytuacji niepowikłanego ZUM.

Stale zwiększa się liczba szczepów E. coli produkujących betalaktamazy, także w zakażeniach niepowikłanych. Wrażliwość na trimetoprim cechuje tylko około 50% szczepów E. coli z całkowitą opornością na fluorochinolony, natomiast całkowita oporność na trimetoprim dotyczy około 25% szczepów E. coli z całkowitą opornością na fluorochinolony.

Obecnie, z powodu bardzo restrykcyjnych przepisów wprowadzania leków, nowe, skuteczne antybiotyki pojawiają się na rynku bardzo rzadko. Mając na uwadze wyżej wymienione czynniki, podczas planowania kuracji trzeba dokładnie przeanalizować wskazania, wybór leku, dawkowanie, drogę podania i czas terapii. Należy wziąć pod uwagę następujące czynniki: lokalną oporność bakterii na antybiotyki, czy pacjent był leczony antybiotykami w ostatnim czasie, czy są dostępne archiwalne posiewy oraz czy są dostępne dane na temat oporności bakterii u danego pacjenta. Dodatkowo trzeba przeanalizować: czy wybrany antybiotyk ma odpowiednie właściwości farmakologiczne pozwalające wyleczyć infekcję, jaka jest najlepsza droga podania w danym przypadku, jaki jest sposób wydalania substancji i jak wpływa to na daną sytuację kliniczną. Co więcej, powinno się wziąć pod uwagę: jaka jest odpowiednia dawka do osiągnięcia stężenia terapeutycznego, jaki jest czas półtrwania leku i czy aktywność leku zależy od wysokości dawki (aminoglikozydy, fluorochinolony, fosfomycyna), czy od czasu (karbapenemy, cefalosporyny, penicyliny, erytromycyna).

Pod względem stopnia wrażliwości na dany lek, opartego na minimalnym stężeniu hamującym (minimal inhibitory concentration - MIC), bakterie można dzielić na:

  • wrażliwe - istnieje duże prawdopodobieństwo wyleczenia przy stosowaniu standardowych dawek;
  • średnio wrażliwe - infekcja może być wyleczona, jeśli stężenie antybiotyku w miejscu zakażenia będzie terapeutyczne lub zastosowane zostaną wysokie dawki leku;
  • oporne - istnieje duże ryzyko, że podany lek nie wpłynie na rozwój infekcji.

Leczenie empiryczne

W przypadku niepowikłanego ZUM zwykle zalecana jest antybiotykoterapia empiryczna. W rejonach o wysokich współczynnikach oporności na antybiotyki zalecane jest wykonanie posiewów przed włączeniem leczenia. Antybiotyki stosowane jako leki pierwszego rzutu powinny mieć niski profil oporności, powinny być wydzielane z moczem w formie aktywnej, być nietoksyczne, ogólnodostępne i tanie. Jednakże leczenie powinno być oparte na pełnym obrazie klinicznym, a nie tylko na wyniku posiewu moczu i antybiogramie.

Amoksycylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym i kotrimoksazol nie są wskazane do leczenia empirycznego z powodu często występującej oporności bakterii. Kotrimoksazol może być zalecany tylko w rejonach o niskiej oporności (<20%).

Oprac.: lek.Wojciech Krajewski
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej UM we Wrocławiu
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med Romuald Zdrojowy