| ||||||||
Postępowanie chirurgiczne u chorych z rakiem nerki z czopem nowotworowym wrastającym do układu żylnegoMożliwość rozległego zajęcia układu żylnego jest jedną z cech raka nerki (RN). Całkowite usunięcie nowotworu jest głównym celem leczenia chirurgicznego chorych z RN z czopem nowotworowym (CN). Dokładne zaplanowanie zabiegu w oparciu o aktualne badania obrazowe jest konieczne z uwagi na różnorodność obrazu choroby. Technika zabiegu operacyjnego oraz jego rozległość różnią się w zależności od stopnia zajęcia układu żylnego przez CN. Operacje usunięcia CN z układu żylnego podczas nefrektomii radykalnej z powodu RN są związane z wysokim ryzykiem powikłań i zgonów, które wzrasta z poziomem czopa nowotworowego w układzie żylnym. Wielospecjalistyczna współpraca jest konieczna celem optymalizacji leczenia i zapewnienia maksymalnego bezpieczeństwa choremu zarówno śródoperacyjnie, jak i w okresie pozabiegowym. Rak nerki (RN), który stanowi około 3% wszystkich nowotworów złośliwych [1], cechuje się zdolnością do wrastania do naczyń żylnych i tworzeniem czopa nowotworowego (CN) w układzie żylnym. Dotyczy to od 4% do 36% chorych z rakiem nerki, z czego około połowy przypadków CN zajmuje żyłę nerkową [2, 3]. U około 1% chorych zajęty jest przedsionek serca [4]. Technika zabiegu operacyjnego oraz jego rozległość różnią się w zależności od poziomu CN w układzie żylnym. Mimo istnienia różnych chirurgicznych systemów klasyfikacji czopów nowotworowych u chorych z rakiem nerki, najpowszechniejszym i najczęściej używanym, również przez autorów tego opracowania, jest system, który zaproponowali R.J. Neves i H. Zincke [5] (tab. 1). W odróżnieniu od klasyfikacji chirurgicznej najbardziej rozpowszechnioną klasyfikacją prognostyczną jest system TNM (Tumour, Node, Metastasis) z 2009 roku [6]. Obecność czopa nowotworowego w układzie żylnym odpowiada stadium T3, z rozróżnieniem w zależności od rozległości zmian, co koreluje z przeżyciem chorych [7, 8] (tab. 2). Głównym celem leczenia
chirurgicznego chorych z RN z CN w układzie żylnym jest całkowite usunięcie choroby. Leczeniem z wyboru jest nefrektomia radykalna z trombektomią [9, 10]. Z uwagi na różnorodność obrazu choroby konieczne jest szczegółowe zaplanowanie zabiegu operacyjnego w zespołach wielospecjalistycznych, w oparciu o dokładne i aktualne badania obrazowe [11]. Niejednokrotnie zachodzi konieczność poszerzenia zabiegu o resekcję fragmentu żyły głównej dolnej (ŻGD) z jej jednoczasową rekonstrukcją, limfadenektomię lub metastazektomię. Leczenie RN z CN to głównie chirurgia klasyczna. Jednak w ostatnim czasie pojawiają się doniesienia o przypadkach pomyślnego usunięcia CN poziomu I i II, a nawet IV z zastosowaniem techniki laparoskopowej i robotycznej [11]. Kwalifikacja chorych do operacji z zastosowaniem technik minimalnie inwazyjnych powinna być ostrożna, z powodu braku potwierdzenia bezpieczeństwa i wyników odległych zabiegu z ich użyciem. Zasady leczenia chirurgicznego pacjentów z RN z CN w układzie żylnym obejmują uzyskanie adekwatnego dostępu operacyjnego, radykalność resekcji, minimalizację utraty krwi, dbałość o stabilność hemodynamiczną chorego oraz zapobieganie niedokrwieniu narządów [11]. Dostęp operacyjnyWybór dostępu operacyjnego u chorych z RN z CN w układzie żylnym zależy od kilku czynników, takich jak poziom czopa, umiejscowienia guza (strona ciała) oraz preferencje operatora. Najchętniej wybieranym przez autorów tego opracowania dostępem jest cięcie podżebrowe lub cięcie Chevrona (gdy przechodzi na stronę przeciwną). Może ono być wykorzystane właściwie w przypadku CN o dowolnym zakresie, pozwala na dobrą kontrolę wnęki nerki, daje dobry dostęp do obu szypuł naczyniowych, umożliwia mobilizację wątroby i uzyskanie kontroli nad nadwątrobowym i zawątrobowym odcinkiem ŻGD. Łatwo można je przedłużyć w kierunku dogłowowym oraz wykonać sternotomię, co jest konieczne przy CN sięgających do prawego przedsionka. Niewątpliwą wadą dostępu jest występowanie nasilonego bólu pooperacyjnego u chorych [12]. Laparotomia pośrodkowa może być alternatywą dla dostępu Chevrona, umożliwia doskonałą kontrolę obu wnęk nerek. Należy unikać go u otyłych pacjentów, u których dostęp do tylno-bocznej powierzchni nerki i części zawątrobowej ŻGD może być trudny lub wręcz niemożliwy [13]. Doskonałą ekspozycję prawej nerki, zwłaszcza przy zaawansowanych guzach jej górnego bieguna, dobry dostęp do nad- i zawątrobowego odcinka ŻGD oraz możliwość podłączenia krążenia pozaustrojowego daje prawy dostęp piersiowo-brzuszny [14]. Jednak z uwagi na zwiększoną liczbę powikłań płucnych i zaburzenia mechaniki klatki piersiowej jest on rzadko stosowanym dostępem przez autorów opracowania. Klasyczny dostęp lędźwiowy nie powinien być rozważany u chorych z RN z CN poziomu II-IV. Nie zapewnia on wystarczającej kontroli ŻGD i przeciwległej szypuły naczyniowej. Czopy nowotworowe poziomu 0, I i IIPo uzyskaniu odpowiednio dobranego dostępu operacyjnego należy zmobilizować przyśrodkowo okrężnicę celem odsłonięcia struktur przestrzeni zaotrzewnowej. Następnie należy zmobilizować nerkę wraz z powięzią Geroty i podwiązać moczowód. Po wypreparowaniu nerki z guzem, jej wnęki oraz dużych naczyń należy podwiązać tętnicę nerkową, co zmniejsza śródoperacyjną utratę krwi z krążenia obocznego i może spowodować cofnięcie się CN do ŻN [15, 16]. Dodatkowo operator może z zachowaniem najwyższej ostrożności delikatnie ściągnąć CN do żyły nerkowej. Czop nowotworowy poziomu 0 i I można usunąć umieszczając klem Satinsky'ego stycznie do ściany ŻGD, proksymalnie do CN. Po odcięciu ŻN wraz z fragmentem ŻGD należy zamknąć ŻGD ciągłym szwem naczyniowym 4/0 lub 5/0 [12, 17, 18]. Kontrola ŻGD poniżej, powyżej CN oraz przeciwległej żyły nerkowej jest konieczna do usunięcia CN I i II poziomu. Wypreparowanie powyższych naczyń poprzedza założenie klemów naczyniowych lub tourniquetów Rummela w następującej kolejności: początkowo zaciska się ŻGD powyżej czopa, następnie ŻN przeciwległej nerki, na koniec ŻGD poniżej czopa. Konieczne może okazać się zaopatrzenie żył lędźwiowych i żył wątrobowych dodatkowych [19]. Współpraca z zespołem anestezjologicznym jest kluczowa dla bezpieczeństwa chorego w trakcie zabiegu. Kawotomię powinien poprzedzić jednominutowy test zaklemowania, który ma na celu ocenę wydolności hemodynamicznej chorego i pozwoli na przewidzenie konieczności podjęcia niezbędnych działań resuscytacyjnych przez zespół anestezjologiczny podczas usuwania czopa z naczynia. Z uwagi na możliwość gwałtownej utraty krwi konieczne jest zapewnienie preparatów krwiopochodnych przed zabiegiem operacyjnym oraz upewnienie się, że są one dostępne do szybkiego przetoczenia przed otwarciem ŻGD. Nacięcie ŻGD prowadzimy dookoła ujścia żyły nerkowej, w razie potrzeby można je przedłużyć dogłowowo. Usunięcie CN, jeśli nie nacieka on ściany ŻGD, jest proste. Po usunięciu CN wraz z objętą procesem nowotworowym nerką należy przesłać preparat do badania histopatologicznego w całości. Jeżeli jest naciek ściany ŻGD, należy wyciąć objęty naciekiem fragment naczynia, jeśli obejmuje on mniej niż połowę obwodu naczynia zszyć, a jeśli więcej - wykonać pierwotną rekonstrukcję z użyciem materiału autologicznego lub protezy naczyniowej [18, 19]. Czopy nowotworowe poziomu III i IVOperacja CN poziomu III i IV wymaga dobrego dostępu do zawątrobowego i nadwątrobowego odcinka ŻDG. Konieczność założenia klemu proksymalnie do CN wymusza mobilizację prawego płata wątroby, co uzyskujemy przecinając więzadła wątroby: obłe, sierpowate, wieńcowe oraz lewe trójkątne [20]. Dostęp do zawątrobowego fragmentu ŻGD uzyskuje się przez ligację krótkich żył wątrobowych drenujących płat prawy i ogoniasty wątroby. Technika ta umożliwi ściągnięcie czopa nowotworowego i założenie klemu naczyniowego poniżej spływu żył wątrobowych, co zapobiega przekrwieniu biernemu narządu [21]. W przypadku CN sięgającego powyżej spływu ŻW klem naczyniowy musi być założony powyżej ich ujść. Konieczny do kontroli krwawienia jest manewr Pringle'a, który polega na zaciśnięciu więzadła wątrobowodwunastniczego, a wraz z nim tętnicy wątrobowej właściwej i żyły wrotnej [22]. Czas tolerowanego normotermicznego niedokrwienia wątroby wynosi około 15-30 min [23], a jego wydłużenie wiąże się z dalszym pogorszeniem powrotu żylnego. U chorych, u których przewidujemy, że czas usunięcia czopa może być dłuższy niż 15 minut, należy rozważyć zabieg z możliwością zastosowania omijającego połączenia (bypassu) żylno-- żylnego lub podłączenia krążenia pozaustrojowego [24]. Operacja chorych z IV poziomem CN wymaga współpracy 2 zespołów operacyjnych - urologicznego i kardiochirurgicznego. Pierwsza, brzuszna część zabiegu obejmuje opisane już wcześniej elementy, takie jak wypreparowanie nerki z guzem, mobilizacja wątroby, odsłonięcie ŻGD, wyizolowanie kluczowych struktur naczyniowych. Na tym etapie konieczna jest wstępna ocena ewentualnego zakresu naciekania ściany ŻGD przez CN, konieczności jej resekcji i ewentualnej rekonstrukcji ŻGD. Z uwagi na konieczność heparynizacji chorego niezbędne jest dokładne zaopatrzenie wszystkich miejsc krwawiących. Kolejnym etapem zabiegu jest wykonanie sternotomii pośrodkowej. Po otwarciu worka osierdziowego i zaopatrzeniu miejsc krwawiących podawana jest heparyna (3 mg/kg) do uzyskania aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT) powyżej 480 sekund. Następnie podłączane jest krążenie pozaustrojowe. Wspomnieć należy, że dobór odpowiedniej techniki w tych zabiegach zależy od sytuacji klinicznej i preferencji zespołu operującego [25-28]. Przez autorów najczęściej stosowana jest kaniulacja centralna [11]. Po uruchomieniu krążenia pozaustrojowego pacjent jest stopniowo schładzany. Stosujemy umiarkowaną hipotermię 25°C (nosogardło), co pozwala na 20-minutowy czas bezpiecznego całkowitego zatrzymania krążenia [29]. Zespół anestezjologiczny podaje Tiopental i dodatkowo fizykalnie schładza głowę pacjenta celem zmniejszenia metabolizmu mózgowego. Kardioprotekcyjnie zakleszczana jest aorta, następnie podawany jest doopuszkowo roztwór kardioplegiczny. Po zatrzymaniu krążenia i zdrenowaniu krwi pacjenta symultanicznie otwierany jest prawy przedsionek od uszka do nadprzeponowego odcinka ŻGD oraz wykonywana jest kawotomia podłużna, począwszy od żyły nerkowej, na długości pozwalającej na całkowite usunięcie czopa nowotworowego. Oba zespoły wykonują mobilizację czopa. Po jego uwolnieniu CN usuwany jest najczęściej przez kawotomię i wysyłany wraz z nerką do badania histopatologicznego. Podczas zabiegu konieczna jest dokładna kontrola wewnętrznych powierzchni przedsionka, ŻGD, jej dopływów, w szczególności ujść ŻW. W przypadku potrzeby resekcji ściany naczynia i koniecznej rekonstrukcji materiałem łatwym do wykorzystania i dostępnym jest osierdzie. Do zamknięcia ŻGD i przedsionka stosuje się szew ciągły naczyniowy 4/0. Następnie uruchamiane jest krążenie pozaustrojowe i pacjent jest stopniowo ogrzewany. Po uzyskaniu fizjologicznej temperatury ciała odłącza się krążenie pozaustrojowe. Dla odwrócenia heparynizacji podawany jest roztwór siarczanu protaminy pod kontrolą ACT. Ponowna ocena hemostazy, drenaże oraz zamknięcie ran operacyjnych kończą zabieg. Leczenie operacyjne pacjentów z przerzutamiBrak jest dowodów na zasadność wykonywania nefrektomii z trombektomią u chorych z przerzutami. Jednak z uwagi na ograniczone możliwości innego leczenia chorych z rozsiewem nowotworowym w przebiegu RN z CN autorzy opracowania wykonują te zabiegi u pacjentów po uzyskaniu przez nich pozytywnej kwalifikacji anestezjologicznej [11]. Powikłania pooperacyjneOperacje usunięcia CN z układu żylnego podczas nefrektomii radykalnej z powodu RN są związane z dużo wyższym ryzykiem powikłań i zgonów niż podczas samej nefrektomii [30-38]. Wzrasta ono wraz z poziomem czopa nowotworowego w układzie żylnym [39], dotyczy częstości krwawienia, konieczności reoperacji oraz liczby przetoczonych jednostek koncentratu krwinek czerwonych. U około jednej trzeciej chorych występują poważniejsze powikłania po zabiegu operacyjnym, głównie z układu oddechowego, krążenia oraz niewydolność jedynej nerki [33-38].
lek. Katarzyna Gronostaj
dr n. med. Tomasz Gołąbek
dr n. med. Robert Sobczyński
prof. dr hab. n. med. Piotr L. Chłosta Piśmiennictwo:
|
||||||||
