| ||||||||
Złamanie prącia - metaanaliza badańOpracowano na podstawie: Penile Fracture: A Meta-Analysis. Amer T, Wilson R, Chłosta P, Al Buheissi S, Qazi H, Fraser M, Aboumarzouk OM. Urologia Internationalis 2016; 96: 315-329. Złamanie prącia należy do rzadkich stanów w urologii - zapadalność szacuje się na około 1 przypadek na 175 000. Definiuje je traumatyczne przerwanie osłonki białawej ciała jamistego prącia, pozostającego w erekcji. Nagłe zgięcie prącia we wzwodzie generuje ciśnienie do 1500 mm Hg w obrębie ciała jamistego, wystarczające do rozerwania osłonki białawej, której grubość w czasie wzwodu jest zredukowana do około 0,25 mm. Typowy scenariusz urazu obejmuje słyszalny trzask w czasie aktywności seksualnej z następowym ustąpieniem wzwodu, bólem i obrzękiem prącia oraz powstaniem krwiaka podskórnego, których kształt skłania część autorów do ustalenia pojęcia objawu saksofonu lub bakłażana. W przeszłości złamanie prącia leczono zachowawczo, doprowadzając do wysokiego odsetka powikłań, w tym zaburzeń wzwodu, włóknienia, skrzywienia prącia, zakażenia krwiaka, bolesnych wzwodów. Obecnie standardem leczenia pozostaje doraźna interwencja, polegająca na naprawie ubytku osłonki białawej. Literatura dotycząca problematyki złamania prącia jest dość uboga, a opublikowane dane obejmują tylko niewielkie grupy pacjentów. Co więcej, z uwagi na rzadkość oraz niezwykły charakter choroby, brak jest badań prospektywnych z randomizacją oceniających różne sposoby postępowania z pacjentami. Wobec ograniczeń dostępnych pojedynczych, retrospektywnych badań obserwacyjnych poświęconych temu zagadnieniu, nie ma jednoznacznej pewności co do optymalnego czasu operacji, techniki chirurgicznej, jak i ryzyka oraz charakteru możliwych powikłań. Autorzy opracowanej metaanalizy pochylili się nad problemem złamania prącia, przedstawiając wartościowe podsumowanie dostępnych danych o istotnym znaczeniu praktycznym. Mechanizm urazuNajczęstszym czynnikiem etiologicznym złamania prącia jest stosunek płciowy, odpowiadający za 46% przypadków. Co ciekawe, nie wykazano, aby pozycja podczas aktu seksualnego wpływała na ryzyko złamania prącia, podważając powszechne przekonanie o ryzyku związanym ze współżyciem, gdy kobieta znajduje się "na górze". W 21% przypadków do złamania prącia dochodzi w wyniku zamierzonego jego zgięcia, przy czym ten mechanizm jest obserwowany głównie w kulturach pozaeuropejskich, w których użycie siły wobec prącia jest powszechnym sposobem osiągnięcia ustąpienia erekcji w nieodpowiedniej sytuacji. Około 18% przypadków jest pokłosiem masturbacji, 8% zmiany pozycji ciała w łóżku. Wśród raportowanych przyczyn złamania prącia znaleźć można również znacznie rzadsze, acz warte przytoczenia mechanizmy, w tym rażenie prądem, postrzał z broni palnej, upadek w czasie współżycia, kopnięcie przez krowę czy nieumiejętne użycie odkurzacza w celach autoerotycznych. Objawy kliniczne i diagnostyka obrazowa
Typowy trzask rozrywanej osłonki białawej podaje jedynie
27% pacjentów, co istotnie ogranicza wartość
tego objawu w diagnostyce różnicowej. Do najczęstszych
objawów złamania prącia należą: Nieznaczna większość autorów prac poświęconych leczeniu pacjentów ze złamaniem prącia raportuje brak przydatności badań obrazowych. Autorzy 42% artykułów stosują różnorodne metody diagnostyki obrazowej, w tym ultrasonografię (73%), uretrografię (64%), kawernografię (32%), rezonans magnetyczny (32%). Część autorów podkreśla przy tym ograniczenia diagnostyczne badań obrazowych oraz niezmienną konieczność leczenia operacyjnego wszystkich pacjentów z klinicznym podejrzeniem złamania prącia. LeczeniePonad 95% pacjentów ze złamaniem prącia jest leczonych operacyjnie. Optymalny czas operacji wciąż bywa dyskutowany. Część autorów sugeruje, że u pacjentów bez współistniejącego uszkodzenia cewki moczowej odroczenie operacji do zakończenia ostrego dyżuru i rozpoczęcia planowej pracy bloku operacyjnego nie wpływa negatywnie na osiągane wyniki leczenia. Na podstawie przeprowadzonej metaanalizy takie postępowanie jest jednak co najwyżej częściowo uzasadnione. O ile w grupie pacjentów poddanych doraźnej i odroczonej operacji obserwuje się podobne ryzyko zaburzeń wzwodu i włóknienia, o tyle w drugiej z grup całkowita częstość powikłań oraz ryzyko skrzywienia prącia są wyższe. Leczenie operacyjneU znakomitej większości pacjentów dostęp operacyjny uzyskuje się z cięcia okrężnego poniżej korony żołędzi prącia z następową denudacją prącia (degloving). Alternatywnym, nieporównywalnie rzadziej stosowanym, dostępem chirurgicznym jest nacięcie skóry bezpośrednio nad miejscem przerwania osłonki białawej ciała jamistego. Do zszycia osłonki najczęściej wykorzystuje się szwy wchłanialne. Pojedyncze doniesienie wskazuje na istotnie wyższe ryzyko bliznowacenia w przypadku użycia szwów niewchłanialnych. Zależnie od preferencji chirurga stosuje się nici 2/0, 3/0 lub 4/0, szwy pojedyncze, ciągły lub mieszane. Średni czas hospitalizacji po operacji wynosi 3 i pół doby. Powikłania złamania prąciaZłamanie prącia wiąże się z ryzykiem uszkodzenia cewki moczowej. Jest ono notowane u około 6% chorych. U 92% z nich obserwuje się wyciek krwi z cewki moczowej. Badaniem pomocniczym u mężczyzn z podejrzeniem uszkodzenia cewki moczowej jest uretrografia. Odległe powikłania złamania prącia dotykają 21% pacjentów leczonych operacyjnie i 46% leczonych zachowawczo. Przedstawiono je w tabeli 1. U 1 mężczyzny na 1000 leczonych chirurgicznie zachodzi konieczność reoperacji. Na podstawie dostępnych badań, bezpośrednio porównujących wyniki leczenia mężczyzn wyłącznie obserwowanych lub poddanych operacji, jednoznacznie dowiedziono niższego ryzyka powikłań w drugiej z grup. Niedocenianym powikłaniem złamania prącia, niezależnym od sposobu leczenia i powikłań, jest strach przed współżyciem i ponownym urazem u większości mężczyzn.
PodsumowanieZłamanie prącia jest rzadkim stanem nagłym w urologii. Wśród licznych czynników etiologicznych najczęstszym mechanizmem urazu jest nagłe skrzywienie prącia w czasie stosunku płciowego. Wczesne leczenie operacyjne, polegające na zszyciu uszkodzonej osłonosłonki białawej szwem wchłanialnym, stanowi standardowe postępowanie, obarczone najniższym, choć wciąż istotnym ryzykiem powikłań.
Oprac.: dr n. med. Sławomir Poletajew |
||||||||
