Gleason 4: aktywny nadzór - nigdy więcej

BJU International 2016; 117(6): 856-857. PMID: 26390094

Gleason 4: aktywny nadzór - nigdy więcej Gleason pattern 4: active surveillance no more

Niranjan J. Sathianathen^1,2, Declan G. Murphy^1,3, Roderick C. N. van den Bergh⁴, Nathan Lawrentschuk<sup>1,5,6

1</sup>Division of Cancer Surgery, University of Melbourne, Peter MacCallum Cancer Centre, Melbourne, Vic., Australia
²Faculty of Medicine, Monash University, Melbourne, Vic., Australia
³Australian Prostate Cancer Research Centre, Epworth Healthcare, Richmond, Vic., Australia
⁴Department of Urology, Royal Melbourne Hospital, Parkville, Melbourne, Vic., Australia
⁵Department of Surgery, University of Melbourne, The Austin Hospital, Heidelberg, Vic., Australia
⁶Department of Surgery, University of Melbourne and Olivia Newton-John Cancer Research Institute, The Austin Hospital, Heidelberg, Vic., Australia

Aby ograniczyć konieczność leczenia nieznamiennego klinicznie raka gruczołu krokowego (indolent prostate cancer - PCa), aktywny nadzór (active surveillance - AS) jest strategią leczniczą u pacjentów z rakiem niskiego ryzyka (low-risk PCa). Badania pokazują, że obecnie strategia aktywnego nadzoru jest również praktykowana u pacjentów z rakiem gruczołu krokowego umiarkowanego ryzyka (intermediate-risk PCa). Współczesne australijskie badanie przeprowadzone na grupie 980 mężczyzn pokazuje, że 8,9% mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego umiarkowanego ryzyka zostało poddanych strategii aktywnego nadzoru, z których 53,8% miało Gleason 7(3+4) i 10,4% Gleason 7(4+3). Ostatnia aktualizacja z bazy CaPSURE również wskazuje podobny trend w stosowaniu strategii aktywnego nadzoru, natomiast nadal pozostaje pytanie o bezpieczeństwo tej strategii, zwłaszcza że większość protokołów AS wyklucza mężczyzn z typem 4 według skali Gleasona, chyba że ich średnia długość życia jest ograniczona. Pomimo długoterminowych wyników potwierdzających bezpieczeństwo i skuteczność aktywnego nadzoru u pacjentów z rakiem gruczołu krokowego niskiego ryzyka z 10- i 15-letnimi przeżyciami rzędu 98,1% i 94,3%, nadal brak jest silnych dowodów wspierających stosowanie aktywnego nadzoru u pacjentów z rakiem gruczołu krokowego umiarkowanego ryzyka. Wyniki badania PIVOT pokazują, że mężczyźni z rakiem gruczołu krokowego umiarkowanego ryzyka, u których wykonano prostatektomię radykalną, mieli znamienne względne zmniejszone o 31% ryzyko zgonu w porównaniu z mężczyznami w grupie nieleczonej (obserwacja). Podobną tendencję zaobserwowano odnośnie śmiertelności związanej z PCa. Również grupa badawcza SPCG-4 wykazała znamienne bezwzględne zmniejszenie śmiertelności ogólnej, ryzyka zgonu z powodu PCa i ryzyka przerzutów w grupie pacjentów z rakiem umiarkowanego ryzyka, których poddano radykalnemu leczeniu chirurgicznemu. W związku z tym dotychczasowe obserwacje sugerują korzyści związane z dłuższym przeżyciem u pacjentów z rakiem umiarkowanego ryzyka leczonych chirurgicznie. Dlatego też należy zdecydowanie rozważyć, czy strategia aktywnego nadzoru jest odpowiednia dla tej grupy chorych, szczególnie dla młodszych mężczyzn z szacowanym długim czasem przeżycia. Badanie Klotza i współpracowników na grupie 993 pacjentów wykazało, że w czasie średniej obserwacji wynoszącej 6,4 lat u 28 mężczyzn (2,8%) stwierdzono przerzuty i spośród nich 15 mężczyzn zmarło z powodu PCa. Średni czas do wystąpienia przerzutów wynosił 7,3 lat i można racjonalnie założyć, że podczas dalszej obserwacji u kolejnych pacjentów wystąpią przerzuty. Warto zauważyć, że 44% mężczyzn z chorobą przerzutową cechował nowotwór o zróżnicowaniu 7(3+4) według skali Gleasona w momencie rozpoznania. Podobnie w badaniu PIVOT i SPCG-4 odnotowano znamienne zmniejszenie ryzyka wystąpienia przerzutów na poziomie odpowiednio 60% i 43% w grupie wszystkich pacjentów poddanych radykalnej terapii zamiast strategii aktywnego nadzoru. Dodatkowo efekt ten był wzmocniony do poziomu 71% względnego zmniejszenia ryzyka przy analizie pacjentów z grupy umiarkowanego ryzyka. Typ 4 według skali Gleasona jest uważany za znamienny czynnik predykcyjny interwencji leczniczej. Pacjenci z Gleason 7 należą do bardzo heterogennej grupy, którą trudno podzielić pod względem grup ryzyka. Badania Ploussarda i współpracowników na grupie 2323 mężczyzn z Gleason 7(3+4) poddanych operacji w sześciu ośrodkach wykazały, że prawie połowa pacjentów miała niekorzystny obraz choroby w końcowej analizie patologicznej. Dodatkowo autorzy komentarza przedstawiają potencjalne narzędzia (wieloparametryczny rezonans magnetyczny, biomarkery - izoformy PSA) pozwalające w lepszy sposób grupować pacjentów z rakiem gruczołu krokowego umiarkowanego ryzyka. W podsumowaniu autorzy wskazują, że pacjenci z rakiem gruczołu krokowego umiarkowanego ryzyka powinni być poddani leczeniu radykalnemu, co zapobiega w przyszłości rozwojowi nieuleczalnej choroby z przerzutami.

Oprac.: dr. n. med. Kajetan Juszczak