Biopsja guzów nerki: zawsze, czasem czy nigdy?

Eur Urol 2016; 70(3): 403-406

Biopsja guzów nerki: zawsze, czasem czy nigdy? Renal Mass Biopsy: Always, Sometimes, or Never?

Kutikov A¹, Smaldone MC¹, Uzzo RG¹, Haifler M¹, Bratslavsky G², Leibovich BC<sup>3

1</sup>Neuro-Urology, Spinal Cord Injury Center & Research, University of Zürich, Balgrist University Hospital, Zürich, Switzerland; Department of Urology, University Hospital Basel, Basel, Switzerland
²Neuro-Urology, Spinal Cord Injury Center & Research, University of Zürich, Balgrist University Hospital, Zürich, Switzerland
³Neuro-Urology, Spinal Cord Injury Center & Research, University of Zürich, Balgrist University Hospital, Zürich, Switzerland; Brain Research Institute, University of Zürich and Department of Health Sciences and Technology, Swiss Federal Institute of Technology Zürich, Zürich, Switzerland

Przez dekady uważano, że rozpoznanie i leczenie chorych z guzem nerki nie wymaga wykonania biopsji guza. W ostatnich latach dostępne wyniki badań bezpieczeństwa, czułości i specyficzności biopsji nerki pozwalają na wypracowanie wytycznych do wykonywania biopsji. W opinii autorów omawianego artykułu, będących światowymi ekspertami w dziedzinie raka nerki, brak jest obecnie wskazań do wykonywania biopsji nerki u wszystkich chorych z guzem. Zdaniem wielu urologów postawienie rozpoznania choroby nowotworowej nerki na podstawie oceny histopatologicznej bioptatu guza nadal ma niewielką wartość praktyczną i z tych powodów biopsja jest rzadko wykonywana. Zdaniem autorów biopsja nerki dostarcza niedokładnych informacji i do jej wykonania konieczne jest wypracowanie wskazań na podstawie aktualnej wiedzy.
W grupie chorych objętych czynnym nadzorem onkologicznym, gdzie większość z nich jest w podeszłym wieku, obciążona chorobami współistniejącymi, z dużym ryzykiem zgonu i rozpoznaniem niewielkiego guza nerki, wynik biopsji zwiększa pewność decyzji, lecz w praktyce tylko w niewielkiej liczbie przypadków zmienia postępowanie. W grupie chorych będących w czynnym nadzorze onkologicznym z intencją radykalnej terapii odroczonej biopsja nerki jest przydatna u pacjentów ze zmianą do 3 cm, gdyż wielkość guza koreluje z niskim potencjałem do tworzenia odległych przerzutów. U chorych ze zdiagnozowanym guzem nerki biopsja guza jest niepotrzebna przy kwalifikacji do czynnego nadzoru urologicznego z powodu niskiej wiarygodności w ocenie stopnia zróżnicowania raka. Należy brać też pod uwagę rozpowszechnienie terapii przeciwzakrzepowej w tej grupie chorych, co może zwiększać ryzyko powikłań krwotocznych po biopsji nerki. Wydaje się, że biopsja nerki jest bardziej przydatna u chorych już objętych aktywnym nadzorem, u których dochodzi do nagłego wzrostu guza obserwowanego w badaniach obrazowych i co może się wiązać z koniecznością leczenia radykalnego. Z drugiej strony u osób starszych, obciążonych internistycznie, z guzem dużym (>4 cm) lub szybko powiększającym się rozpoznanie w biopsji guza o typie onkocytoma, ubogotłuszczowego AML lub raka chromofobowego nerki może przemawiać za dalszym bezpiecznym prowadzeniem czynnego nadzoru, pomimo objawów progresji. Obecnie biopsja zalecana jest także w grupie chorych z guzem nerki będących w stresie z powodu braku potwierdzenia rozpoznania. Autorzy uważają, że jeżeli chory kwalifikowany jest do nadzoru onkologicznego, to wynik wykonywanej biopsji nie jest koniecznie powodem zmiany sposobu postępowania. W grupie chorych objętych czynnym nadzorem onkologicznym biopsja nerki winna być rozważana, a zalecana u chorych z szybkim wzrostem guza nerki i chorych, u których czynny nadzór wywołuje znaczny stres. Przy tabiopsji guza nerki i związanych z nią powikłań.
Zupełnie inną grupę chorych stanowią osoby młode, bez chorób współistniejących, z niskim ryzykiem zabiegu usunięcia guza oraz długim przewidywanym czasem przeżycia. U takich chorych bezpieczeństwo onkologiczne jest najważniejsze, a użyteczność biopsji nerki powinna być kwestionowana. Wyniki badań dowodzą, że wydolność biopsji dla wykrywania wysoko zróżnicowanego raka jest wystarczająca w grupie chorych z ograniczonym przeżyciem z powodu chorób współistniejących, ale jest mniej istotna dla podejmowania decyzji w grupie chorych młodych i zdrowych. Wyniki metaanalizy siedmiu badań klinicznych wykazały czułość i specyficzność biopsji przezskórnej guza nerki w rozpoznaniu raka nerki na poziomie odpowiednio 99,7% (95% CI: 81,5-100) i 98,2% (95% CI: 83,3-99,8). Z powodu heterogeniczności guza nerki zgodność stopnia zróżnicowania w ocenie bioptatu nerki i preparatu operacyjnego jest niska - wyniosła 66,7%. Zgodność ta poprawia się tylko do 88,5% (zakres: 80-93%), gdy oceniano zgodności w grupach wysokiego i niskiego stopnia zróżnicowania. Ocena stopnia zróżnicowania guza jest ważna dla podejmowania decyzji leczniczych i chociaż są doniesienia o możliwości prawidłowej oceny w 90% przypadków, to należy pamiętać, że odsetek zmian wysoko zróżnicowanych dla chorych z rakiem jasnokomórkowym wynosił tylko 8% (17/215 guzów). W grupie 101 chorych z rakiem jasnokomórkowym, u których wykonano przed operacją biopsję guza, wykazano, że na podstawie biopsji 14 chorych zakwalifikowano do grupy niskiego zróżnicowania raka. Wśród tych 14 chorych 6 (45%) błędnie zakwalifikowano jako mających zmiany wysoko zróżnicowane, co ostatecznie skutkowało tylko 57% (95% CI: 29,6-81,2) czułością dla wykrycia raka nisko zróżnicowanego na podstawie jedynie biopsji guza. Tak niski odsetek jednoznacznej oceny w grupie chorych o długim całkowitym przeżyciu (młodych, zdrowych) nie może być wiarygodną wskazówką w podejmowaniu decyzji co do strategii postępowania. Autorzy zwracają także uwagę, że opisywana w literaturze 93% zgodność wyniku biopsji z badaniem histopatologicznym preparatu operacyjnego wynika głównie z wysokiego odsetka zmian wysoko zróżnicowanych w analizowanej grupie chorych. Dodatkowo możliwe jest współistnienie zmiany złośliwej w zmianie łagodnej, co opisywane jest w literaturze. Obecnie brak jest danych o naturalnej historii rozpoznanych na podstawie biopsji guzów typu onkocytoma w wieloletniej obserwacji onkologicznej, gdyż znaczny odsetek chorych decydował się, po krótkim okresie obserwacji, na zabiegi usunięcia guza. Decyzję o słuszności obserwacji onkocytoma z powodu jedynie wzrostu miejscowego postawionej na podstawie biopsji nerki można podważyć występowaniem przypadkoprzypadkowych zmian o typie raka chromofobowego o utkaniu sarkomatoidalnym i/lub z tendencją do dawania przerzutów. Dodatkowo ponad 10% chorych z onkocytoma ma krwiomocz. W grupie chorych z onkocytoma istotny jest nadzór ze względu na tendencję do szybkiego wzrostu tego guza. Niekompletne dane w grupie chorych z onkocytoma nerki powodują, że trudno jest opracować wytyczne co do stosowania nadzoru onkologicznego. Zdaniem autorów biopsja guza jest użyteczna tylko w grupie chorych, u których rozpoznanie onkocytoma związane jest z przekonaniem o przewadze zabiegu operacyjnego nad niepewnym nadzorem onkologicznym. U chorych nieobciążonych, z długim okresem przeżycia, u których ryzyko okołooperacyjne jest minimalne, operacja guza nerki bez wcześniejszego postawienia rozpoznania na podstawie biopsji jest nadal metodą z wyboru.
W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że biopsja nerki jest użytecznym narzędziem klinicznym i powinna być wykorzystywana podczas stratyfikacji ryzyka. Chorzy z chorobami współistniejącymi i dużym lub szybko rosnącym guzem nerki będący w nadzorze onkologicznym powinni mieć wykonaną biopsję guza, gdyż pozwoli to na podjęcie ewentualnej decyzji o leczeniu chirurgicznym. Wykonywanie biopsji "zawsze" jest obecnie podobnie bezzasadne, jak niewykonywanie biopsji "nigdy". Zdaniem autorów, co wynika z ich praktyki klinicznej, biopsje guzów nerek nie mają istotnego wpływu na decyzje o dalszym postępowaniu. Wykonywanie biopsji u wszystkich chorych ze zdiagnozowanym guzem nerki nie jest wskazane na obecnym poziomie wiedzy. Prowadzone są badania nad swoistymi biomarkerami ocenianymi w bioptatach guza nerki, jednak postęp jest utrudniony z powodu heterogeniczności guzów nerki. W opinii autorów z 2016 roku biopsje nerki powinno się stosować częściej niż "nigdy", a zarazem rzadziej niż "zawsze".

Oprac.: lek. Piotr Szubel