Przegląd Urologiczny 2016/5 (99) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2016/5 (99) > Rola dymu tytoniowego w karcynogenezie pęcherza...

Rola dymu tytoniowego w karcynogenezie pęcherza moczowego i nerki: porównanie ekspozycji oraz metaanaliza zachorowalności i śmiertelności

Eur Urol 2016 Sep; 70(3): 458-466

Rola dymu tytoniowego w karcynogenezie pęcherza moczowego i nerki: porównanie ekspozycji oraz metaanaliza zachorowalności i śmiertelności The Role of Tobacco Smoke in Bladder and Kidney Carcinogenesis: A Comparison of Exposures and Meta-analysis of Incidence and Mortality Risks

Cumberbatch MG1, Rota M2, Catto JWF1, La Vecchia C3

1Academic Urology Unit, University of Sheffield, The Medical School, Beech Hill Road, Sheffield, UK
2Department of Epidemiology, IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milan, Italy
3Department of Clinical Sciences and Community Health, University of Milan, Milan, Italy

Dym tytoniowy jest najczęstszym czynnikiem rakotwórczym u ludzi. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że w 2013 roku było ponad miliard palaczy na świecie, a około 6 milionów ludzi umiera każdego roku z powodu chorób związanych z paleniem tytoniu. Zgony te obejmują także około milion biernych palaczy. Większość zgonów związanych z paleniem spowodowana jest przez choroby układu krążenia, oddechowego lub nowotwory. Ryzyko ich wystąpienia zależy od czasu trwania i intensywności palenia, rodzaju tytytoniu i sposobu ekspozycji oraz zdolności organizmu do neutralizacji substancji rakotwórczych. Tytoń może być używany w różnych formach, takich jak palenie papierosów, cygar, shiszhy, do żucia, a także wciągany do nosa (tabaka). Stosowany jest również w połączeniu z narkotykami (opium, marihuana). W zależności od sposobu otrzymywania wyróżniamy tytoń jasny lub czarny. Ten ostatni uważany jest za bardziej rakotwórczy, ze względu na wyższe stężenie nitrozoamin, bifenyli oraz wielopierścieniowych węglowodorów. Zdolność organizmu do detoksykacji karcynogenów jest związana z aktywnością N-acetylo- -transferazy 2 (NAT 2 MU) i S-transferazy glutationu (m1 GSTM1), gdyż ich polimorfizm może mieć wpływ na ryzyko rozwoju raka u palacza.
Rak pęcherza moczowego (bladder cancer - BC) oraz rak nerki (renal cell carcinoma - RCC) są jednymi z najczęstszych nowotworów u ludzi związanych z paleniem. W 2013 roku było na świecie około 382 700 nowych przypadków BC oraz 338 000 RCC. Liczba zgonów wyniosła około 143 000 w grupie chorych na raka pęcherza oraz 150 300 w grupie chorych na raka nerki. Szacuje się, że dym tytoniowy odpowiada za około 50% przypadków raka pęcherza i 20-25% raka nerki. Ryzyko zachorowania jest modyfikowane przez predyspozycje genetyczne i interakcje z innymi karcynogenami. Wydaje się, że zaprzestanie palenia w trakcie choroby nowotworowej może wpłynąć korzystnie na jej przebieg (np. zmniejszenie liczby nawrotów raka pęcherza).
Autorzy prezentują systematyczny przegląd piśmiennictwa i metaanalizę związku pomiędzy paleniem a wystąpieniem raka pęcherza i nerki. Przeanalizowano zachorowalność i śmiertelność oraz zagrożenie wynikające z biernego palenia/narażenia środowiskowego na dym tytoniowy (second hand smoking - SHS). Bierne palenie może być przyczyną zwiększonej zachorowalności na raka pęcherza, gdyż stwierdzono wyższe stężenie karcynogenów w moczu u biernych palaczy.
Autorzy zidentyfikowali 107 artykułów spełniających kryteria włączenia do metaanalizy. Wyniki dotyczące raka pęcherza to grupa 39 993 chorych, natomiast raka nerki 17 245. Dane dotyczące zachorowalności lub śmiertelności w grupie palaczy papierosów opisane były w 102 artykułach. Do metaanalizy włączono cztery artykuły o wpływie biernego palenia. Autorzy podzielili ryzyko zachorowalności na BC odpowiednio dla obecnie palących, byłych palaczy, wszystkich palaczy (dane dla obecnych i byłych palaczy), nigdy niepalących. Stwierdzono znamienne różnice w ryzyku wystąpienia BC w badanych grupach - wszyscy palący (RR 2,58; 95% CI 2,37-2,80; I2 = 88,8%, p <0,001), obecnie palący (RR 3,47; 95% CI 3,07-3,91; I2 = 81,9%, p <0,001), byli palący (RR 2,04; 95% CI 1,85- 2,25; I2 = 64,7%; p <0,001) w porównaniu do grupy nigdy niepalących. Aktualnie palący mieli największe ryzyko zachorowalności na raka pęcherza moczowego. Błędy metodologiczne w publikacjach badających zachorowalność na raka pęcherza wśród palących oceniono testami Begg (p = 0,2) i Egger (p <0,001). Ponadto autorzy podzielili dane według płci i regionu geograficznego. Chociaż zwiększone ryzyko zachorowania na raka pęcherza występuje u mężczyzn (RR 2,5; 95% CI 2,17-3,01; I2 = 91,1%; p <0,001) w stosunku do kobiet (RR 2,36; 95% CI 1,95-2,86; I2 = 81,5%; p <0,001), to nie jest ono istotne statystycznie (p = 0,5).

Większość danych pochodzi z badań z Ameryki Północnej oraz Europy. Najwyższe zbiorcze ryzyko zachorowania na raka pęcherza moczowego zaobserwowano w badaniach przeprowadzonych w Europie (RR 3,09; 95% CI 2,71-3,53; I2 = 79,9%; p <0,001), jednak nie uwidoczniono istotnej różnicy w ryzyku w stosunku do innych regionów (p = 0,2). Jest znacznie mniej danych o śmiertelności z powodu raka pęcherza w grupie palaczy. Dla wszystkich palaczy śmiertelność wynosi: RR 1,47; 95% CI 1,24-1,75; I2 = 30,9%; p = 0,1, dla aktualnych palaczy: RR 1,53; 95% CI 1,12-2,09; I2 = 42,0%; p = 0,1, a dla byłych: RR 1,44, 95% CI 0,99-2,11; I2 = 53,1%; p = 0,09 i jest wyższa w stosunku do osób niepalących, lecz bez istotności statystycznej. Nie stwierdzono znamiennych różnic pod względem płci (p = 0,5) czy regionu geograficznego (p = 0,2). W przypadku badań dla raka nerki ryzyko zachorowalności było znacząco wyższe dla palaczy (RR 1,31; 95% CI 1,22-1,40; I2 = 60,8%; p <0,001), aktualnie palących (RR 1,36; 95% CI 1,19-1,56; I2 = 73,7%; p <0,001) i byłych palaczy (RR 1,16; 95% CI 1,08-1,25; I2 = 17,9%; p = 0,2) w porównaniu z niepalącymi. Testy Begg i Egger wykazały brak istotnych odchyleń metodologicznych w badanych grupach. Nie stwierdzono istotnej różnicy w ryzyku zachorowania na RCC (p = 0,2) ze względu na region geograficzny. Najwyższe ryzyko RCC zaobserwowano w Oceanii (RR 1,77; 95% CI 1,13-2,75; I2 = 72,1%; p = 0,06), a najniższe w Azji (RR 1,15; 95% CI 0,7-1,36; I2 =33,3%; p = 0,2). Biorąc pod uwagę płeć wykazano większe ryzyko RCC dla mężczyzn (RR 1,46; 95% CI 1,29- 1,65; I2 = 60,2%; p = <0,001) w stosunku do kobiet (RR 1,36; 95% CI 1,17-1,58; I2 = 35,3%; p = 0,08), lecz nie było ono istotne statystycznie (p = 0,5). Ryzyko zgonu z powodu RCC wśród palaczy wyniosło odpowiednio - wszyscy palacze: RR 1,23; 95% CI 1,08- 1,40; I2 = 56,5%; p = 0,01, aktualni palacze: RR 1,37; 95% CI 1,9-1,59; I2 = 21,6%; p = 0,3, byli palacze: RR 1,02; 95% CI 0,90-1,15; I2 = 0,0%; p = 0,4. Autorzy metaanalizy nie uwidocznili znaczącej statystycznie różnicy (p = 0,5) dla regionu geograficznego w tej analizie. Oszacowane ryzyko zachorowalności na raka pęcherza moczowego dla biernych palaczy wyniosło: RR 1,40; 95% CI 1,04-1,88; I2 = 54,0%; p = 0,03. Brak danych oceniających ryzyko zachorowalności na raka nerki oraz śmiertelności dla obu nowotworów pośród biernych palaczy.
Autorzy metaanalizy, w oparciu o zaktualizowane i bardziej precyzyjne dane ilościowe podkreślają, że używanie produktów tytoniowych zwiększa ryzyko zachorowania oraz zgonu z powodu raka pęcherza moczowego. Tytoń jest bogatym źródłem wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych i związków N-nitrozowych, które powodują uszkodzenie DNA poprzez przyłączanie się do niego, wytwarzanie pęknięć lub modyfikacje zasad. Zmiany wynikające z palenia w połączeniu z indywidualną predyspozycją genetyczną (krewni pierwszego stopnia pacjentów z BC mają zwiększone ryzyko zachorowania o 50-100%, które wzrasta, gdy BC wykryto <60. r.ż.) zwiększają ryzyko zachorowalności na raka pęcherza moczowego. Karcynogeny tytoniowe są metabolizowane głównie przez N-acetylotransferazę (NAT2) oraz S-transferazę glutationową (GSTM1). Aktywność powyższych enzymów jest zmienna osobniczo, np. u osób z niską wydajnością NAT2 dochodzi do akumulacji karcynogenów w komórkach, zwiększając ryzyko BC do 50%. Około 50% osób z Europy, 35% z Afryki, a 15% pochodzących z Azji ma zmniejszoną aktywność NAT2. Autorzy podkreślają, że RCC występuje 1,3-krotnie częściej u osób palących. Do triady uznanych czynników ryzyka RCC należą otyłość, nadciśnienie tętnicze oraz palenie papierosów. W przypadku raka nerki palenie powoduje występowanie choroby bardziej zaawansowanej i o wyższej złośliwości. W raku pęcherza ryzyko nawrotu choroby było podwyższone w większości badań 1,57-3,67 razy. Pomimo tych danych mniej niż 50% pacjentów zaprzestaje palenia w chwili rozpoznania..
W podsumowaniu należy stwierdzić, że przedstawiono największą metaanalizę relacji pomiędzy paleniem tytoniu a zachorowalnością i śmiertelnością z powodu raka pęcherza i nerki. Najwyższe ryzyko zachorowania dotyczy aktualnych palaczy, a obniża się u byłych palaczy. Wskazuje to na niewątpliwe korzyści wynikające z zaprzestania palenia.

Oprac.: lek. Tomasz Penar