| ||||||||
Postępowanie z pacjentem po splenektomiiOpracowano na podstawie: Care of the Asplenic Patient. Rubin LG, Schaffner W. N Engl J Med 2014; 371: 349-356. Brak odpowiedniej funkcji śledziony wynika z wrodzonego jej braku, z zaburzeń jej funkcji lub - co najistotniejsze z punktu widzenia urologa - może być wynikiem chirurgicznego jej wycięcia. Splenektomia może być konieczna u zdrowego pacjenta po urazie jamy brzusznej, ze wskazań hematologicznych (samoistna plamica małopłytkowa, sferocytoza wrodzona, hipersplenizm, niedokrwistość sierpowata) lub rzadziej na skutek jatrogennego urazu chirurgicznego [przyp. red.]. W przypadku nieprawidłowej funkcji śledziony dysfunkcja nie jest aż tak głęboka, jak w przypadku splenektomii chirurgicznej. Wrodzony brak śledziony jest bardzo rzadki i najczęściej towarzyszy innym wadom wrodzonym, w szczególności wrodzonym wadom serca. Śmiertelność z powodu posocznicy u pacjentów po splenektomii może sięgać 50%. Przyczyną zakażeń najczęściej jest Streptococcus pneumoniae. Choroba zwykle ma nagły początek i piorunujący przebieg. Objawy kliniczne są niespecyficzne, mogą rozpocząć się od gorączki, dreszczy, bólu gardła, bólów mięśniowych, wymiotów czy biegunki. Najczęściej nie można zlokalizować źródła infekcji, ale niektórym przypadkom towarzyszy zapalenie płuc lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Stan pacjenta pogarsza się szybko, często w ciągu kilku godzin może rozwinąć się wstrząs z zespołem uogólnionego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (disseminated intravascular coagulation - DIC) oraz głęboką hipoglikemią. Bakteriemia może być tak nasilona, że w rozmazach krwi obwodowej mogą być widoczne ziarenkowce Gram-dodatnie (sugerujące obecność Streptococcus pneumoniae). U każdego pacjenta pozbawionego śledziony, u którego wystąpiły objawy ciężkiej infekcji lub pojawiła się gorączka bez względu na jej nasilenie, należy podejrzewać posocznicę. Śmiertelność związana z posocznicą u pacjentów po wycięciu śledziony w latach 1966-1996 w USA wynosiła około 46% i nie była zależna od wieku pacjenta, wskazań do wycięcia śledziony czy czasu, jaki upłynął od operacji. W USA corocznie wykonywanych jest około 25 tysięcy splenektomii i ocenia się, że około milion osób jest pozbawionych śledziony, włączając 70-100 tysięcy osób z niedokrwistością sierpowatą. Ze względu na sumaryczne ryzyko wystąpienia posocznicy po splenektomii, wynoszące 3,2% w ciągu siedmiu lat po operacji, stwierdzane w badaniach z lat 80. i 90. XX wieku, w 2000 roku wprowadzono w USA siedmiowalentne atenuowane szczepionki przeciwko pneumokokom (heptavalent pneumococcal conjugate vaccine - PCV7) dla dzieci. W roku 2010 została wprowadzona kolejna, 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom (13-valent pneumococcal conjugate vaccine - PCV13) dla pacjentów po wycięciu śledziony. Wprowadzenie kolejnych szczepionek znacząco zmniejszyło częstość przypadków posocznicy, szczególnie w grupie pacjentów z anemią sierpowatą. W Polsce według Programu Szczepień Ochronnych na rok 2016 dla dzieci od 2 miesięcy do 5. roku życia z asplenią wrodzoną, dysfunkcją śledziony oraz ze schorzeniami immunologiczno-hematologicznymi istnieje obowiązek szczepienia przeciwko Streptococcus pneumoniae, lecz nie jest sprecyzowany rodzaj szczepionki i schemat szczepienia [przyp. red.]. Ryzyko posocznicy u osób po splenektomii jest zależne od kilku czynników: wieku pacjenta w momencie operacji (u dzieci ryzyko jest znacznie wyższe); czasu, jaki upłynął od operacji (najwyższe ryzyko istnieje w pierwszym roku po operacji, z czasem obniża się i po około 10 latach osiąga plateau); wskazań do operacji (najniższe ryzyko istnieje w przypadku splenektomii pourazowej, wyższe u osób z wrodzoną sferocytozą pierwotną, samoistną plamicą małopłytkową, natomiast najwyższe u osób z β-talasemią, niedokrwistością sierpowatą czy nadciśnieniem wrotnym). Średni czas wystąpienia posocznicy po splenektomii to 23 miesiące, dłuższy, jeśli wskazaniem do operacji był uraz, krótszy w przypadku wskazań hematologicznych lub immunologicznych. W organizmie zdrowego człowieka śledziona odpowiedzialna jest za oczyszczanie krwi z bakterii opłaszczonych przez przeciwciała IgG oraz usuwanie zjadliwych bakterii otoczkowych nieopłaszczonych przez przeciwciała ani dopełniacz. W przypadku braku śledziony wzrasta ryzyko zakażeń na skutek zmniejszonego usuwania bakterii, jak również występuje dysfunkcja odpowiedzi humoralnej; zmniejsza się ilość limfocytów B oraz produkcja IgG i IgM. Patogenem najczęściej powodującym posocznicę u osób po splenektomii oraz u dzieci z anemią sierpowatą jest Streptococcus pneumoniae. Drugą co do częstości bakterią jest Haemophilus influenzae typu b, której udział znacząco uległ zmniejszeniu dzięki wprowadzeniu szczepień powszechnych (Haemophilus influenzae type b - Hib). Znacznie rzadziej w przypadku sepsy izolowane są bakterie Neisseria meningitidis, Escherichia coli czy Staphylococcus aureus. Brak śledziony wpływa na zwiększone ryzyko poważnej infekcji w wyniku ugryzienia (Capnocytophaga canimorsus, Capnocytophaga cynodegmi, Babesia, Bordetella holmesii). Najważniejsze w postępowaniu po usunięciu śledziony są: właściwa edukacja pacjenta, odpowiednio dobrane szczepienia, wczesne włączanie leczenia przeciwbakteryjnego w przypadku wystąpienia gorączki oraz w wybranych przypadkach profilaktyka antybiotykowa. SzczepieniaKomitet Doradczy do spraw Szczepień (Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP) i Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne (American Academy of Pediatrics - AAP) opublikowały wytyczne dotyczące stosowania szczepień u pacjentów po splenektomii (tab. 1).
Profilaktyka antybiotykowaW wybranych przypadkach wskazana jest przewlekła doustna antybiotykoterapia, w szczególności u dzieci poniżej 5. roku życia z asplenią. Profilaktykę trwającą 1-2 lata po splenektomii można rozważyć u starszych dzieci oraz dorosłych. U osób, które przebyły posocznicę po splenektomii, wskazana jest profilaktyka antybiotykowa do końca życia. Nie ma dokładnych wskazań co do dawki. W badaniu klinicznym z grupą kontrolną u dzieci w wieku 3-36 miesięcy stosowano Penicylinę V 125 mg dwa razy na dobę, uzyskując 84% redukcję występowania sepsy. Niezbędne jest wdrożenie profilaktyki antybiotykowej po ugryzieniu (np. Penicylina). Epizod gorączkiW każdym przypadku wystąpienia gorączki po splenektomii pacjent powinien być przyjęty do szpitala i należy włączyć antybiotykoterapię empiryczną. Gorączka może być pierwszym objawem rozpoczynającej się posocznicy i tylko wczesna reakcja może uchronić pacjenta od ciężkiego wstrząsu septycznego. Schemat postępowania przedstawiono w tabeli 2.
Wytyczne i rekomendacjePacjenci po splenektomii są do końca życia narażeni na znacznie wyższe ryzyko wystąpienia posocznicy. W razie pojawienia się gorączki u osoby po splenektomii niezbędna jest natychmiastowa hospitalizacja oraz włączenie antybiotykoterapii (zalecane jest stosowanie ceftriaksonu oraz rozważenie dołączenia wankomycyny). Jeśli nie ma możliwości transportu pacjenta do szpitala w ciągu dwóch godzin, należy włączyć antybiotyki doustne (amoksycylina 2g lub lewofloksacyna 750 mg).
Oprac.: lek. Maciej Walędziak |
||||||||
