Krioablacja małych guzów nerek

Opracowano na podstawie: Cryoablation for Small Renal Masses: Selection Criteria, Complications, and Functional and Oncologic Results. Zargar H, Atwell T, Cadeddu J, de la Rosette J, Janetschek G, Kaouk J, Matin S, Polascik T, Zargan-Shoshtari K, Thompson R. European Urology 2016; 69: 116-128.

Krioablacja (crioablation - CA), szczególnie z dostępu przezskórnego, od niedawna znajduje zastosowanie w urologii. Współczesna CA, wykorzystująca argon, opiera się na zjawisku szybkiego chłodzenia sond wprowadzonych do guza (efekt Joule„a-Thomsona), co prowadzi do martwicy komórek przez bezpośrednie uszkodzenie oraz pośrednio poprzez zmiany w ich mikrośrodowisku.

Do unikalnych cech CA zaliczamy możliwość obserwacji zabiegu w czasie rzeczywistym, jednorodność strefy poddanej ablacji, efekt synergii występujący w czasie jednoczesnego zastosowania wielu sond, możliwość wykonywania w trybie ambulatoryjnym oraz bezpieczeństwo zastosowania u pacjentów z wszczepionymi układami stymulującymi serce. Powyższe cechy spowodowały włączenie CA do gamy procedur urologicznych jako potencjalną alternatywę dla leczenia operacyjnego małych guzów nerek.

Z uwagi na brak wiarygodnych danych Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU) w aktualnych wytycznych nie jest w stanie wydać rekomendacji odnośnie zastosowania CA w leczeniu guzów nerek. Z kolei Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne (AUA) sugeruje stosowanie CA jako postępowanie opcjonalne u pacjentów wysokiego ryzyka.

Dobór pacjentów

Do CA najczęściej kwalifikowane są następujące grupy pacjentów z małymi guzami nerek (small renal masses - SRMs):

Pacjenci w starszym wieku, którzy z powodu chorób współistniejących zostali zdyskwalifikowani z leczenia chirurgicznego.

Pacjenci z chorobą von Hippel-Lindau lub guzami nerek w przebiegu innych, genetycznie uwarunkowanych zespołów. Pacjenci ci, z uwagi na wieloogniskowy i nawrotowy charakter guzów, stanowią grupę ryzyka pooperacyjnej niewydolności nerek. Badania wykazały, że w tej grupie CA stanowi zachęcającą opcję jako leczenie pierwotne lub w przypadku wznowy po częściowej nefrektomii.

Pacjenci z guzem nerki jedynej lub nerki przeszczepionej, szczególnie w przypadku nawrotu choroby.

Chorzy z nawrotem po wcześniejszym leczeniu ablacyjnym lub chirurgicznym.

Dane z niedużych, jednoośrodkowych badań wskazują, że przezskórna krioablacja (percutaneous crioablation - PCA) jest bezpieczną opcją w leczeniu pacjentów z oligometastatycznym rakiem nerkowokomórkowym (RCC) zarówno jako jeden z etapów leczenia wielomodalnego, jak i w przypadku postępowania o założeniu paliatywnym.

Lokalizacja guza a metoda krioablacji

Początkowo laparoskopową krioablację (LCA) wykorzystywano w guzach położonych na przedniej powierzchni i w części bocznej nerki, natomiast krioablację z dostępu przezskórnego u chorych z guzami tylnej powierzchni nerki. Wraz ze wzrostem doświadczenia do CA zaczęto kwalifikować SRMs o różnorodnej lokalizacji i charakterystyce. Wprowadzono dodatkowe manewry ułatwiające wykonanie PCA w guzach przedniej powierzchni nerki, takie jak zmiana ułożenia pacjenta czy infuzja gazu lub płynu przez niewielki cewnik wprowadzony pod kontrolą badań obrazowych w celu przemieszczenia narządów przylegających do nerki.

Bliskie położenie guza w stosunku do układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) może stanowić względne przeciwwskazanie do CA z uwagi na ryzyko zwężeń. W przypadku guzów >3 cm wykorzystywany jest efekt synergistycznego działania wielu kriosond.

Powikłania

Odsetek powikłań CA różni się między poszczególnymi opublikowanymi seriami pacjentów i pozostaje w związku z obciążeniami pacjentów, złożonością guzów, techniką zabiegu oraz z doświadczeniem osoby wykonującej zabieg. Raportowana całkowita liczba powikłań CA guzów nerek w dużych (>100 zabiegów) jednoośrodkowych badaniach wynosi od 7,8% do 20%. W przypadku PCA częstość powikłań jest mniejsza (7,8-12,9%) niż w przypadku LCA (15-20%), co może mieć związek z mniej inwazyjnym charakterem PCA. Częstość poważnych powikłań krioablacji (zarówno PCA, jak i LCA), definiowanych jako stopień ≥3 w klasyfikacji Clavien-Dindo, jest względnie niska (0-9%).

W wielu publikacjach próbowano ocenić przydatność skali oceniających złożoność guzów w celu predykcji powikłań po leczeniu krioablacją. Najpopularniejsza skala RENAL była opracowana z myślą o pacjentach leczonych chirurgicznie, nie uwzględnia czynników ryzyka zależnych od pacjenta, co ogranicza jej przydatność u chorych leczonych krioablacją.

Najczęstszym powikłaniem PCA jest krwawienie. Ryzyko wystąpienia krwotoku jest związane z wielkością guza, centralną lokalizacją zmiany, liczbą wykorzystanych kriosond oraz wiekiem pacjenta. Innym możliwym powikłaniem jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ). Uważa się, że w wyniku martwicy komórek w trakcie krioablacji uwalniane są mediatory o działaniu prozapalnym i prokoagulacyjnym zwiększające ryzyko ŻChZZ.

W porównaniu z częściową nefrektomią (partial nephrectomy - PN) opisywana w literaturze liczba powikłań CA jest mniejsza. Porównując laparoskopową częściową nefrektomię (laparoscopic partial nephrectomy - LPN) z LCA, w LPN stwierdzono większy odsetek późnych powikłań - 16,3% vs 2,2%. W niedawno opublikowanej metaanalizie porównano LCA z minimalnie inwazyjną PN (LPN i operacją robotyczną - RPN). Wykazano blisko dwukrotnie większe ryzyko powikłań zarówno urologicznych, jak i nieurologicznych w LPN/RPN. Jednak większość badań poddanych analizie nie uwzględniała złożoności guza, co mogło wpłynąć na wyniki.

Wyniki czynnościowe - funkcja nerki po CA

Leczenie raka z jednoczesnym zachowaniem czynności nerki jest główną zaletą każdej metody nerkooszczędzającej, szczególnie u pacjentów ze współistniejącą przewlekłą chorobą nerek (chronic kidney disease - CKD). Osiągnięcie letalnej temperatury wewnątrz guza nerki w trakcie CA jest niestety związane z uszkodzeniem zmiennej objętości prawidłowego miąższu narządu. Uzyskiwany w ten sposób margines może mieć niekorzystny wpływ na długoterminową czynność nerek.

Przedmiotem licznych badań było porównanie LCA oraz PCA z innymi metodami w celu oceny wpływu procedury na funkcję nerki. W badaniach retrospektywnych porównujących czynność nerki przed i po CA, szczególnie u pacjentów z jedyną nerką, wykazano pogorszenie jej funkcji, które w większości przypadków nie było klinicznie istotne. Pacjenci włączeni do badań cechują się różną wyjściową funkcją nerek, odmienną wielkością i złożonością guza, jednakże pogorszenie czynności nerki wydaje się być porównywalne w zabiegach chirurgicznych i ablacyjnych.

Wyniki onkologiczne

W chirurgicznych metodach leczenia raka nerki sukces onkologiczny definiowany jest jako brak wznowy miejscowej i uogólnionej u pacjentów z potwierdzonym RCC. Dla procedur ablacyjnych definicje sukcesu terapeutycznego, leczenia niekompletnego czy wznowy miejscowej wymagają dalszych opracowań. W grupie chorych leczonych krioablacją ocena wyników onkologicznych, takich jak przeżycie zależne od nowotworu (CSS), przeżycie wolne od wznowy (RFS) i przeżycie wolne od przerzutów (MFS), powinna dotyczyć pacjentów z RCC potwierdzonym w biopsji - pozwala to wykluczyć z analizy pacjentów ze zmianami łagodnymi.

Na podstawie konsensu z 5^th International Symposium on Focal Therapy and Imaging in Prostate and Kidney Cancer zalecane jest wykonanie biopsji guza nerki przed ablacją u każdego pacjenta leczonego CA. W przypadku gdy pierwsza biopsja jest niediagnostyczna, zaleca się wykonanie ponownej biopsji wkrótce po CA. Rekomendacje odnoszą się także do techniki biopsji - należy pobrać minimum 2 wycinki (biopsja rdzeniowa) igłą ≥18G.

Ocena onkologicznych wyników leczenia krioablacją jest utrudniona ze względu na częsty brak potwierdzenia histopatologicznego RCC - np. w jednej serii tylko 23 ze 129 pacjentów miało wykonaną biopsję guza, spośród nich u 13 potwierdzono RCC. W jednej z największych opublikowanych serii - 389 pacjentów leczonych PCA w Mayo Clinic (łącznie 430 zabiegów) - w trakcie średniego okresu obserwacji 27,9 miesięcy odsetek niepowodzeń leczenia wyniósł 3,5%. Należy podkreślić, że 63% guzów miało potwierdzone utkanie RCC.

W porównaniu z PCA okresy obserwacji prezentowane w publikacjach dotyczących LCA są dłuższe. Aron i wsp. przedstawili wyniki leczenia 80 pacjentów z minimalnym okresem obserwacji 5 lat. W podgrupie 55 pacjentów z potwierdzonym w biopsji RCC (średni okres obserwacji 93 miesiące) 5-letnie przeżycie całkowite (OS) wyniosło 84%, 5-letnie CSS - 92%, a 5-letnie RFS - 81%. Szacunkowe dane 10-letnie wynosiły odpowiednio: 51%, 83% i 78%. Badania porównujące wyniki onkologiczne między różnymi technikami CA oraz porównujące CA z RFA i PN (tab. 1) cechują się ograniczoną obiektywnością z uwagi na różnice w doborze pacjentów i guzów, różną liczbę potwierdzonych zmian złośliwych, odmienne definicje powodzenia leczenia oraz różne czasy obserwacji.

Tabela 1	Badania porównujące krioablację z innymi metodami nerkooszczędzającymi

Na podstawie dostępnych danych stwierdzono, że przeżycie wolne od wznowy jest krótsze w CA niż w metodach chirurgicznych, jednak nowsze badania wskazują, że wyniki średnioterminowe mogą być porównywalne. Dlatego konieczne są wyniki długoterminowej obserwacji.

Postępowanie ratunkowe po niepowodzeniu CA

Mimo braku zdefiniowanych kryteriów utrzymywanie się wzmocnienia kontrastowego oraz wzrost wielkości guza sugerują pozostanie"żywej" tkanki nowotworowej, co można potwierdzić na drodze biopsji. Obwodowe wzmocnienie jest obserwowane u 15-20% pacjentów 3 miesiące po zabiegu (głównie jest ono związane z odczynem zapalnym), po 9-12 miesiącach częstość tego zjawiska jest mniejsza.

Najczęstszym postępowaniem ratunkowym w przypadku wznowy po leczeniu CA jest powtórna ablacja. Odsetek reablacji wynosi około 1% (0,9-1,3%). Dane dotyczące wyników onkologicznych oraz komplikacji powtórnych ablacji są ograniczone, szczególnie w przypadku CA. Nie wszyscy pacjenci ze wznową guza są kandydatami do reablacji. Opisywano przypadki postępowania chirurgicznego - radykalnej lub częściowej nefrektomii po niepowodzeniu CA. Zabiegi te są utrudnione oraz obarczone większą liczbą poważnych powikłań ze względu na reakcję desmoplastyczną w tkance okołonerkowej, bardziej nasiloną po niepowodzeniu LCA niż PCA.

Podsumowanie

Krioablacja jest obecnie metodą zarezerwowaną dla pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia chirurgicznego lub stosowaną ze względu na preferencje pacjenta. Konieczne są dodatkowe badania przed szerszym zastosowaniem CA w ogólnej populacji pacjentów - w dostępnej literaturze nie ma konsensusu odnośnie najlepszych kryteriów selekcji pacjentów.

Całkowity odsetek powikłań w dużych seriach wynosi od 7,8% do 20%. Większość stanowią powikłania łagodne (Clavien-Dindo <3). Wielkość guza, jego lokalizacja oraz choroby współistniejące są czynnikami mającymi wpływ na wystąpienie powikłań.

CA prowadzi do minimalnego spadku czynności nerki, który wydaje się być porównywalny jak w chirurgicznych metodach nerkooszczędzających.

Wyniki onkologiczne powinny być analizowane tylko w przypadku RCC potwierdzonego w biopsji oraz po uwzględnieniu wpływu wyboru pacjentów i złożoności guza. Z dostępnych danych wynika, że przeżycie wolne od wznowy jest krótsze w przypadku CA niż metod chirurgicznych, jednak konieczne są wyniki długoterminowych obserwacji.

Oprac.: lek. Paweł Stajno
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
Centrum Onkologii w Warszawie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Tomasz Demkow