Przegląd Urologiczny 2016/4 (98) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2016/4 (98) > Kwestionariusze, ankiety, wywiady

Kwestionariusze, ankiety, wywiady

Do napisania tego artykułu skłoniła mnie praca pewnego popołudnia w jednej z urologicznych poradni. Przyjmowałem wówczas kolejnego pacjenta z wieloletnią historią choroby i wieloma odręcznymi wpisami poprzednich specjalistów prowadzących chorego. Z niektórych wpisów można było się dowiedzieć co nieco o objawach, objętości stercza, wynikach badań USG i laboratoryjnych czy też jakie leki pacjent miał przepisane. Niestety inne wpisy pozwalały tylko na odczytanie pojedynczych słów, cyfr lub leków. Zamarzyła mi się wtedy idealna sytuacja: wiem wszystko z historii pacjenta.

Czy jest to w ogóle realne? Szansą jest prowadzenie całej dokumentacji chorego w formie elektronicznej, co eliminowałoby problem odręcznego, często nieczytelnego pisma. Niestety nie jest to złotym środkiem. Pisanie skrótowe, pomijanie istotnych kwestii ze względu na rozwlekłość opisów lub pominięcie pytań w wywiadzie, a także tempo pisania na klawiaturze i stopień znajomości programu komputerowego będą istotnymi czynnikami zmniejszającymi wartość takiego rozwiązania.

Inną metodą są różnego typu kwestionariusze, ankiety i wywiady - czy to w wersji papierowej, czy też elektronicznej. Odwołując się do źródeł socjologicznych, kwestionariusz (question - pytać) to jedno z narzędzi badawczych służących do zbierania informacji. Zawiera zestaw pytań, na które odpowiadają ankietowani. Pytania mogą być otwarte, półotwarte, zamknięte, opisowe, filtrujące, kontrolne, klasyfikacyjne, rangujące, itd. Wyróżnia się kwestionariusz ankiety (który jest wypełniany przez respondenta, czyli chorego) oraz kwestionariusz wywiadu (który jest wypełniany przez ankietera, czyli lekarza lub inny personel medyczny). Właściwa konstrukcja kwestionariusza oraz jego poprawne wykorzystanie pozwalają na szybkie wyciąganie rzetelnych wniosków. Jakość kwestionariusza decyduje zatem o jakości i wartości wniosków. Istotną rolę przy wypełnianiu kwestionariusza odgrywa lekarz - to od jego dociekliwości, zaangażowania, umiejętności interpersonalnych i znajomości tematu zależy ilość i jakość uzyskanych informacji. Nawet najlepszy kwestionariusz niewiele jest wart w rękach kiepskiego ankietera.

Niezwykle istotnym elementem towarzyszącym tworzeniu kwestionariuszy jest ich walidacja, czyli ocena odpowiedniości, trafności i dokładności; szczególnie dotyczy to ankiet tłumaczonych z języka obcego. Nie chodzi tutaj tylko o wierność tłumaczenia, ale o adaptację kulturową, która jest nierozłącznym elementem walidacji. Musi ona spełniać następujące kryteria: wierność tłumaczenia kwestionariusza na język polski, kryterium równoważności funkcjonalnej, zasada równoważności fasadowej, kryterium wierności rekonstrukcji. Walidacji dokonuje się w oparciu o wyniki badań danym kwestionariuszem wielu jednostek w danej kulturze. Jednym z przykładów są "Badania walidujące kwestionariusze jakości życia EORTC QLQ-C30 i QLQ-PR25 oraz ocena jakości życia polskich pacjentów z rakiem stercza (QLQ 30,25)" opublikowane w "Przeglądzie Urologicznym" 2013/4 (80). Jednakże tego rodzaju kwestionariusze pozostaną częściowo poza sferą rozważań tego artykułu. Można przyjąć, iż, jeśli istnieją już polskie odpowiedniki zagranicznych kwestionariuszy, dla których została przeprowadzona walidacja, to możemy z nich śmiało korzystać. Jeśli natomiast walidacja nie została dotychczas przeprowadzona, a tłumaczenie było wykonane samodzielnie, to również możemy z nich korzystać w naszej codziennej praktyce, jednakże użycie ich w badaniach i doniesieniach naukowych stoi pod znakiem zapytania.

Głównymi rodzajami kwestionariuszy, których dotyczy ten artykuł, są wykorzystywane na co dzień, często stworzone przez nas samych ankiety i wywiady ukierunkowane na konkretne jednostki chorobowe. Należy podkreślić, że taki kwestionariusz nie ma zastąpić normalnego wywiadu lekarskiego, lecz jedynie go ułatwić, przyspieszyć, ukierunkować, usystematyzować. Dzięki niemu mamy szansę zapytać o wszystkie istotne dla danej jednostki chorobowej kwestie i objawy, ustalić czas ich powstania, charakter, stopień nasilenia, itp. Dzięki niemu można także dokonać częściowej diagnostyki różnicowej i potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie wstępne.

Bardzo ważnym argumentem przemawiającym za używaniem takich kwestionariuszy jest stosunek jakości zebranego wywiadu do czasu na niego poświęconego. Część z lekarzy będzie oponować, mówiąc, że przeczytanie pacjentowi wszystkich pytań i odpowiedzi zabierze mnóstwo czasu, a oni mają go tak niewiele na jednego pacjenta. Oczywiście, że zebranie szczegółowego wywiadu jest dłuższe niż pobieżna analiza problemu, ale dotyczy to głównie pacjentów pierwszorazowych, dla których chcemy ustalić plan działań diagnostyczno-terapeutycznych. Sprawnie i efektywnie przeprowadzony wywiad według przyjętego schematu (kwestionariusza) nie będzie rzutował na czas wizyty, natomiast znacznie poprawi ilość i jakość pozyskanych danych. Odhaczanie w kratkach zawsze jest krótsze niż metoda opisowa, a możliwość dopisywania własnych spostrzeżeń indywidualizuje wywiad i czyni go pełniejszym.

Zaletą kwestionariuszy jest możliwość ich bardzo łatwego retrospektywnego wykorzystania. Ocena częstotliwości występowania, rozłożenia w grupie, stopnia nasilenia cechy to już tylko czysta statystyka. Korzyści ze stosowania kwestionariuszy docenili już dawno organizatorzy badań klinicznych, gdzie są one powszechnie używane do oceny badanych leków i nowych technologii medycznych. W takich krajach, jak USA, Wielka Brytania czy Niemcy, daje się zauważyć znacznie większą liczbę dokumentów polegających tylko na "odhaczaniu kratek" niż dokumentów zawierających swobodne wypowiedzi zapisane odręcznie. Medycyna krajów zachodnich oparta jest o algorytmy, a algorytmy to nic innego jak tylko zaznaczanie kolejnych punktów kontrolnych na tzw. liście kontrolnej (checklist). Takie postępowanie wprowadzono jako standardowe chociażby w procesie przed- i pooperacyjnym w szpitalu akademickim w Amsterdamie. Według de Vries i wsp. dzięki wprowadzeniu protokołu SURPASS udałoby się wychwycić blisko 1/3 błędów w trakcie hospitalizacji chorego na oddziale zabiegowym, które były przyczyną skarg i roszczeń pacjentów [1]. W brytyjskich szpitalach standardem jest kontrola przed zabiegiem zgodności chorego, strony operowanej, profilaktyki przeciwzakrzepowej, antybiotyku, alergii, itd. potwierdzana przez instrumentariuszkę, anestezjologa i operatora. Kwestionariusz w takich sytuacjach pozwala na kontrolę procesu krok po kroku. Dzięki temu unika się błędów o charakterze zaniechania wynikających z pośpiechu, zapomnienia czy skutku nieszczęśliwego zbiegu okoliczności.

W codziennej praktyce taki kwestionariusz może być wzbogacony schematycznymi rysunkami poglądowymi pozwalającymi na szybszy i jaśniejszy opis sytuacji klinicznej. Możemy do tego wykorzystać na przykład rysunek ścian pęcherza, nerki, stercza, prącia lub jądra czy bardziej ogólnie - schemat układu moczowego lub układu płciowego. Dodatkowo rutynowe stosowanie ogólnodostępnych ankiet, np. IPSS, IIEF, NIH-CPSI, pozwala na uzyskanie dodatkowych informacji o stanie chorego i wpływie choroby na jego życie. Ankiety te mogą być samodzielnie wypełnianie przez pacjentów, dlatego chorzy mogą zgłaszać się do poradni z gotowymi, wypełnionymi ankietami, a lekarz może je wówczas szybko zweryfikować.

Jako przykład przedstawiono kwestionariusz-wywiad wspomagający lekarza w trakcie wizyty pacjenta, który zgłosił się z powodu zaburzeń wytrysku. Kwestionariusz ten został zbudowany w oparciu o najistotniejsze elementy badania podmiotowego i przedmiotowego oraz wdrożone leczenie farmakologiczne i edukację chorego. Przykład ten nie jest idealny, kompletny i wyczerpujący zagadnienie, ma jedynie służyć za graficzny przykład omawianego tematu. Może być korygowany doświadczeniem klinicznym osoby korzystającej z niego, skracany lub rozbudowywany w miarę potrzeb. Oczywiście do pogłębienia diagnostyki można wykorzystać kwestionariusze-ankiety wypełniane samodzielnie przez pacjenta, które są specjalnie przygotowane i walidowane. Zaliczyć tu można Premature Ejaculation Diagnostic Tool (PEDT) (5 pytań), Arabic Index of Premature Ejaculation (AIPE) (7 pytań), Index of Premature Ejaculation (IPE) (10 pytań), Male Sexual Health Questionnaire (MSHQ) (25 pytań) lub jego skróconą formę dotyczącą funkcji ejakulacyjnej: Male Sexual Health Questionnaire Ejaculatory Dysfunction (MSHQ-EjD) (4 pytania). Wszystkie wymienione ankiety mogą mieć lub mają polskie odpowiedniki, które wymagają walidacji kulturowej.

Przygotowanie takiego kwestionariusza do własnej praktyki wcale nie musi być trudnym wyzwaniem. Wsparcie się dostępnymi materiałami, takimi jak aktualne wytyczne EAU, AUA lub innych uznanych organizacji, aktualna prasa fachowa, ale także codzienna praktyka kliniczna powinny wystarczyć do stworzenia poprawnego merytorycznie kwestionariusza. Część z oddziałów i poradni wykorzystuje różnego rodzaju gotowe wzory ankiet i wywiadów, w większości przygotowane przez ich personel. Jeśli są dobrze przygotowane i spełniają swoją rolę, może warto je upublicznić, tak by szersze grono specjalistów miało szanse z nich korzystać i udoskonalać je poprzez informację zwrotną od użytkowników. Być może stworzenie takiej powszechnej, ogólnodostępnej bazy kwestionariuszy, które są przygotowane pod kątem diagnostyki i leczenia

konkretnych schorzeń, pozwoli ułatwić, przyspieszyć, a co najważniejsze podnieść jakość pracy wielu specjalistów, zarówno w oddziale szpitalnym, jak i poradni. Jeśli dodatkowo PTU nie tylko udostępniłoby swoją stronę do stworzenia bazy kwestionariuszy, ale także objęło opieką i okresową rewizją merytoryczną dostępne w bazie materiały, wówczas mogłoby to stać się wyznacznikiem pewnego standardu postępowania. Mając na celu zdrowie pacjenta, każda forma wspomagania unikania błędów lekarskich jest pożądana.



dr n. med. Piotr Paweł Świniarski, FEBU, FECSM Kliniczny Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej
10. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Bydgoszczy
p.o. kierownika kliniki: mjr dr n. med. Marcin Miklas


Piśmiennictwo:

 

  1. de Vries EN, Eikens-Jansen MP, Hamersma AM, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA: Prevention of surgical malpractice claims by use of a surgical safety checklist. Ann Surg 2011 Mar; 253(3): 624-628. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182068880.