Aktualne metody leczenia nietrzymania moczu u kobiet

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) oraz Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ICS) nietrzymanie moczu (NTM) to niezależny od woli człowieka wyciek moczu z pęcherza moczowego, stanowiący problem higieniczny i społeczny. Dane co do częstości występowania nietrzymania moczu są bardzo rozbieżne. Szacuje się, że 5-69% kobiet w ciągu roku doznaje co najmniej jednego epizodu nietrzymania lub gubienia moczu. Do czynników ryzyka występowania NTM zaliczyć należy: wiek, ciążę, porody siłami natury, jak również cukrzycę. Badania wskazują, że ważnymi (modyfikowalnymi) czynnikami ryzyka są substytucja estrogenowa oraz nieprawidłowa (wysoka) masa ciała - definiowana jako nieprawidłowy współczynnik BMI (body mass index).

Należy zwrócić uwagę, że prognozy demograficzne nie są dla Polski optymistyczne. Główny Urząd Statystyczny (GUS) w opracowanej w 2014 roku prognozie ludności szacuje, iż w perspektywie do 2050 roku ogólna liczba ludności naszego kraju zmniejszy się o ponad 4,5 miliona, natomiast będą wzrastać zarówno liczba, jak i odsetek osób w wieku 60 lat i więcej. W 2025 roku (za 10 lat) osób w wieku co najmniej 60 lat będzie ponad 10 milionów, czyli prawie 28% ludności Polski, natomiast w 2035 roku (za 20 lat) - 11,4 milionów (32%), tj. prawie 1/3 populacji naszego kraju. W tym samym raporcie czytamy, że u starszych kobiet (60 lat i więcej) problem z nietrzymaniem moczu występuje statystycznie w 15,4%, co stanowi dziewiątą co do częstości zgłaszaną jednostką chorobową. Biorąc pod uwagę fakt, że procent chorych na NTM wzrasta z wiekiem, można założyć, że liczba osób z tym schorzeniem podwoi się.

Rozpoznawanie NTM

Istotą prawidłowej diagnozy pacjentki z NTM jest zebranie precyzyjnego wywiadu lekarskiego. Historia choroby powinna obejmować: rodzaj, czas występowania oraz częstość NTM, a także wszystkie inne zaburzenia mikcji. Wstępna diagnostyka powinna zostać rozszerzona o badanie ginekologiczno-urologiczne, stanowiące cenne źródło wiedzy (wypadanie narządu rodnego, poziom estrogenizacji, siła skurczu mięśni dna miednicy mniejszej). Należy również zwrócić uwagę na przyjmowane przez chorą leki. Część z nich może bowiem pogarszać jakość mikcji i kontynencji. Diagnostykę NTM można rozszerzyć o badania dodatkowe, takie jak:

badanie ogólne moczu/posiew - w celu wykluczenia zakażenia układu moczowego;

test podpaskowy - pokazujący nasilenie NTM;

dzienniczek mikcji - bardzo ważny instrument diagnostyczny w badaniu dysfunkcji dolnych dróg moczowych, w tym również NTM; prawidłowo prowadzony dzienniczek mikcji powinien obejmować ilość przyjętych oraz wydalonych płynów, epizodów nietrzymania moczu, parć naglących, liczby mikcji nocnych (nykturia) czy też liczbę zużytych materiałów absorpcyjnych w ciągu 3 do 7 dni; tak prowadzony dzienniczek pozwoli określić domniemaną pojemność pęcherza moczowego, charakter NTM, jak również wykluczyć nocną poliurię;

ocena ilości moczu zalegającej po mikcji - może przybliżyć rozpoznanie zwężenia cewki, niewydolności wypieracza czy też niewydolności zastoinowej nerek;

badanie urodynamiczne - ten element diagnostyki polega na ocenie czynności narządów dolnych dróg moczowych, ale stanowi też narzędzie diagnostyczne pozwalające na uzyskanie wyników kwalifikujących pacjenta do optymalnego sposobu dalszego leczenia.

Należy jednak pamiętać, że zgodnie ze stanowiskiem zarówno Europejskiego, jak i Amerykańskiego Stowarzyszenia Urologów (EAU, AUA) podstawą do rozpoznania zespołu pęcherza nadaktywnego (a w tym nietrzymania moczu z parć naglących) powinny być szczegółowy wywiad lekarski oraz trzydniowy dzienniczek mikcji, natomiast inwazyjne badanie urodynamiczne nie jest konieczne do rozpoznania i rozpoczęcia leczenia OAB. Powinno być ono natomiast stosowane u pacjentek niereagujących na farmakoterapię oraz przed rozpoczęciem leczenia inwazyjnego.

Niestety, obowiązujące przepisy, według których wykonanie badania urodynamicznego warunkuje dostęp do leków refundowanych osobom ze schorzeniem pęcherza nadaktywnego powodują wymuszenie na lekarzach i chorych realizacji tej procedury [1].

Wstępna kwalifikacja pozwala przypisać chorych do jednej z trzech podstawowych grup determinujących w przyszłości działania terapeutyczne:

1. SUI (stress urinary incontinence) - wysiłkowe nietrzymanie moczu.

2. OAB (overactiv blader) - pęcherz nadaktywny i w konsekwencji nietrzymanie moczu z parć naglących.

3. MUI (mix urinary incontinence) - nietrzymanie moczu o mieszanym charakterze, tzn. wysiłkowe oraz z parć naglących.

Leczenie NTM

Leczenie każdego rodzaju nietrzymania moczu rozpocząć należy od leczenia zachowawczego.

W klinicznej praktyce nietrzymanie moczu, zwłaszcza u starszych pacjentek, często współwystępuje z innymi schorzeniami (jak: cukrzyca, choroby kardiologiczne, przewlekła niewydolność nerek, POChP, choroby neurologiczne, udar mózgu, miażdżyca uogólniona, zespół metaboliczny, depresja). Zrozumiały jest zatem fakt, że prawidłowe leczenie współistniejących chorób nie pozostaje bez znaczenia dla nietrzymania moczu.

Istotnym czynnikiem w leczeniu jest ponadto modyfikacja stylu życia, między innymi:

zmniejszenie przyjmowanej kofeiny może wpłynąć na redukcję parć naglących;

umiarkowany wysiłek fizyczny może pozytywnie wpłynąć na redukcję nietrzymania moczu; należy pamiętać, że w trakcie intensywnego wysiłku dochodzi do nasilenia objawów NTM;

dążenie do optymalizacji ilości przyjmowanych płynów; zarówno skrajnie duża, jak i mała podaż płynów niekorzystnie wpływa na nasilenie NTM;

zmniejszenie masy ciała - nadwaga jest jednym z czynników ryzyka występowania NTM;

redukcja operacyjna czy też niechirurgiczna zmniejsza objawy NTM oraz pozwala prawidłowo kontrolować glikemię, co u chorych na cukrzycę zmniejsza ryzyko pojawienia się NTM;

zaprzestanie palenia papierosów; pomimo że nie udowodniono wpływu palenia na NTM, zgodne z zasadą dobrej praktyki lekarskiej jest namawianie do jego zaprzestania.

Trening pęcherza moczowego jest programem edukacyjnym, którego zadaniem jest stopniowe wydłużanie czasu pomiędzy mikcjami dzięki świadomej woli chorego. Pozwala on w lepszy sposób kontrolować częstość mikcji, zmniejsza częstość parć naglących, zwiększa pojemność pęcherza oraz redukuje epizody NTM. Trening pęcherza może być wykorzystywany jako leczenie NTM zwłaszcza w sytuacji niepowodzenia leczenia lekami antymuskarynowymi. Z kolei ćwiczenia mięśni dna miednicy mniejszej nie tylko w bezpośredni sposób przyczyniają się do zwiększenia stabilizacji cewki moczowej oraz szyi pęcherza moczowego pozytywnie wpływając na zmniejszenie epizodów wysiłkowego nietrzymania moczu, ale również hamują skurcze pęcherza moczowego u chorych z zespołem OAB. Nieinwazyjny charakter leczenia połączony z dużą skutecznością jest powodem, dla którego ćwiczenia dna miednicy mniejszej w wielu przypadkach wybierane są jako leczenie pierwszego rzutu. Intensywne wzmacnianie mięśni dna miednicy mniejszej szczególnie polecane jest kobietom przed porodem oraz we wczesnym okresie po porodzie jako działanie prewencyjne, niezależnie od stanu kontynencji.

Elektrostymulacja nerwu piszczelowego tylnego może być stosowana u kobiet z NTM. Leczenie to przynosi lepszy efekt niż brak leczenia. Metoda ta nie jest zalecana w monoterapii, może natomiast przynieść pozytywne rezultaty w połączeniu np. z ćwiczeniami mięśni dna miednicy mniejszej.

Rekomendowany schemat leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu

Złotym standardem postępowania w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu jest leczenie zabiegowe. Niemniej jednak w przypadku niewielkiego lub średniego nasilenia dolegliwości bądź przeciwwskazań do zabiegowego leczenia można wdrożyć postępowanie zachowawcze. Oparte jest ono przede wszystkim na modyfikacji stylu życia, treningu pęcherza moczowego oraz rehabilitacji mięśni dna miednicy mniejszej.

W ramach leczenia zachowawczego farmakologicznego stosuje się także następujące leki:

leki alfaadrenomimetyczne (efedryna, pseudoefedryna, midodryna, fenylopropanolamina) powodujące wzrost napięcia zwieracza wewnętrznego; niestety leki te charakteryzują się stosunkowo niską skutecznością, a jednocześnie mają wiele działań niepożądanych, takich jak: bóle głowy, zaburzenia snu, wzrost ciśnienia tętniczego krwi;

duloksetyna zwiększająca przewodzenie impulsów w neuronach motorycznych nerwu sromowego i napięcia zwieracza zewnętrznego cewki; lek ten działa tylko w okresie jego przyjmowania i nie powoduje całkowitego wyleczenia, a jedynie złagodzenie dolegliwości; powoduje ponadto liczne działania niepożądane, takie jak: nudności, przyrost masy ciała, zaburzenia snu i nastroju; lek jest zarejestrowany w UE, ale nie jest dostępny w Polsce.

W przypadku niepowodzenia postępowania zachowawczego leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny. W toku kwalifikacji do leczenia zabiegowego każdy chory powinien mieć wykonane badanie urodynamiczne potwierdzające wysiłkowy charakter nietrzymania moczu oraz wykazujące brak przeciwwskazań do zabiegu. Istnieje kilkanaście rodzajów operacji wykonywanych w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu. Dobór odpowiedniej techniki w każdym przypadku jest indywidualny, podyktowany zarówno czynnikami związanymi z chorym (nasileniem dolegliwości, uwarunkowaniami anatomicznymi, historią wcześniejszych zabiegów), jak i doświadczeniem operatora, a nierzadko też dostępnością sprzętu. Należą do nich:

załonowe podwieszenia szyi pęcherza, przede wszystkim operacja Burcha, która wyparła operację Marshall-Marchetti-Krantz (MMK), w literaturze światowej wciąż uważaną za złoty standard w leczeniu zabiegowym wysiłkowego NTM; zabiegi te polegają na przyszyciu tkanek sklepień pochwy do więzadeł nad spojeniem łonowym (operacja Burcha) lub tkanek okołocewkowych (MMK) do spojenia łonowego na drodze otwartej operacji; dają one ponad 90% wczesnych wyleczeń i około 80-85% wyleczeń po 5 latach;

kolposuspensja sposobem Burcha wykonana techniką laparoskopową; zabieg ten daje znacznie mniejsze dolegliwości pooperacyjne oraz umożliwia wcześniejszy powrót do codziennego życia i aktywności zawodowej; wyniki wczesne są równie dobre, jak operacji otwartej (ok. 95%), jednak skuteczność tego zabiegu po ponad 2 latach od operacji jest bardzo zmienna (30-90% w zależności od wykonującego ośrodka);

operacje pętlowe (sling) - są najbardziej skuteczne i uniwersalne; w krótkich i długotrwałych obserwacjach dają szansę na 85-95% wyleczeń zarówno w anatomicznym, jak i zwieraczowym wysiłkowym NTM; zabiegi polegają na przeprowadzeniu pod szyją pęcherza paska 1-2 cm szerokości z materiału naturalnego (najczęściej jest to własna powięź mięśnia chorej lub konserwowana powięź ludzka ze zwłok - z banku tkanek, czasem własna ściana pochwy) bądź syntetycznego; operacja ta charakteryzuje się najwyższym odsetkiem powikłań, z których najpoważniejszym jest utrudnienie oddawania moczu (przeszkoda podpęcherzowa); każda pacjentka kwalifikowana do tego rodzaju operacji powinna umieć wykonywać samodzielnie cewnikowanie pęcherza, aby opróżnić go z moczu;

TVT (tension free vaginal tape) - nowoczesna metoda rodzaju slingu syntetycznego (taśma z siatki prolenowej) zakładanego na drodze przezpochwowej; taśma zakładana jest nie na szyję pęcherza, lecz na środkowy odcinek cewki moczowej; metoda ta daje około 95% wyleczeń wczesnych i około 85% po 5 latach; powikłania są rzadkie; zdarzają się jednak przebicia pęcherza moczowego przeprowadzającymi igłami (do 10%); bardzo rzadko mogą pojawić się powikłania śmiertelne na skutek przebicia jelita czy dużych naczyń krwionośnych; taśma może także erodować ("przebić się") do cewki pęcherza lub pochwy; zabieg może być wykonywany ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym; obecnie istnieje wiele rodzajów taśm wprowadzanych pod cewkę na drodze załonowej (IVS, Sparc, Monarc, T-Sling);

TOT (trans obturator tape) - taśma syntetyczna wprowadzana pod środkowy odcinek cewki moczowej, ale nie ku górze, za spojeniem łonowym, tylko pomiędzy tzw. otworami zasłonionymi; taśma przebiega bardziej poziomo i nie występują powikłania wynikające z jej przeprowadzenia za spojeniem łonowym; skuteczność wczesna tych zabiegów jest zbliżona do skuteczności taśm załonowych;

minisystemy - najnowsze i najmniej inwazyjne metody operacyjne w leczeniu NTM, np. A-just, TFS czy Mini-arc; mogą być wykonywane w znieczuleniu miejscowym, co znacznie zmniejsza koszty postępowania operacyjnego; ich rzeczywistą przydatność kliniczną będzie można ocenić po upływie kilku lat wraz ze zdobywaniem dalszych doświadczeń;

przezpochwowe igłowe podwieszenia szyi pęcherza - zabiegi te dały początek technikom minimalnie inwazyjnym przy leczeniu wysiłkowego NTM; polegają na podwieszeniu tkanek okolicy szyi pęcherza na szwach do mięśni brzucha; szwy przeprowadza się na długich igłach; do tej grupy zabiegów należą operacje Stameya, Gittesa i Raza; choć zabiegi te nie wytrzymały próby czasu ze względu na niską skuteczność w średnio odległych i odległych obserwacjach (6-33% wyleczeń po 2-10 latach), to wiele koncepcji po raz pierwszy zastosowanych w podwieszeniach igłowych jest wykorzystywanych w innych rodzajach operacji minimalnie inwazyjnych [2].

Rekomendowany schemat leczenia pęcherza nadaktywnego

Terapia I rzutu

W terapii I rzutu w leczeniu OAB stosuje się tzw. leki antycholinergiczne, uznawane przez specjalistów za złoty standard w terapii tego schorzenia. Wśród substancji leczniczych należących do grupy leków antycholinergicznych znajdują się: tolterodyna, fezoterodyna, trospium, darifenacyna, solifenacyna oraz oksybutynina. Terapia I rzutu może być uzupełniana także o inne preparaty wspomagające leczenie, tj. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, estrogeny, leki o aktywności adrenergicznej czy leki podawane dopęcherzowo [3]. W Polsce refundację otrzymały jedynie tolterodyna oraz solifenacyna. Leki antycholinergiczne charakteryzują się licznymi skutkami ubocznymi, do których należą: suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia procesów poznawczych, bóle głowy, zaburzenia rytmu serca, zaleganie moczu, jak również nasilenie dolegliwości wrzodowych. Ze względu na liczne objawy niepożądane wielu pacjentów rezygnuje z terapii już po kilku miesiącach jej stosowania. Ponadto, leki antycholinergiczne nie zawsze przynoszą pożądany rezultat terapeutyczny.

Terapia II rzutu (terapia z użyciem agonistów receptorów beta-3-adrenergicznych)

W przypadku niepowodzenia terapii I rzutu możliwa jest inna ścieżka w ramach farmakoterapii. Substancją stanowiącą obecnie jedyną dostępną alternatywę dla leków antycholinergicznych jest mirabegron będący agonistą receptorów beta-3-adrenergicznych. Mirabegron pobudza receptory adrenergiczne typu beta 3 w pęcherzu moczowym, wskutek czego następuje wzrost funkcjonalnej objętości pęcherza moczowego, umożliwiający wydłużenie okresu pomiędzy oddawaniem moczu. Inaczej niż leki antycholinergiczne, które hamują niezależne od woli skurcze wypieracza i mogą wywoływać zaburzenia mikcji, mirabegron powoduje relaksację pęcherza podczas fazy gromadzenia moczu, ale nie wpływa negatywnie na fazę jego oddawania [4]. Jak wykazały badania kliniczne, lek ten ma wysoki profil bezpieczeństwa i wywołuje u pacjentów znacznie mniej objawów niepożądanych niż leki antycholinergiczne. Charakteryzuje się skutecznością u pacjentów, u których nie nastąpiła pożądana reakcja na leki antycholinergiczne lub którzy zmagali się ze skutkami ubocznymi tych leków.

Terapia III rzutu (iniekcje z toksyny botulinowej)

Jedną z nowoczesnych, skutecznych metod leczenia zespołu pęcherza nadaktywnego jest użycie toksyny botulinowej. Polega na wstrzyknięciu do ściany pęcherza toksyny botulinowej za pomocą specjalnej igły i cystoskopu. Zabieg ten możliwy jest do przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych. Wstrzyknięta toksyna botulinowa powoduje relaksację mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Terapia ta przynosi efekty terapeutyczne u pacjentów, w przypadku których leczenie zachowawcze oraz farmakologiczne nie przyniosło pożądanych rezultatów. Badania wykazały, że jej zastosowanie pozwala na zmniejszenie liczby epizodów nietrzymania moczu oraz liczby mikcji w ciągu doby. Efekt terapeutyczny utrzymuje się u pacjentów od kilku do nawet kilkunastu miesięcy po jednorazowym podaniu leku. W przypadku nawrotu objawów zabieg może zostać powtórzony. Iniekcja toksyny botulinowej do ściany pęcherza jest zabiegiem bezpiecznym - bardzo rzadko obserwowane są skutki uboczne tej metody.

Dalsze metody leczenia

W przypadku niepowodzenia farmakoterapii oraz iniekcji toksyny botulinowej do ściany pęcherza moczowego kolejnym krokiem w rekomendowanym schemacie leczenia zespołu pęcherza nadaktywnego jest neuromodulacja nerwów krzyżowych.

Neuromodulacja nerwów krzyżowych polega na wszczepieniu do otworów krzyżowych elektrod połączonych ze stymulatorem, który pobudza nerwy krzyżowe za pomocą łagodnych impulsów elektrycznych i tym samym reguluje aktywność pęcherza, zwieracza i dna miednicy. Do tej pory w Polsce metoda ta nie została objęta refundacją. Pacjenci mogą ubiegać się o zwrot kosztów zabiegu neuromodulacji krzyżowej wykonanego za granicą, jednak procedura ta jest bardzo utrudniona i kosztowna.

lek. Grzegorz Gacki
II Katedra Kliniki Urologii CMKP w Warszawie
kierownik kliniki: dr hab. n. med. Jakub Dobruch