| ||||||||
Czy negatywny wynik MRI oznacza, że nie ma raka istotnego klinicznie?StreszczenieOgraniczenie wykrywalności raków stercza (prostate cancer - PCa) noszących znamiona nieistotnych klinicznie stanowi jedno z najważniejszych wyzwań współczesnej urologii. Jedną z metod stwarzających nadzieję na rozwiązanie tego problemu jest obrazowanie stercza metodą wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego (multiparametric magnetic resonance imaging - mpMRI). Artykuł stanowi podsumowanie wiedzy na temat wartości mpMRI w wykrywaniu PCa mającego znaczenie kliniczne. Rozpoznawanie raka sterczaBiopsja stercza wykonywana pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej (TRUStrucut) stanowi obecnie podstawowy sposób rozpoznawania raka stercza (PCa) u mężczyzn z nieprawidłowym stężeniem swoistego antygenu sterczowego w surowicy (sPSA) oraz u tych, u których badanie fizykalne (digital rectal examination - DRE) sugeruje istnienie raka [1]. Ocena histologiczna wycinków pobranych podczas TRUStrucut jest źródłem informacji wykorzystywanych podczas wyboru metody leczenia. Wykazano, że po TRUStrucut co piąte ognisko PCa pozostaje niewykryte. W szczególności zjawisko to dotyczy zmian w strefie przejściowej. Ponadto, u co trzeciego mężczyzny poddanego biopsji złośliwość PCa jest niedoszacowana. Mężczyźni kwalifikowani do aktywnego nadzoru z powodu PCa małego ryzyka pozostają narażeni na ryzyko potencjalnej progresji, jeżeli charakterystyka onkologiczna raka została błędnie oceniona. Istotny klinicznie rak sterczaPojęcie istotności klinicznej raka stercza powstało w oparciu o wyniki badań wskazujących na znikome ryzyko progresji PCa o niedużym zaawansowaniu i małej objętości oraz złośliwości [2]. Mimo odstąpienia od leczenia radykalnego, PCa o wspomnianych cechach charakteryzuje się wyjątkowo powolnym przebiegiem i małym ryzykiem progresji. Jego rozpoznanie może narazić chorego na przykre następstwa niepotrzebnie podjętego leczenia. W takim przypadku mówi się o nadwykrywalności, a PCa o "łagodnym" klinicznie przebiegu nazywa się rakiem nieistotnym klinicznie (nonsignificant prostate cancer - NSPCa). Mężczyźni umierają z NSPCa, a nie z jego powodu. Przeciwnie do opisanego powyżej PCa o dużym ryzyku progresji nazywany jest rakiem istotnym klinicznie (clinically significant prostate cancer - CSPCa) i wymaga leczenia. O ile samo pojęcie jest szeroko rozpowszechnione, o tyle dotychczas nie określono jednoznacznie charakterystyki onkologicznej definiującej CSPCa. Najczęściej za istotny klinicznie uznaje się PCa o złośliwości i objętości większych odpowiednio niż 6 punktów w skali Gleasona (Gl.s. >6) i 0,5 ml, PCa naciekający tkanki okołosterczowe lub PCa, który utworzył przerzuty [3]. Identyfikacja zasadniczego ogniska PCa pozostaje podstawowym wyzwaniem współczesnych metod obrazowania stercza, które pozwoliłoby ograniczyć liczbę niepotrzebnych biopsji i zmniejszyć ryzyko zdarzeń niepożądanych będących ich następstwem. Obrazowanie metodą wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego (mpMRI)Wprowadzenie mpMRI wpłynęło istotnie na rozpoznawanie PCa. Wykorzystanie innych sekwencji, oprócz sekwencji T2-zależnych, dostarcza złożonych informacji na temat morfologii i zmian patofizjologicznych stercza. W ubiegłych latach pojawiło się wiele doniesień dotyczących dokładności diagnostycznej mpMRI. Wykazano, że wiarygodność mpMRI jest szczególnie duża w przypadku niemałych i agresywnych zmian, uznawanych za istotne klinicznie. Sekwencja, podczas której oceniana jest dyfuzja (diffusion weighted imaging - DWI) ma największą wartość w tym względzie [4]. Natężenie dyfuzji przedstawiane jest za pomocą współczynnika ADC (apparent diffusion coefficient), którego wielkość koreluje odwrotnie proporcjonalnie ze złośliwością raka wykrytego w obrębie nieprawidłowej zmiany. Pobieranie wycinków z obszarów stercza, których obraz w mpMRI przedstawia się nieprawidłowo, szczególnie z tych o najniższym ADC (magnetic resonance imaging-targeted biopsy - MRI-TBx), wpłynęło istotnie na dokładność biopsji i przyczyniło się do ograniczenia błędnego szacowania charakteru raka. Okazuje się, że guz ujawniony w mpMRI zawiera najbardziej złośliwe ognisko PCa i czyni to badanie najbardziej dokładnym spośród obecnie dostępnych badań wykorzystywanych w obrazowaniu gruczołu krokowego. Rozpoznawanie PCa istotnego klinicznieZasadniczym celem doskonalenia rozpoznawania PCa jest ograniczenie niepotrzebnego wykrywania raków niemających znaczenia klinicznego i poprawa wykrywalności tych, które niosą ze sobą takie znaczenie. Uważa się, że mpMRI może przyczynić się do poprawy rozpoznawania PCa w tym względzie. W niedawno opublikowanym przeglądzie systematycznym poddano ocenie wartość mpMRI w rozpoznawaniu CSPCa. Czułość tego badania zawiera się w dosyć dużych granicach - od 44% do 87% [3], przy czym warto zaznaczyć, że negatywna wartość przepowiadająca sugerująca nieistnienie CSPCa wtedy, gdy mpMRI nie przedstawia nieprawidłowości, była duża - wyniosła 63-98%. To ostatnie zjawisko jest szczególnie przydatne w praktyce klinicznej, ponieważ wskazuje, z jaką pewnością mpMRI pozwala wykluczyć CSPCa. Niemal wszystkie opublikowane dotychczas badania potwierdzają duże znaczenie mpMRI jako narzędzia, które sugeruje, że badany mężczyzna nie choruje na raka istotnego klinicznie [3, 5]. Duża negatywna wartość przepowiadająca może w przyszłości prowadzić do wyeliminowania TRUStrucut ze schematu diagnostycznego i zastąpienia jej MRI-TBx. Należy przypuszczać, że rezonans będzie miał różną dokładność diagnostyczną w zależności od sytuacji klinicznej i metody referencyjnej wykorzystanej do potwierdzenia rozpoznania. PI-RADSEuropejskie Stowarzyszenie Radiologii Urologicznej opublikowało niedawno zalecenia w formie systemu PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) dotyczące interpretacji obrazów mpMRI. Ich celem jest ujednolicenie opisów i wyjaśnienie rozbieżności pomiędzy radiologami oceniającymi te same obrazy [6]. Obecnie obowiązuje druga wersja PI-RADS, w której zwraca się większą uwagę na przydatność odmiennych sekwencji obrazowania w zależności od położenia guza [7]. Zmianie spełniającej konkretne kryteria przyporządkowywana jest liczba. Określa ona prawdopodobieństwo, z jakim zidentyfikowana zmiana może odpowiadać rakowi istotnemu klinicznie. Dodatkowo PI-RADS zawiera mapę stercza, który został podzielony na trzydzieści dziewięć sektorów, służącą do oznaczenia lokalizacji podejrzanych ognisk. Posługiwanie się nią ułatwia odnalezienie zmian opisywanych przez radiologa przed planowaną MRI-TBx. PI-RADS pomaga również podjąć decyzję, którą zmianę poddać biopsji, chociaż nie ustalono jednoznacznie wartości, powyżej której dane ognisko powinno bezkrytycznie być nią objęte [3]. Nie ulega wątpliwości, że obszary stercza, którym przypisano 4 lub 5 punktów w skali PI-RADS, należy poddać ocenie histologicznej, ponieważ ryzyko istnienia CSPCa w ich obrębie jest duże - wynosi odpowiednio 70-86% i 93-100% [5, 8-9]. Przeciwnie, prawdopodobieństwo CSPCa w ognisku typu PI-RADS 3 jest istotnie mniejsze, wynosi 13-71%. Wobec tego wykonanie biopsji takich zmian należy uzależnić od innych danych klinicznych sugerujących istnienie PCa (ryc. 1).
mpMRI u mężczyzn kwalifikowanych do biopsji sterczaWskazania do biopsji stercza oraz sposoby pobierania wycinków nie zostały nadal dobrze zdefiniowane. Wyniki niedawno opublikowanej metaanalizy wskazują, że ogólna wykrywalność PCa u mężczyzn poddanych MRI-TBx i u mężczyzn poddanych TRUStrucut jest podobna, wynosi odpowiednio 85% i 81% [10]. Niemniej wykazano, że w porównaniu do TRUStrucut, na podstawie MRI-TBx rozpoznaje się o 20% więcej nowotworów istotnych klinicznie i o prawie połowę mniej raków niemających takiego znaczenia, chociaż różnica była wyraźna jedynie u poddanych w przeszłości biopsji, która nie ujawniła PCa. Wydaje się zatem, że standardowy schemat obejmujący TRUStrucut jest wystarczający w przypadku pierwszej biopsji stercza. Większa dokładność MRI-TBx sprawia, że należy zastanowić się nad wykorzystaniem tej metody u wybranych mężczyzn. Niedawno przedstawiono wyniki potwierdzające dużą dokładność diagnostyczną mpMRI w wykrywaniu CSPCa u mężczyzn zakwalifikowanych do biopsji przezkroczowej [8]. Oprócz standardowego schematu, wycinki pobierano również z ognisk podejrzanych w mpMRI. Wyliczono, że negatywna wartość przepowiadająca mpMRI w odniesieniu do raka istotnego klinicznie jest bardzo duża, wynosi 92%. Potwierdzono więc, że jedynie znikoma część CSPCa pozostaje niewidoczna w mpMRI. Autorzy tego badania wyliczyli, że rutynowe wykonywanie mpMRI pozwala uniknąć biopsji u niemal co czwartego mężczyzny, jednocześnie zachowuje wykrywalność CSPCa na prawie niezmienionym poziomie. Ocena charakterystyki PCa na podstawie MRI-TBxWykorzystanie MRI przyczynia się również do poprawy oceny charakterystyki PCa [11]. W niedawno opublikowanym badaniu mającym prospektywny charakter wykazano, że MRI-TBx zwiększa o 30% wykrywalność raków dużego ryzyka i zmniejsza o 17% wykrywalność raków małego ryzyka w porównaniu do TRUStrucut. Nasuwa się więc pytanie, czy mpMRI jest na tyle dokładny w wykrywaniu CSPCa, że wykonanie MRI-TBx pozwala zrezygnować z TRUStrucut. W tym badaniu uzupełnienie MRI-TBx biopsją standardową TRUStrucut doprowadziło do zwiększenia wykrywalności PCa o 22%. Niemniej, jedynie 5% z tych dodatkowo wykrytych PCa miało charakter dużego ryzyka, natomiast aż 83% z nich zakwalifikowano jako PCa małego ryzyka. Innymi słowy, pobieranie dodatkowych wycinków z obszarów, które są prawidłowe w mpMRI, prowadzi do siedemnastokrotnie częstszego rozpoznawania raków małego ryzyka niż raków dużego ryzyka. Należy przy tym podkreślić, że większość chorych włączonych do tego badania była poddana uprzednio biopsji, której wynik był prawidłowy. Niemniej, podobne zjawisko zaobserwowano także u mężczyzn zakwalifikowanych do pierwszej biopsji. Wykonanie MRI-TBx prowadziło do zwiększonej wykrywalności raków pośredniego i dużego ryzyka przy zmniejszonej wykrywalności raków małego ryzyka w porównaniu z TRUStrucut [5]. Wykorzystując MRI-TBx, PCa wykryto u 70% mężczyzn poddanych biopsji, przy czym tylko 6% z nich miało charakter małego ryzyka, w pozostałych 94% przypadkach PCa zaliczono do grupy umiarkowanego bądź dużego ryzyka. Jednocześnie 63% PCa rozpoznanych po TRUStrucut miało charakter małego ryzyka. Podsumowując, MRI-TBx zwiększa wykrywalność PCa umiarkowanego i dużego ryzyka o 18% i zmniejsza wykrywalność PCa małego ryzyka o 89%. W tej pracy do identyfikacji podejrzanego ogniska wykorzystano system PI-RADS, a biopsji poddawano zmiany ocenione jako PI-RADS 3-5, choć ostatecznie wykazano niewielką korzyść z pobierania wycinków ze zmian PI-RADS 3. Dodatkowo należy podkreślić, że biopsja celowana wymaga zazwyczaj wzięcia 2-3 rdzeni, podczas TRUStrucut pobiera się zwykle 10-12 wycinków. Wyniki te sugerują, że zastąpienie standardowej ścieżki diagnostycznej przez MRI-TBx mogłoby zmniejszyć liczbę mężczyzn z rozpoznaniem raka małego ryzyka i poprawić wykrywalność nowotworów umiarkowanego i dużego ryzyka. mpMRI u mężczyzn objętych aktywnym nadzoremOpisane powyżej właściwości mpMRI czynią to badanie przydatnym w doborze mężczyzn kwalifikowanych do aktywnego nadzoru (active surveillance - AS). Przegląd systematyczny badań, w których oceniano rolę mpMRI u chorych objętych AS wykazał, że u 2/3 z nich MRI ujawnia nieprawidłowe ognisko [12]. Obecność takiego ogniska zwiększa prawdopodobieństwo wykrycia CSPCa w kolejnej biopsji, zwłaszcza podczas MRI-TBx. Ponadto ogniska PCa widoczne w MRI stercza u mężczyzn objętych aktywnym nadzorem z powodu raka małego ryzyka okazują się po prostatektomii radykalnej nierzadko bardziej złośliwe niż zakładano pierwotnie. Niedawno opublikowano wyniki dużego randomizowanego badania, w którym mężczyzn z podejrzeniem PCa poddano MRI-TBx wraz z TRUStrucut lub jedynie TRUStrucut [13]. U mężczyzn, u których pierwsza biopsja nie ujawniła PCa, wykonywano biopsję saturacyjną. Wśród tych, u których wykonano pierwotnie mpMRI i nie stwierdzono nieprawidłowości, a kolejna biopsja ujawniła PCa, jego złośliwość nigdy nie była większa niż Gl.s 6. Te obserwacje wskazują na istotną rolę mpMRI u mężczyzn kwalifikowanych do AS. Negatywny wynik tego badania może stanowić wiarygodną podstawę do rozpoczęcia aktywnego nadzoru. Wyniki odległe leczenia chorych, u których wykonano mpMRIOcena znaczenia mpMRI u chorych na PCa objętych aktywnym nadzorem wymaga wieloletnich obserwacji. W badaniu, w którym AS prowadzono przez co najmniej 4 lata, negatywna wartość przepowiadająca mpMRI sugerująca, że nie ma CSPCa wyniosła 93-100% [14]. Przeciwnie, obecność ogniska PI-RADS 5 wiązała się z niekorzystnym wynikiem kolejnej biopsji u prawie wszystkich chorych. Stwierdzenie takiej zmiany wskazuje na konieczność prowadzenia wnikliwej obserwacji badanych mężczyzn. mpMRI nie jest badaniem idealnym. U 15% chorych na CSPCa wynik oceny stercza w mpMRI nie ujawnia nieprawidłowości [9]. Niemniej, po analizie charakteru CSPCa niewidocznych we wspomnianym badaniu okazało się, że były to prawie wyłącznie zmiany, w których odsetek powierzchni zajętej przez utkanie Gleason 4 nie przekraczał 20%. Nie wiadomo, czy PCa o takiej charakterystyce należy rzeczywiście uznać za CSPCa. Oprócz opisanych powyżej badań opublikowano również wyniki, które nie potwierdzają korzystnej roli mpMRI w rozpoznawaniu PCa. Niedawno przedstawiono analizę badania mającego randomizowany charakter, w którym mężczyzn poddano TRUStrucut i MRI- -TBx lub jedynie TRUStrucut z powodu podejrzenia PCa wysnutego na podstawie nieprawidłowego PSA [15]. Nie wykazano istotnej różnicy pomiędzy badanymi grupami zarówno w odniesieniu do liczby wykrytych CSPCa, jak i w odniesieniu do liczby wszystkich PCa. W tym badaniu nie potwierdzono korzyści mogących wynikać z wdrożenia MRI-TBx w wykrywaniu CSPCa nad standardowym postępowaniem. Warto jednak podkreślić, że mpMRI wykonywano w ośrodkach, które nie dysponowały odpowiednim doświadczeniem w interpretacji obrazów stercza uzyskanych we wspomnianym badaniu. Zmiana schematu biopsji sterczaWyniki przedstawionych badań pozwalają przypuszczać, że zalecenia dotyczące sposobów pobierania wycinków ze stercza zostaną niedługo zmienione, chociaż nadal istnieje wiele zagadnień, które wymagają dalszych prac [16, 17]. W większości z cytowanych badań punktem odniesienia pozostaje biopsja stercza, której ograniczenia są powszechnie znane. Zatem rzeczywista wartość diagnostyczna mpMRI pozostaje nieznana. Opisany wcześniej system PI-RADS jest tylko jednym z wielu zaproponowanych schematów wspomagających interpretację mpMRI. Nie ma więc jednego ujednoliconego sposobu oceny mpMRI, który byłby wykorzystywany przez wszystkich radiologów. Dodatkowo wyniki wskazujące na dużą rolę mpMRI w odniesieniu do raka istotnego klinicznie, choć bardzo zachęcające, pochodzą z ośrodków klinicznych mających wieloletnie doświadczenie w interpretacji obrazów uzyskanych w tym badaniu i nie wiadomo, czy będą miały przełożenie na codzienną praktykę kliniczną. Dostęp do mpMR jest ograniczony, a samo badanie kosztowne. TRUStrucut jest procedurą względnie niedrogą i powszechnie dostępną. Nie wiadomo, czy można bezpiecznie pobierać wycinki jedynie z nieprawidłowych ognisk widocznych w mpMRI i ograniczyć liczbę niepotrzebnie wykonywanych biopsji, zmniejszyć liczbę pobieranych rdzeni i zminimalizować ryzyko powikłań, a jednocześnie utrzymać rozpoznawanie nowotworów istotnych klinicznie. PodsumowaniePodstawową metodą obrazowania wykorzystywaną w diagnostyce raka stercza jest obecnie mpMRI. Schemat PI-RADS systematyzuje ocenę mpMRI odnosząc ją do prawdopodobieństwa istnienia raka istotnego klinicznie w nieprawidłowym obszarze. Dotychczas opublikowane wyniki sugerują, że prawidłowy wynik rezonansu pozwala z 95% pewnością wykluczyć raka stercza istotnego klinicznie. Duża ujemna wartość przepowiadająca mpMRI może w przyszłości doprowadzić do ograniczenia TRUStrucut i zastąpienia jej MRI-TBx u wybranych mężczyzn. Opisane przykłady zastosowania MRI w diagnostyce PCa znalazły odzwierciedlenie w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, według których MRI-TBx należy wykorzystać u mężczyzn z podejrzeniem PCa, u których wcześniejsza biopsja nie ujawniła raka.
lek. Mieszko Kozikowski Piśmiennictwo:
|
||||||||
