Intensyfikacja zdrowienia po operacjach urologicznych: aktualny przegląd literatury dotyczącej wyników leczenia, kluczowych problemów i wskazanie kierunku dalszych badań

Eur Urol 2016 Mar 9: 0302-2838(16)00241-4. doi: 10.1016/j.eururo.2016.02.051

Enhanced Recovery after Urological Surgery: A Contemporary Systematic Review of Outcomes, Key Elements, and Research Needs

Azhar RA¹, Bochner B², Catto J³, Goh AC⁴, Kelly J⁵, Patel HD⁶, Pruthi RS⁷, Thalmann GN⁸, Desai M<sup>9

1</sup>Urology Department, King Abdulaziz University, Jeddah, Saudi Arabia; USC Institute of Urology, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, CA, USA
²Urology Service, Department of Surgery, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York City, NY, USA
³Academic Units of Urology and Molecular Oncology, University of Sheffield, Sheffield, South Yorkshire, UK
⁴Department of Urology, Houston Methodist Hospital, Houston, TX, USA
⁵Division of Surgery and Interventional Science, UCL Medical School, University College London, London, UK
⁶James Buchanan Brady Urological Institute, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD, USA
⁷Division of Urologic Surgery, The University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC, USA
⁸Department of Urology, University Hospital Inselspital, Bern, Switzerland
⁹USC Institute of Urology, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, CA, USA

Intensyfikacja zdrowienia po zabiegach chirurgicznych (Enhanced Recovery after Surgery - ERAS) to wielopłaszczyznowy i interdyscyplinarny program opieki nad chorym, którego celem jest ograniczenie utraty krwi w trakcie zabiegu, zmniejszenie odsetka powikłań pooperacyjnych i skrócenie czasu powrotu do zdrowia po zabiegu. Celem autorów omawianego artykułu był przegląd literatury dotyczącej tego tematu do maja 2015 roku dostępnej w bazie MEDLINE, ze szczególnym uwzględnieniem opieki nad chorymi po radykalnej cystektomii. Z wyszukanych 956 artykułów ostatecznie przedstawiono wyniki tylko 18 prac. Wykazano, że stosowanie zaleceń ERAS obniża o 50% powikłania pooperacyjne, o 30% skraca czas pobytu chorego w szpitalu i konieczność ponownej hospitalizacji, co ostatecznie znacznie obniża koszty leczenia.

W przedzabiegowych wytycznych programu ERAS autorzy wykazali, że ważne jest szczegółowe konsultowanie chorych i ich zrozumiałe informowanie, a także angażowanie w kwalifikacje całego zespołu chirurgicznego. Postępowanie takie obniża lęk chorego przed zabiegiem i przekłada się na skrócenie czasu zdrowienia. Wydolność fizyczna i trening siłowy mogą podnieść odsetek szybkiego zdrowienia po zabiegu. Chory powinien przestać palić tytoń 8 tygodni przed zabiegiem, natomiast odstawienie palenia bezpośrednio przed zabiegiem może przełożyć się na częstsze powikłania płucne i nadmierne zwolnienie pasażu jelitowego. Stan odżywienia, który jest uznanym czynnikiem ryzyka powikłań, powinien być oceniany według Skali Ryzyka Odżywienia (The Nutritional Risk Score) - takie postępowanie jest rekomendowane przez Europejskie Towarzystwo Żywienia Parenteralnego i Doustnego.

W literaturze zwraca się także uwagę na zwiększenie odporności immunologicznej chorego przez podawanie preparatów argininy, olejów z wątroby ryb i nukleotydów. Wyniki badań randomizowanych potwierdzają zmniejszenie ryzyka infekcji pozabiegowej. Nadal kontrowersyjne jest mechaniczne przygotowanie jelit przed zabiegiem, gdyż odwadnia to chorego, powoduje zaburzenia elektrolitowe, podwyższa stres i przedłuża niedrożność porażenną jelita grubego. W literaturze dotyczącej chirurgii jelita grubego są doniesienia, że takie postępowanie związane jest w wyższym odsetkiem nieszczelności zespolenia jelitowego i wyższym odsetkiem pooperacyjnych powikłań. Na podstawie 22 badań randomizowanych wykazano, że przedłużone głodzenie chorego przed zabiegiem nie jest wymagane. Obecnie Europejskie Towarzystwo Anestezjologiczne zaleca ostatni posiłek 6 godzin przed zabiegiem, a płyny można przyjmować do 2 godzin przed zabiegiem. Dotyczy to także chorych ze zwolnionym opróżnianiem żołądka (tj. otyłych, z cukrzycą lub refluksem żołądkowo-przełykowym). Nawadnianie chorego przed zabiegiem przez podawanie dożylne glukozy (bezpieczne także u cukrzyków) do 2 godzin przed zabiegiem jest standardową procedurą w programie ERAS. W przygotowaniu do zabiegu podaje się także Alvimopan (obwodowy antagonista receptora opioidowego - 12 mg doustnie, jednorazowo) celem szybkiego powrotu perystaltyki jelit po zabiegu. Ponieważ jednak działanie tego leku związane jest z wyższym odsetkiem zdarzeń sercowych, obecnie brak uzasadnienia do jego stosowania w urologii poza radykalną cystektomią.

W profilaktyce zatorowości płucnej u chorych po cystektomii radykalnej zwyczajowo stosuje się heparyny niskocząsteczkowe, choć brak jest danych o skuteczności takiego postępowania w badaniach randomizowanych; profilaktykę kontynuuje się przez 19-21 dni po zabiegu. Autorzy zwracają uwagę na możliwość użycia rajstop uciskowych lub przerywanego ucisku pneumatycznego jako elementów dodatkowej profilaktyki przeciwzakrzepowej.

AW profilaktyce antybiotykowej stosuje się II lub III generacji cefalosporyny na godzinę przed nacięciem skóry lub skojarzenie gentamycyny z metronidazolem. Profilaktykę kontynuuje się do 72 godzin po zabiegu, jeśli trwał dłużej niż 3 godziny. Istotne jest także zapobieganie wychłodzeniu chorego podczas zabiegu przez użycie podgrzewanych materacy i ciepłych płynów dożylnych. Znieczulenie śród- i pozabiegowe powinno być prowadzone przez wkłucie nadoponowe na wysokości klatki piersiowej, co przekłada się na szybszy powrót perystaltyki jelit.

Do śródzabiegowych wytycznych programu ERAS należy różny możliwy dostęp chirurgiczny (tj. otwarty, minimalnie inwazyjny) oraz wpływ dostępu na wynik zabiegu i powikłania. Obecnie brak jest jednoznacznych danych z badań prospektywnych porównujących te procedury (otwarta, LAP, LAP wspomagana robotem), oceniających koszty, odsetek szybkiego zdrowienia i jakość życia po zabiegu.

W zabiegach urologicznych ocena nawodnienia chorego w trakcie zabiegu jest utrudniona, gdyż diureza nie może być często mierzona. Przewodnienie chorego powoduje trzewną hipoperfuzję i niedrożność porażenną. W programie ERAS zaleca się restrykcyjne i zrównoważone nawadnianie chorego, gdyż zmniejsza to krwawienie śródzabiegowe, powikłania i skraca pobyt w szpitalu. Precyzyjna ocena podaży płynów w terapii GDFT (goal-directed fluid therapy) powoduje optymalizację perfuzji i transportu tlenu do tkanek, ale wymaga monitorowania frakcji wyrzutowej serca śródzabiegowo w USG przezprzełykowym. Restrykcja płynów zmniejsza ryzyko nudności i wymiotów po zabiegu, a dodanie norepinefryny zmniejsza śródzabiegową utratę krwi. Nadal jednak opracowanie jednoznacznych wytycznych odnośnie terapii płynowej w trakcie zabiegów urologicznych wymaga przeprowadzenia badań randomizowanych. Obecnie uważa się, że zaniechanie użycia lub wczesne usuwanie sondy żołądkowej zmniejsza odsetek powikłań i przyczynia się do szybszego powrotu perystaltyki jelit, a utrzymanie jej jest uzasadnione w przedłużającej się niedrożności porażennej.

Sondy moczowodowe szynujące zespolenia moczowodowo- jelitowe poprawiają drenaż górnych dróg moczowych, przyspieszają powrót funkcji jelit i zmniejszają kwasicę metaboliczną, jednak na podstawie obecnej wiedzy optymalny czas utrzymania sond jest nieznany. W różnych protokołach programu ERAS sugeruje się, że drenaż miednicy po cystektomii powinien być usunięty jak najwcześniej, brak jest jednak wytycznych co do optymalnego czasu usunięcia drenażu z powodu zagrożenia zaciekiem moczowym w jamie otrzewnej. Ostatnio wykazano, że zamknięcie otrzewnej ściennej po rozszerzonej limfadenektomii miednicznej i usunięciu pęcherza przyczynia się do szybszego powrotu perystaltyki jelit i zmniejszenia bólu.

W pooperacyjnych wytycznych programu ERAS ważna jest profilaktyka nudności i wymiotów, które występują w 25-35% przypadków i mogą powodować zarzucenie treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego oraz nasilenie krwawienia z powodu działania tłoczni brzusznej. Powikłanie to wynika ze stosowania wziewnych anestetyków, podtlenku azotu i opioidów. W profilaktyce stosuje się ondansetron, deksametazon, śródzabiegową restrykcję płynową w kontroli USG oraz stentowanie zespoleń jelitowo-moczowodowych.

Kolejne wytyczne programu ERAS dotyczą profilaktyki niedrożności porażennej. Zalecany metoclopramid nie przyczynia się do przyspieszenia powrotu perystaltyki jelit, ale zapobiega nudnościom i wymiotom pooperacyjnym. Badania prospektywne potwierdziły skuteczność żucia gumy w przyspieszeniu powrotu funkcji jelit. Powszechnie stosowane doustne środki przeczyszczające po zabiegach przyczyniają się po wczesnego powrotu perystaltyki, jednak brak jest badań w chirurgii urologicznej, szczególnie w kontekście zagrożenia rozejścia się zespolenia na jelicie biodrowym. Zalecane jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie karmienia doustnego, gdyż wykazano, że związane jest to ze skróceniem czasu porażenia motoryki jelit i zakażeniami. Istotne jest wtedy wdrożenie profilaktyki nudności i wymiotów według protokołu ERAS. Żywienie pozajelitowe wskazane jest w przypadku przedłużania się niedrożności ponad 5 dni od zabiegu lub wynika z oceny odżywienia chorego. Wskazania te wynikają z badań chirurgii ogólnej i nie ma pewności, czy mogą być bezpośrednio wskazaniami po cystektomii (zespolenia moczowodowo-jelitowe, rozległa limfadenektomia, kontakt moczu ze śluzówką jelita).

Leczenie przeciwbólowe po zabiegu to wielolekowa, bezopioidowa analgezja w połączeniu z lokalną i regionalną anestezją (wkłucie nadoponowe). Wczesne uruchomienie chorego stanowi profilaktykę insulinooporności i powikłań płucnych, a także przyczynia się do obniżenia bólu i stymuluje perystaltykę jelit.

Środowisko urologiczne niestety powoli zmienia procedury mimo rosnącej liczby dowodów na skuteczność programu ERAS. Niektóre wytyczne tego programu oparte są na małych retrospektywnych badaniach i z tych powodów istnieje pilna potrzeba przeprowadzenia dużego, wieloośrodkowego, prospektywnego badania nad wartością programu ERAS. Program ERAS dla chorych po cystektomii został w dużej mierze adaptowany z chirurgii jelita grubego, a cystektomia i związane z nią powikłania mają swoją specyfikę. Dlatego według autorów jak najszybciej należy przeprowadzić duże badanie randomizowane dla zwiększenia stopnia rekomendacji podanych wytycznych programu ERAS.

Oprac.: dr hab. n. med. Tomasz Drewniak