Rola pielęgniarki operacyjnej przy operacjach urologicznych z użyciem robota chirurgicznego da Vinci

Pielęgniarstwo operacyjne to dziedzina wymagająca od pielęgniarki zarówno bardzo wysokich kwalifikacji zawodowych, jak i odpowiednich predyspozycji psycho-fizycznych. Specyfika pracy pielęgniarki operacyjnej polega na samodzielnym podejmowaniu decyzji w możliwie najkrótszym czasie i wdrażaniu ich podczas zabiegu operacyjnego tak, aby zapewnić pacjentowi i całemu zespołowi operacyjnemu najwyższy poziom bezpieczeństwa.

Zmiany systemu kształcenia w ostatnich latach wpisują pielęgniarstwo operacyjne w europejską przestrzeń edukacyjną jako obszar wiedzy teoretycznej i praktycznej. Istotę tych zmian stanowią strategie interdyscyplinarne, które stawiają tę dziedzinę pielęgniarstwa na pograniczu nauk medycznych i społecznych.

Chirurgia mało inwazyjna to dziedzina medycyny, która podlega ciągłej ewaluacji, wymuszając na zespołach operacyjnych potrzebę ustawicznego kształcenia podyplomowego oraz edukacji w zakresie obsługi nowoczesnej aparatury zabiegowej używanej podczas zabiegów operacyjnych.

Medycyna zabiegowa nieustannie poszukuje nowych metod, które pozwoliłyby uzyskiwać lepsze wyniki leczenia, skrócić czas trwania zabiegu oraz czas hospitalizacji i absencji chorobowej, zmniejszyć liczbę powikłań oraz poprawić efekt kosmetyczny operacji. Dotychczasowe poszukiwania przyniosły wiele sukcesów, które w dużej mierze są wynikiem rozwoju mało inwazyjnych technik operacyjnych. Pierwszą operację laparoskopową w Polsce przeprowadzono 15 maja 1991 roku.

Zakres operacji dotyczących jamy brzusznej wykonywanych obecnie metodą laparoskopową jest niemal identyczny z zakresem operacji klasycznych. Do zalet technik laparoskopowych należą:

mniejszy uraz operacyjny;

mniejsza utrata krwi;

mniejsza rozległość rany operacyjnej i wynikające z tego mniejsze dolegliwości bólowe;

mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym;

możliwość szybszego powrotu do żywienia doustnego;

krótsza hospitalizacja;

krótszy czas powrotu do pełnej aktywności, w tym do pracy zawodowej;

lepszy efekt kosmetyczny.

Metody laparoskopowe nie są jednak pozbawione wad, do których należą między innymi:

ograniczony dostęp do wybranych narządów jamy brzusznej;

trudność techniczna operacji i wydłużenie czasu zabiegu;

wysoki koszt sprzętu laparoskopowego.

Obserwowany na całym świecie rozwój technik laparoskopowych otwiera nowe możliwości, których efektem jest chirurgia robotowa z zastosowaniem systemu da Vinci. Największe zaplecze robotowe mają oczywiście Stany Zjednoczone Ameryki - obecnie ponad 2000 systemów da Vinci, ponad 70 mają Francja i Włochy, w Czechach jest 7, w Bułgarii 2, a w Polsce 1 - od grudnia 2010 roku w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu.

Tutaj od grudnia 2010 roku do kwietnia 2015 roku przeprowadzono 62 zabiegi radykalnej prostatektomii z użyciem robota. Niewielka w porównaniu z innymi ośrodkami liczba tego rodzaju zabiegów wynika z kosztów, które są dość wysokie i nierefundowane przez Fundusz Zdrowia.

Robot jest idealnym rozwiązaniem w sytuacji, gdy anatomicznie udostępniona jest bardzo mała przestrzeń, np. miednica mała, ponieważ ramiona robota mogą pracować i poruszać się w różnych kierunkach. W urologii obecnie najczęściej wykonywanym zabiegiem operacyjnym w asyście robota chirurgicznego da Vinci jest radykalna prostatektomia, jako bardzo bezpieczna oraz zapewniająca nie tylko optymalne wyniki onkologiczne, ale też umożliwiająca poprzez dziesięciokrotne powiększenie obrazu w wymiarze 3D zachowanie struktur anatomicznych otaczających stercz. Chirurgia robotowa oszczędza sploty nerwowe i naczyniowe odpowiedzialne za erekcję. Pozwala to utrzymać sprawność wydalniczą oraz seksualną, co jest bardzo istotne dla zdrowia psychicznego pacjenta i w widoczny sposób przyspiesza jego powrót do rodziny i społeczeństwa. System da Vinci znacznie ogranicza krwiawienie śródoperacyjne oraz ból pooperacyjny, co istotnie zmniejsza ilość podawanych leków przeciwbólowych.

Da Vinci to specjalistyczny system złożony z konsoli sterowniczej dla operatora oraz platformy narzędziowej wyposażonej w cztery interaktywne ramiona po stronie pacjenta, którymi steruje operator za pomocą specjalistycznych narzędzi, co pozwala całkowicie wyeliminować drżenie rąk. Intuicyjny interfejs, specjalistyczny system wizyjny oraz naturalny, trójwymiarowy obraz pozwalają na precyzyjne wykonanie zabiegu. Narzędzia zamontowane do ramion platformy mają 7 stopni swobody, tzn., że mogą wykonać każdy najmniejszy ruch dłoni, nadgarstka i kciuka operatora, przetwarzają go automatycznie w czasie rzeczywistym oraz potrafią zginać się pod kątem 90°.

Profesor Wojciech Witkiewicz z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu jest inicjatorem wdrażania chirurgii mało inwazyjnej z zastosowaniem systemu da Vinci w Polsce.>

W dniach 4-5 marca 2016 roku we Wrocławiu odbył się II Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Chirurgii Robotowej i I Polsko-Włoskie Sympozjum Chirurgii Robotowej w Onkologii z podziałem na III sesje: chirurgiczną, urologiczną oraz pielęgniarską, którą współprowadziła Izabela Szwed - pielęgniarka operacyjna wchodząca w skład zespołu operacyjnego stosującego system da Vinci.

Przygotowanie sali operacyjnej

Przygotowanie sali operacyjnej do zabiegu z użyciem systemu da Vinci należy do pielęgniarek operacyjnych - asystującej i pomagającej. To one są gospodyniami obejścia operacyjnego i to one odpowiadają za bezpieczeństwo całego zespołu operacyjnego oraz pacjenta. Biorą też czynny udział w ułożeniu pacjanta na stole operacyjnym w odpowiedniej pozycji.

Praca pielęgniarki operacyjnej w zrobotyzowanej chirurgii jest bardzo ekscytująca i ambitna. Bardzo ważna jest tutaj rola pielęgniarki pomagającej, która przez cały czas koordynuje pracę całego zespołu operacyjnego. Mając rozległą wiedzę kliniczną i techniczną, czuwa nad niezaburzonym działaniem aparatury medycznej z systemem da Vinci na czele.

Pielęgniarka asystująca, po przygotowaniu niezbędnych narzędzi, specjalistycznej aparatury i przewodów systemowych odpowiedzialnych za obraz i dźwięk, wraz z pielęgniarką pomagającą zabezpieczają przewody, ramiona robota i kamerę jałowymi rękawami i wykonują autotest systemu, pielęgniarka pomagająca sprawdza monitor dotykowy. System musi rozpoznać adapter. Następnie pielęgniarka pomagająca podaje wcześniej przygotowane narzędzia systemowe (nożyczki, 2 imadła, disektor) oraz optykę da Vinci 0° lub 30°, którą po połączeniu z kamerą i obłożeniu jałowym rękawem foliowym pielęgniarka asystująca kalibruje zgodnie z przyjętą procedurą (strumień światła, balans bieli, ostrość).

Kiedy system robota został sprawdzony pielęgniarka pomagająca podaje narzędzia dodatkowe:

trokar 12 mm jednorazowy - 2 szt. (na kamerę i port dla asysty);

kaniule robotyczne - 3 szt.;

trokar 5 mm (na ssanie/płukanie);

grasper laparoskopowy;

disektor laparoskopowy;

ystem ssąco-płuczący;

igłę Veressa;

dren do insuflacji;

przewody mono- i bipolarne;

klipsownicę laparoskopową i klipsy hemolock;

worek endobag (do ewakuacji stercza);

cewnik Foleya 18CH i 22CH, dren 22CH;

szwy monofilament 3/0;

obłożenie operacyjne, materiał opatrunkowy.

Po sprawdzeniu całego systemu i potwierdzeniu gotowości pielęgniarki operacyjnej asystującej, pielęgniarka pomagająca sygnalizuje pozostałym członkom zespołu operacyjnego, że można rozpocząć zabieg.

Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym

Przed chirurgicznym myciem rąk zespół operacyjny przystępuje do prawidłowego ułożenia pacjenta na stole. Ponieważ pozycja ułożeniowa jest specyficzna dla operowanego, należy maksymalnie zabezpieczyć go przed niepożądanym działaniem czynników zewnętrznych.

Następne etapy to:

znieczulenie ogólne;

pozycja Trendelenburga - w tym momencie najważniejszym działaniem pielęgniarek operacyjnych i innych członków zespołu jest zabezpieczenie pacjenta przed zsuwaniem się ze stołu, dlatego stosuje się specjalny materac próżniowy;

kończyny dolne są zgięte w kolanach, odwiedzione, aby zapewnić stały dostęp do cewki moczowej w czasie zabiegu;

stopy są zabezpieczone w specjalnych uchwytach przypominających buty narciarskie, które pozwalają na bezpieczne ufiksowanie kończyn dolnych w stałej pozycji;

kończyny górne spoczywają wzdłuż ciała i są zabezpieczone przed zsunięciem oraz możliwymi powikłaniami śródoperacyjnymi (niedokrwienie, ucisk na sploty nerwowe).

Czynności podczas prostatektomii radykalnej z użyciem robota ch irurgicznego da Vinci

Poniżej wymieniono poszczególne czynności wykonywane podczas prostatektomii radykalnej z użyciem robota da Vinci, z zaznaczeniem ról pielęgniarek operacyjnych - asystującej i pomagającej:

prawidłowe umocowanie elektrody biernej (ważne przy stosowaniu prądu monopolarnego);

dezynfekcja pola operacyjnego - współpraca pielęgniarki asystującej z chirurgiem asystującym operatorowi;

obłożenie pola operacyjnego - pielęgniarka i chirurg asystujący;

założenie cewnika Foleya 18CH;

naprowadzenie platformy narzędziowej od strony kończyn dolnych pacjenta przez pielęgniarkę pomagającą;

zabezpieczenie twarzy pacjenta oraz rurki intubacyjnej przed kontaktem z kamerą, która nieraz schodzi bardzo nisko;

wytworzenie odmy otrzewnowej za pomocą igły Veressa;

pielęgniarka asystująca podaje chirurgowi kolejno trokary 12 mm - do wprowadzenia kamery;

montaż kamery pod kontrolą wzroku i założenie 3 portów robotycznych 8 mm, następnie 12 mm trokar dla chirurga asystującego oraz 5 mm dla pompy płucząco-ssącej;

założenie narzędzi robotycznych do kaniul przez pielęgniarkę operacyjną asystującą pod kontrolą wzroku;

sprawdzenie jamy Douglasa;

pielęgniarka asystująca przez cały czas monitoruje stan techniczny narzędzi i pozostaje w gotowości do ich wymiany, ma komplet narzędzi w przypadku konieczności konwersji;

pielęgniarka pomagająca czuwa nad stanem pacjenta, kontroluje temperaturę ciała, stan obłożenia operacyjnego i pozostaje w gotowości w zakresie radykalnej zmiany techniki zabiegowej;

przygotowuje ogrzane płyny do płukania i zabezpiecza prawidłową pracę aparatury medycznej;

monitoruje ciśnienie w jamie brzusznej (współpraca zespołu operacyjnego przy podwyższaniu i obniżaniu ciśnienia wewnątrzbrzusznego);

przygotowuje szwy do zespolenia cewkowo-pęcherzowego (monofilament 3/0);

przeprowadza próbę szczelności zespolenia i podaje dren do jamy Douglasa;

podaje worek do usunięcia preparatu, który zostaje usunięty przez poszerzony otwór po trokarze kamery da Vinci;

pielęgniarka pomagająca umieszcza preparat w pojemniku z płynem konserwującym i dokładnie opisuje pojemnik w dokumentacji histopatologicznej;

pielęgniarki operacyjne asystująca i pomagająca sprawdzają i potwierdzają w dokumentacji kompletność narzędzi robotycznych i laparoskopowych oraz stanu końcowego materiału opatrunkowego i szewnego;

pielęgniarka asystująca po obniżeniu ciśnienia wewnątrzbrzusznego i sprawdzeniu hemostazy oraz usunięciu wszystkich portów przez chirurga asystującego operatorowi podaje szwy na skórę;

pielęgniarka pod kontrolą wzroku odprowadza platformę narzędziową na miejsce postoju;

dezynfekcja miejsc wkłucia portów i założenie szwów skórnych;

usunięcie obłożenia operacyjnego, dezynfekcja pola operowanego i założenie opatrunków.

Pielęgniarki operacyjne sprawdzają skórę pacjenta w zakresie wystąpienia odparzeń, oparzeń, odleżyn, które mogą powstać na skutek obniżonego ciśnienia, niedotlenienia, niedogodnej pozycji, nawodnienia, wilgotnego środowiska i innych czynników wewnętrznych i zewnętrznych. Jeżeli doszło do wystąpienia jakichkolwiek powikłań śródoperacyjnych, zapisują to w protokole operacyjnym.

Po zakończeniu znieczulenia i kontroli parametrów życiowych pacjent zostaje ogrzany i przeniesiony do sali wybudzeń (współpraca całego zespołu operacyjnego), gdzie przebywa do czasu odzyskania pełnej świadomości.

Każda procedura zabiegowa powoduje wzrost poziomu stresu wszystkich członków zespołu operacyjnego. Od ich wiedzy, doświadczenia i dobrej współpracy zależy zdrowie i życie pacjenta. Rola pielęgniarki operacyjnej w procedurach wysokospecjalistycznych i mało inwazyjnych w asyście robota chirurgicznego da Vinci wymaga od niej szerokiej wiedzy specjalistycznej oraz odporności na stres, a także umiejętności szybkiego podejmowania decyzji. Każda minuta opóźnienia może być czynnikiem obniżającym poziom zabiegu i spowodować zagrożenie nie tylko dla pacjenta poddanego procedurze zabiegowej, ale i całego zespołu operacyjnego.

Robotyka w urologii stanowi przyszłość tej dziedziny i nadzieję dla pacjentów. Dzięki zastosowaniu systemu da Vinci urolog może swobodnie poruszać się w bardzo niewielkiej przestrzeni i stosować możliwości niedostępne w laparoskopii. System robota zapewnia niezwykłą precyzję ruchów i doskonałą widoczność. Pielęgniarstwo operacyjne podąża za nowoczesnymi metodami chirurgii mało inwazyjnej i robotowej. Pielęgniarki, uczestnicząc w szkoleniach zespołów operacyjnych z zastosowaniem systemu da Vinci, zdobywają specjalistyczną wiedzę w ośrodkach europejskich i mają już okazję zastosować ją w Polsce. Obecnie mamy w Polsce tylko jeden system da Vinci, ale może już w niedalekiej przyszłości chirurgią robotową będą mogły pochwalić się również inne ośrodki w kraju.

mgr Jolanta Plens-Gałąska
pielęgniarka operacyjna
Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej
Szpital im. Świętej Rodziny w Poznaniu