| ||||||||
Zarys wytycznych PI-RADS v2 w obrazowaniu stercza multiparametrycznym rezonansem magnetycznym oraz zalecenia dotyczące ich stosowaniaOpracowano na podstawie: Synopsis of the PI-RADS v2 guidelines for multiparametric prostate imaging and recommendations for use. Barentsz JO, Weinreb JC, Verma S, Thoeny HC, Tempany CM, Shtern F, Padhani AR, Margolis D, Macura KJ, Haider MA, Cornud F, Choyke PL. European Urology 2016; 69: 41-49. Dzięki postępowi technicznemu wieloparametryczny rezonans magnetyczny (multiparametric magnetic resonance imaging - mpMRI) oraz biopsja celowana MRI stały się przydatnymi narzędziami do wczesnego wykrywania klinicznie istotnego raka stercza, przy równoczesnym ograniczeniu rozpoznania raka nieistotnego klinicznie. Jednakże istnieją obawy, że powszechne wdrożenie i akceptacja tych technik mogą być utrudnione przez brak standaryzacji pozyskiwania obrazów, ich interpretacji i opisów. W celu przyspieszenia ewaluacji klinicznej i szerokiego wdrożenia mpMRI, AdMeTech Foundation′s International Working Group zaleciła opracowanie standardów poprzez ustanowienie systemu raportowania i oceny obrazowania stercza wzorując się na BI-RADS (Breast Imaging and Reporting Archiving Data System - dla obrazowania sutka). Europejskie Towarzystwo Radiologii Urogenitalnej (European Society of Urogenital Radiology - ESUR) opracowało wytyczne dla mpMRI stercza, uwzględniając wskazania kliniczne, protokoły otrzymywania obrazów oraz strukturyzowany system oceny znany jako Prostate Imaging and Reporting and Data System (Pi-RADS) - wersja 1 (PI-RADS v1). Od czasu publikacji w 2012 roku system PI-RADS uzyskał pewną akceptację (zwłaszcza w Europie) i był walidowany w badaniach. Niedawno opublikowany przegląd systematyczny i metaanaliza 14 badań wykorzystujących PI-RADS v1 wykazały czułość 78% (95% CI: 72-89%) oraz swoistość 79% (95% CI: 68-86%) dla wykrycia raka istotnego klinicznie oraz wskazały, że mpMRI znacząco zmienia ocenę ryzyka u pacjentów z nowo rozpoznanym rakiem stercza w kierunku dominacji choroby wysokiego ryzyka. Ulepszona ocena ryzyka, z lepszym rozróżnieniem raka klinicznie istotnego i nieistotnego, może prowadzić do bardziej swoistych i zindywidualizowanych opcji leczenia oraz do uniknięcia nadmiernego leczenia choroby indolentnej. W PI-RADS v1 nie było dokładnie określone, jak należy łączyć punktację z każdej sekwencji MRI, aby przypisać zmianie ogólną kategorię. Przyczyniło się to do zmienności wyników. Aby poprawić wyniki, Vache i wsp. zasugerowali uściślenie wagi przypisywanej indywidualnym parametrom mpMRI. W 2012 roku komitet sterujący American College of Radiology, ESUR i AdMeTech Foundation podjął się współpracy przy opracowaniu udoskonalonego systemu PI-RADS wersji 2 (PI-RADS v2). PI-RADS v2 opublikowano online w grudniu 2014 roku. Konkretnymi celami było opracowanie wytycznych dotyczących akceptowalnych parametrów technicznych mpMRI stercza, uproszczenie i standaryzacja terminologii oraz zawartości opisów mpMRI, opracowanie kategorii ocen, które podsumowują poziomy podejrzenia ryzyka raka istotnego klinicznie, redukcja zmienności w interpretacji obrazów, edukacja i ulepszenie komunikacji z klinicystą kierującym, umożliwienie standaryzowanego zbierania danych w celu monitorowania wyników oraz ułatwienie kontroli jakości i badań z ogólnym celem poprawy wyników chorych. PI-RADS v2 powstał z intencją bycia "żywym" dokumentem, który będzie ewoluował w miarę zdobywania doświadczenia klinicznego i walidacji naukowej. Kompletny dokument PI-RADS v2 zawiera informacje dotyczące uwarunkowań klinicznych i specyfikacji technicznych mpMRI, znalezisk w anatomii prawidłowej i w zmianach łagodnych, wytyczne i ograniczenia w ocenie i opisie badań mpMRI, ilustracje obrazujące istotne znaleziska w obrazach MR, diagram w celu zaznaczania zmian, wzory opisów i słowniczek terminów. W trakcie opracowania jest atlas online zmian i przypadków. PI-RADS v2 nie jest wyczerpującą instrukcją diagnostyki raka stercza. Powinien być stosowany z połączeniu z innymi źródłami. Zamierzonym zastosowaniem klinicznym jest ocena diagnostyczna i ocena ryzyka chorych z podejrzeniem raka stercza przed biopsją lub po biopsji. Nie został opracowany w celu wykrywania wznowy raka stercza po leczeniu. Aspekty techniczne pozyskiwania obrazówProtokół mpMRI stercza powinien zawsze obejmować sekwencje: T2-zależne (T2-weighted - T2W) i T1-zależne (T1-weighted), obrazowanie zależne od dyfuzji (diffusion weighted imaging - DWI) oraz sekwencję dynamiczną ze wzmocnieniem kontrastowym (dynamic contrast-enhanced imaging - DCE). Satysfakcjonujące wyniki techniczne otrzymywano przy użyciu aparatów MRI zarówno 1,5T, jak i 3T. Jednakże większość członków komitetu sterującego PI-RADS preferuje, używa i zaleca aparat 3T dla mpMRI stercza. Nie ma obecnie zgody pomiędzy ekspertami co do korzyści z użycia cewki endorektalnej w wykrywaniu raka stercza, jej wykorzystanie zależy od sytuacji klinicznej, doświadczenia i dostępności. Nadzorujący radiolog powinien optymalizować protokół tak, aby otrzymać najlepszą możliwą jakość obrazu na aparacie MRI dostępnym w danym ośrodku. Obrazy T1-zależne (T1W) Obrazy T1-zależne są wykorzystywane, aby stwierdzić obecność krwiaka po biopsji w sterczu lub pęcherzykach nasiennych oraz w celu nakreślenia granicy gruczołu. Obrazy T1W mogą być również przydatne w wykryciu przerzutów do węzłów chłonnych lub kości. Obrazy T2-zależne (T2W) Obrazy T2-zależne są stosowane, aby rozróżnić budowę strefową stercza, by ocenić zmiany w gruczole, zwłaszcza w strefie przejściowej (transition zone - TZ) oraz by ocenić zajęcie pęcherzyków nasiennych czy naciek pozasterczowy. Jakość tych obrazów powinna być jak najwyższa, ponieważ są to kluczowe obrazy w wykrywaniu raków istotnych klinicznie, szczególnie w TZ. Obrazy zależne od dyfuzji (DWI) DWI odzwierciedla i mierzy samoistne ruchy cząstek wody, tzw. ruchy Browna, które w przypadku obecności nowotworu są miejscowo ograniczone. DWI jest kluczowym komponentem mpMRI, zwłaszcza w wykrywaniu raka istotnego klinicznie w strefie obwodowej (peripheral zone - PZ). Obrazy zależne od dyfuzji są używane w celu wyliczenia właściwych współczynników dyfuzji - ADC (apparent diffusion coeficient), z dopasowaniem obrazów DW otrzymanych przy wartościach współczynnika b ≤1000 s/mm2. Obrazy przy wysokich wartościach współczynnika b (≥1400 s/mm2) powinny być uzyskane (bezpośrednio lub wyliczone), aby ułatwić wykrycie istotnego raka. Wykazano, że wartości ADC są odwrotnie skorelowane ze stopniem w skali Gleasona. MRI dynamiczny ze wzmocnieniem kontrastowym (DCE) DCE obejmuje sekwencję obrazów T1-zależnych przed, w trakcie oraz po podaniu dożylnym środka kontrastowego opartego na gadolinie. Obecnie wartość dodana DCE nie jest trwale ustalona w kontekście wykrywania raka. Większość opublikowanych danych wskazuje, że wartość dodana DCE wobec kombinacji T2W i DWI jest niewielka. Jednakże zaleca się, żeby DCE było składową mpMRI stercza, co ułatwi identyfikację niektórych małych istotnych raków, rozpoznanie niezłośliwych przyczyn wzrostu stężenia PSA oraz dostarczy dodatkowych informacji, jeśli DWI jest technicznie ograniczona. Chociaż DCE jest istotna, jej rola w przypisywaniu kategorii PI-RADS v2 jest drugorzędowa w stosunku do T2W i DWI. Ocena PI-RADSPI-RADS v2 wykorzystuje 5-punktową skalę oceny wskazującą prawdopodobieństwo, że zmiany w mpMRI korelują z obecnością raka istotnego klinicznie w danej lokalizacji anatomicznej. Opierając się na obecnych możliwościach mpMRI, rak jest uznany za istotny klinicznie, jeśli Gl.s. >7 (włączając 3+4 z widocznym, ale nie dominującym obszarem Gl.s. 4), objętość guza wynosi >0,5 ml i/lub stwierdzany jest naciek poza stercz. Kategorie oceny PI-RADS z badania mpMRI odnoszą się jedynie do prawdopodobnych znalezisk histopatologicznych i nie biorą pod uwagę innych cech, np. takich jak PSA, oraz bezpośrednio nie informują o dostępnych możliwościach leczenia. Kategorie oceny PI-RADS v2 są definiowane według
następującej punktacji: Przypisanie kategorii PI-RADS dla każdej zmiany jest oparte na punktacji w kolejno wykonywanych sekwencjach T2W, DWI i DCE oraz stosownie do budowy strefowej. Aby zlokalizować każdą zmianę, opracowany został 39-sektorowy schemat. Punktacja dla T2W i DWI obejmuje skalę 5-punktową, natomiast dla DCE 2-punktową (dodatnią lub ujemną). Najważniejszą różnicą pomiędzy PI-RADS v1 a PI-RADS v2 jest przypisywanie zmianie ogólnej kategorii PI-RADS v2. Punktacja z T2W, DWI i DCE nie jest sumowana, lecz raczej przyznawana sekwencyjnie. Dominacja danej sekwencji (parametru) jest stosowana zgodnie z budową strefową. Dla strefy obwodowej DWI jest podstawową sekwencją determinującą, dlatego dla zmiany w PZ, jeśli punkty DWI wynoszą 4, a T2W 3, kategoria PI-RADS powinna wynosić 4. Dla strefy przejściowej T2W jest podstawową sekwencją determinującą. Jeśli zmiana w TZ ma 4 punkty w T2W, a 2 punkty w DWI, kategoria PI-RADS powinna wynosić 4. Jeśli T2W i DWI mają wystarczającą jakość diagnostyczną, DCE odgrywa mniejszą rolę w określaniu kategorii PI-RADS. Jednakże DCE ma rolę wspomagającą w nieokreślonych zmianach kategorii 3. w strefie obwodowej. Brak wczesnego wzmocnienia w zmianie zwykle wnosi niewiele informacji, a rozlane wzmocnienie, które nie jest ograniczone do konkretnej zmiany w T2W lub DWI, można zaobserwować w przypadku procesu zapalnego, HG PIN (high grade prostatic intraepithelial neoplasia), ASAP (atypical small acinar proliferation), po biopsji lub w przypadku skąpego ogniska Gleason 3+3 z ogniskiem zapalnym. Ponadto DCE nie przyczynia się do przypisania ogólnej kategorii, gdy znaleziska sugerują niskie (PI-RADS 1 lub 2) lub wysokie (PI-RADS 4 lub 5) prawdopodobieństwo obecności raka istotnego klinicznie w PZ. Jeśli zmiana w PZ ma DWI 3, dodatnie DCE zwiększa prawdopodobieństwo, że zmiana ta odpowiada istotnemu klinicznie rakowi i w ten sposób zmienia przypisanie kategorii na PI-RADS 4. Podobnie, jeśli zmiana w TZ ma kategorię 3., DWI 5 zmienia przypisaną kategorię na 4. Ponieważ w przypadku większych guzów istnieje większe prawdopodobieństwo, że są istotne klinicznie, w PI-RADS v2 wprowadzono kryterium wielkości zmiany w T2W i DWI. Na podstawie badania Woltersa i wsp. zaproponowano punkt odcięcia 1,5 cm, aby rozróżnić kategorię 4. i 5. w PZ i TZ. Raport z mpMRIRadiolog w czasie opisywania MRI powinien mieć następujące informacje kliniczne: niedawne oznaczenie stężenia PSA i poprzednie wyniki PSA; datę i wyniki biopsji stercza, uwzględniając liczbę wycinków, lokalizację, ocenę w skali Gleasona (z procentowym zajęciem wycinków i/lub długością wycinka); inne istotne dane kliniczne, takie jak rasa, wywiad rodzinny, wynik badania per rectum i opis dotychczasowego leczenia. W raporcie powinna być też podana objętość stercza. Mapowanie zmian (mapping) Wszystkie zmiany podejrzane w sterczu uwidocznione w mpMRI powinny być przypisane do lokalizacji strefowej - do strefy obwodowej (włączając strefę centralną) lub do strefy przejściowej na mapie sektorowej - oraz powinny mieć przypisaną ogólną kategorię PI-RADS. Zmiany z kategorią PI-RADS 3., 4. i 5. powinny być przypisane do mapy sektorów, powinna też być zidentyfikowana zmiana dominująca (index tumor). Zmiana dominująca to ta z najwyższą kategorią PI-RADS lub zmiana największa, jeśli jest więcej niż jedna tej samej kategorii. Jeśli znajduje się więcej niż cztery zmiany podejrzane, tylko cztery z najwyższymi kategoriami PI-RADS powinno się uwzględnić w raporcie. Opis dodatkowych lub niewątpliwie łagodnych zmian jest opcjonalny, jednakże może być pomocny jako punkt odniesienia przy celowaniu biopsji lub do śledzenia zmian podczas kolejnych badań. Jeśli zmiana rozciąga się poza granice jednego sektora, wszystkie sąsiednie zajęte sektory powinny być zaznaczone na mapie jako pojedyncza zmiana. Mierzenie zmian Minimalnym wymogiem jest opis pojedynczego najdłuższego wymiaru zmiany podejrzanej na przekroju osiowym (poprzecznym). Jeśli najdłuższy wymiar zmiany znajduje się na przekroju strzałkowym lub czołowym, wymiar ten i płaszczyzna powinny się znaleźć w raporcie. Zmiany w PZ powinny być zmierzone na mapie ADC. Zmiany w TZ powinny być zmierzone na obrazach T2W. Jeśli pomiary są trudne bądź niemożliwe na mapie ADC (dla zmian w PZ) lub w T2W (w TZ), wówczas pomiary powinny być wykonane w sekwencjach, które najlepiej pokazują zarys zmiany. Mapa sektorów Zalecana mapa sektorów użyta w PI-RADS v2 jest opracowana na podstawie pracy Dickinsona i wsp. oraz wytycznych MRI stercza ESUR z 2012 roku. Została zmodyfikowana, aby reprezentować budowę strefową stercza dorosłego człowieka i wykorzystuje 39 sektorów. Jak stosować PI-RADS v2 w praktyce klinicznejPrzypisanie ogólnej kategorii PI-RADS oparte jest jedynie na zmianach w mpMRI. W celu kierowania postępowaniem z chorym, włączając potrzebę i strategię biopsji, wyniki mpMRI z oceną PI-RADS powinny być zawsze rozpatrywane wraz z czynnikami klinicznymi, takimi jak kinetyka PSA, wywiad rodzinny, wynik badania per rectum i poprzednie wyniki biopsji. Biopsja celowana MRI powinna być rozważona w przypadku zmian PI-RADS 4 lub 5, ale nie w PI-RADS 1 czy 2. Jednakże ta strategia może nie zawsze być odpowiednia. W przypadku wysokiego podejrzenia i ujemnego MRI - bez zmian PI-RADS ≥3, stosowna może być biopsja systematyczna. Jeśli natomiast wydaje się, że ocena zbyt nisko szacuje ryzyko obecności raka istotnego klinicznie, powinno się uważnie przeanalizować jakość obrazów i interpretacji. Dla PI-RADS 3 inne czynniki kliniczne stają się wzrastająco ważne. Jeśli podejrzenie raka istotnego kliniczne jest niskie (np. stężenie PSA <0,15), wówczas powinno się rozważyć powtórny mpMRI za 9-12 miesięcy. Natomiast, gdy podejrzenie raka istotnego jest wysokie (np. stężenie PSA >0,20), powinno się rozważyć oprócz wycinków celowanych biopsję systematyczną, aby wykluczyć niewidocznego w MRI raka istotnego. Jeśli w biopsji zmiany PI-RADS 4 lub 5 nie uzyskuje się wysokiego odsetka raka istotnego klinicznie, jakość mpMRI, oceny według PI-RADS oraz samej techniki biopsji powinny być krytycznie przeanalizowane, ponieważ opublikowane dane wskazują, że rak istotny klinicznie jest wykrywany w odpowiednio 86% i 93% zmian PI-RADS 4 i 5 (wg PI-RADS v1). Ograniczenia PI-RADS v2 i sugerowane przyszłe kierunki rozwojuWażne jest, aby radiolog był właściwie przeszkolony w korzystaniu z PI-RADS v2. Wielodyscyplinarne spotkania i omawianie przypadków z uwzględnieniem korelacji histopatologicznej są pomocne w poprawianiu dokładności przypisywania kategorii PI-RADS. Odpowiednie szkolenia i doświadczenie mają duże znaczenie. Ponieważ dominującymi czynnikami dla oceny PI-RADS v2 jest T2W w strefie przejściowej i DWI w strefie obwodowej, identyfikacja lokalizacji strefowej jest kluczowa. Zdolność do rzetelnego wykrycia i charakteryzowania raka istotnego w TZ zależy od bardziej subiektywnych kryteriów anatomicznych T2W. Łagodny rozrost gruczołu krokowego (benign prostatic hyperplasia - BPH) jest heterogeniczny, dlatego wykrycie guza w TZ jest mniej dokładne niż w PZ. Chociaż obrazy T2W są dominujące w TZ, każda zmiana z niskim ADC i wysoką intensywnością sygnału przy wysokich wartościach współczynnika b powinna być uważnie oceniona i zbioptowana, jeśli zachodzi taka potrzeba. W porównaniu do PI-RADS v1, w PI-RADS v2 rola DCE jest ograniczona i dalsze badania wykażą, czy ta sekwencja może być pominięta. Chociaż zaleca się, aby zmianie DWI 3 w PZ kategorię zmienić, gdy DCE jest dodatnie, należy mieć świadomość, że ogniskowe zapalenie stercza też często wykazuje wzmocnienie po podaniu kontrastu i może powodować wyniki fałszywie dodatnie. Dla zmian w TZ z 3 punktami w sekwencji T2W, 5 punktów w DWI zmienia ostateczną kategorię PI-RADS. Gdy takie zmiany mają <1,5 cm, jest mniejsze przekonanie co do ich natury i być może nie ma potrzeby natychmiastowego wykonania biopsji, natomiast konieczna jest obserwacja. PI-RADS v2 używa kryterium wymiaru z progiem 1,5 cm, aby rozróżnić zmiany PI-RADS 4 i 5 w obrazach T2W i DWI. W praktyce ogniskowa zmiana w DWI <1,5 cm, która najprawdopodobniej reprezentuje raka istotnego klinicznie poprzez naciek pozasterczowy lub zachowanie inwazyjne, powinna mieć przypisaną kategorię PI-RADS 5. Potrzebna jest dalsza walidacja progu 1,5 cm. Kolejnym ograniczeniem PI-RADS v2 jest to, że ocena map ADC i obrazów przy wysokich wartościach współczynnika b jest subiektywna, pomimo liczbowej natury ADC. Chociaż mpMRI jest dokładną techniką w wykrywaniu raka istotnego klinicznie, w pewnym odsetku przypadków (6-25%) go pomija. Zmiany pominięte to zwykle nowotwory nieinwazyjne wymieszane z tkanką prawidłową, nowotwory niskiego stopnia złośliwości lub śluzowe. Jednakże objętość guza pominiętego raka jest zwykle niska (<0,5 ml) i tylko 7-14% ma >20% komponent utkania Gleason ≥4. Rzadko to występuje przy zmianach PI-RADS 1 i 2, częściej przy PI-RADS 3. Dokładne rozpowszechnienie raka nieistotnego i istotnego klinicznie w poszczególnych kategoriach PI-RADS musi być dopiero określone. Zachęca się więc badaczy do ponownej oceny archiwów oraz do badań prospektywnych, aby udokumentować występowanie pominiętych raków istotnych według kategorii PI-RADS v2. PI-RADS v2 musi być sprawdzony w różnych scenariuszach klinicznych. Potrzebne są dane o wynikach (częstość wykrycia raka istotnego i nieistotnego) w populacjach pacjentów poddawanych biopsji pierwszej i powtórnej. Walidacja powinna być przeprowadzona przy użyciu biopsji celowanej MRI, biopsji systematycznej (z techniką saturacyjną i template) oraz preparatów z radykalnej prostatektomii. Przeprowadzone powinno być także porównanie z obecnie standardową biopsją systematyczną pod kontrolą TRUS. Należy ocenić potrzebę jedynie biopsji celowanej lub połączonej z systematyczną. Konieczne są dane z długoterminowej obserwacji, zanim będzie można wywnioskować, że PI-RADS v2 jest skuteczny w kierowaniu postępowaniem z chorym i w uzyskiwaniu lepszych wyników u pacjentów z podejrzeniem raka stercza. Interesująca byłaby rola oceny PI-RADS w wyborze i monitorowaniu pacjentów poddawanych aktywnej obserwacji. Oczekuje się, że w miarę gromadzenia dowodów w zakresie mpMRI, biopsji oraz miejscowych terapii kierowanych obrazowaniem, zalecenia i/lub algorytmy dotyczące konieczności biopsji i leczenia będą mogły być włączone do przyszłych wersji PI-RADS. PI-RADS v2 jest kolejnym krokiem w kierunku standaryzacji mpMRI pomocnym w obiektywnej poprawie wykrycia i lokalizowania raka istotnego. Używanie go w praktyce klinicznej jest zalecane. Komitet sterujący PI-RADS mocno wspiera ciągły rozwój obiecujących metodologii MRI w ocenie raka stercza i stopnia zaawansowania przy użyciu nowoczesnych i/lub zaawansowanych narzędzi badawczych nieuwzględnionych w PI-RADS v2. W miarę dostępności odpowiednich danych i doświadczenia rozważone będzie ich włączenie do przyszłych wersji PI-RADS.
Oprac.: lek. Anna Katarzyna Czech |
