Prawo pacjenta do informacji

Konieczność uzyskania zgody pacjenta na podejmowaną wobec niego interwencję medyczną jest podstawową zasadą, którą powinien kierować się lekarz w działalności zawodowej. Aby ta zgoda była prawnie skuteczna, musi odpowiadać pewnym warunkom, w tym m.in. należy ją uzyskać po udzieleniu pacjentowi odpowiedniej informacji. Zaniechanie obowiązku poinformowania pacjenta sprawia, iż udzielając zgody nie wie on dokładnie, bądź nawet w ogóle, na co się godzi, a w związku z tym wykonaną wobec niego czynność lekarską trzeba traktować jako podjętą bez "świadomego zezwolenia" (informed consent). Skutkiem takiego stanu rzeczy może być m.in. odpowiedzialność karna lekarza z art. 192 kodeksu karnego.

Dawniej w środowisku lekarskim nie doceniało się znaczenia właściwego poinformowania pacjenta, eksponując przy tym inne wartości, uznawane za ważniejsze niż świadoma zgoda chorego na interwencję medyczną. Przykładem takiego podejścia były chociażby wypowiedzi S. Nowickiego (S. Nowicki: Zabieg operacyjny jako zagadnienie społeczne i prawne, 'Polski Przegląd Chirurgiczny" 1962, nr 9, s. 867-868), który uważał, iż z zasady zataja się wobec chorego rozpoznanie raka, ujawniając tę informację jedynie jego rodzinie, jeżeli jest sposobność, aby z nią o tym porozmawiać. Podnosił on także, że nie uświadamia się szczegółowo chorego co do rodzaju zamierzonej operacji, co może wynikać z wątpliwego rozpoznania choroby przez lekarza lub troski o równowagę psychiczną pacjenta. Na taką postawę lekarzy, zwłaszcza chirurgów, wskazywał W. Grzywo-Dąbrowski (Odpowiedzialność karna lekarza w związku z wykonywaniem pracy zawodowej. Warszawa 1958, s. 17). Stwierdzał, iż obawiają się oni, że ujawnienie całej prawdy, a nawet uprzedzenie pacjenta o niebezpieczeństwie zabiegu bądź wyrażenie przez lekarza wątpliwości co do wyniku leczenia lub operacji może ujemnie wpłynąć na stan nerwowy chorego i w ten sposób mu zaszkodzić, a oprócz tego spowodować, iż z krzywdą dla siebie nie zgodzi się na leczenie lub zabieg.

Obecnie prawo pacjenta do informacji spotyka się z coraz większym zrozumieniem w środowisku lekarskim, lecz mimo to nadal jest to problem, w przypadku którego trudno o jednomyślność. J. Nielubowicz (Lekarz w oczach chorego. Humanistyczne wartości medycyny u progu XXI wieku. Relacja lekarz - pacjent. "Polski Tygodnik Lekarski" 1993, nr 18-19, s. 397-398) w wykładzie inauguracyjnym wygłoszonym na posiedzeniu Polskiej Akademii Medycyny stwierdził, iż prawo do informacji jest niezbywalnym prawem każdego pacjenta. Wynika z niego uczciwe i dokładne pouczenie go o ryzyku operacji, przedstawiające jednocześnie historię naturalną choroby i ewentualne niepomyślne rokowanie. Natomiast przy rozważaniu kwestii informowania chorego na raka autor wyraża wątpliwości, czy należy wyjawić mu, jako wolnemu i samodzielnemu człowiekowi, całą prawdę, czy też w imię troski o niego zataić informację. Pozostawia rozwiązanie tego dylematu sumieniu lekarza, który znalazłby się w takiej sytuacji. Wypowiadający się na temat objaśniania T. Brzeziński (Etyka lekarska. Warszawa 2002, s. 102-105) podnosi, iż wyrażenie przez chorego świadomej zgody powinno być poprzedzone poinformowaniem go o celu, potrzebie i sposobie przeprowadzenia zabiegu oraz ewentualnych zamierzonych i niezamierzonych jego skutkach. Chory powinien być też poinformowany o alternatywnych metodach leczenia. Informacja w takim kształcie ma być przedstawiona rzetelnie, z uwzględnieniem tych wszystkich elementów, które mogłyby wpłynąć na podjęcie obiektywnej decyzji co do zabiegu, a jej zakres powinien w możliwie maksymalny sposób eliminować subiektywizm, zarówno ze strony chorego, jak i lekarza. Ten drugi ma bowiem zawsze możliwość takiego przedstawienia potrzeby dokonania zabiegu, że pacjent może skłonić się do zgody, bez poznania możliwości innych rozwiązań i ewentualnych niebezpieczeństw z tą zgodą związanych. T. Brzeziński podkreśla przy tym, iż jedynie w stosunku do nieuleczalnie chorych mogą pojawić się wątpliwości co do słuszności pełnej informacji o celu i potrzebie zabiegu, natomiast w pozostałych przypadkach objaśnienie zawsze powinno być kompletne.

Prawo pacjenta do informacji stało się przedmiotem szerszego zainteresowania lekarzy i prawników dopiero pod koniec XIX wieku. Od tego czasu ewoluowało ono w różnych kierunkach - od niemal zupełnego zaniechania informowania chorego do objaśniania mu wszystkich możliwych następstw, w tym niepożądanych, czynności lekarskich. Na tle zmieniającego się w dziejach leczenia zakresu prawa pacjenta do informacji można wyróżnić trzy modele jego realizowania (T. L. Beauchamp, J. F. Childress: Zasady etyki medycznej, Warszawa 1996, s. 160-163; M. Boratyńska, P. Konieczniak: Prawa pacjenta, Warszawa 2001, s. 252-258). Najstarszy jest model "racjonalnego lekarza", zwany też modelem profesjonalno-praktycznym, z którego wynika standard postępowania określany mianem "zorientowania na lekarza'. Zgodnie z nim, aby stwierdzić, czy dany lekarz właściwie poinformował pacjenta, należy porównać jego zachowanie z hipotetycznym wzorcem osobowym racjonalnego lekarza. Wzorzec ten jest zmienny i w związku z tym mogą z niego wynikać różne dyrektywy postępowania. Zawsze jednak sprowadzają się one do zasady, iż decyzja co do udzielenia informacji podejmowana jest przez samego lekarza, który może ją ograniczyć, biorąc pod uwagę potrzebę medyczną lub terapeutyczny walor ujawnienia prawdy. Model ten w swojej istocie zakłada mniejszą lub większą manipulację informacją udzielaną pacjentowi, co może wręcz skłaniać do oświadczania mu nieprawdy. Drugim modelem jest model "racjonalnego pacjenta", zwany też modelem "rozumnego obserwatora". W tym ujęciu lekarz ma powiedzieć choremu tyle, ile oczekiwałby hipotetyczny, rozsądnie rozumujący pacjent w takiej samej sytuacji, w jakiej znajduje się pacjent realny. Wadą tego modelu, oprócz tego, że w wyjątkowych przypadkach dopuszcza on przemilczenie pewnych faktów, jest jego nieelastyczność. Posługiwanie się bowiem standardowym zestawem informacji, stworzonym na użytek modelu "racjonalnego pacjenta", nie uwzględnia znacznego zróżnicowania poszczególnych osób, co może narazić realnego pacjenta na to, iż w istocie nie będzie on świadom podejmowanej przez siebie decyzji o leczeniu, po uzyskaniu standardowej, lecz dla niego niejasnej informacji. Trzeci model to 'model subiektywistyczny", w którym o ilości i charakterze informacji decyduje nie jakiś abstrakcyjny model osobowy, lecz właściwości każdego indywidualnego i konkretnego pacjenta. W tym ujęciu, jeżeli lekarz wie, czy też może się domyślać, na jakiej informacji zależy choremu, to jej nieujawnienie należy uznać za naruszenie jego autonomii.

Na gruncie polskiego ustawodawstwa medycznego żaden z powyższych modeli nie jest realizowany w sposób czysty, co zresztą byłoby rozwiązaniem nieracjonalnym. Wydaje się, że mamy tu do czynienia z przenikaniem się elementów modelu "racjonalnego pacjenta" z modelem subiektywistycznym. Tworzy to pewien standard określany mianem "mieszanego" (M. Boratyńska, P. Konieczniak: Prawa pacjenta..., s. 257-258). Zgodnie z nim należy odróżnić informację, którą lekarz ma obowiązek przedstawić z własnej inicjatywy, od informacji podawanej na życzenie chorego. Ta pierwsza ma charakter niezmienny i nastawiona jest na jakąś przeciętność, przy czym nie do końca jasny jest jej zakres. Na podstawie tej informacji pacjent ma uzyskać taki zasób wiedzy, który umożliwi mu zadawanie pytań dotyczących zagadnień subiektywnie istotnych, na co lekarz ma obowiązek odpowiadać. Nie odnosi się to jednak do pytań dotyczących okoliczności niemających w ogóle związku z proponowanym lub prowadzonym leczeniem. W takich bowiem wypadkach lekarz może odmówić informacji.

Prawo pacjenta do informacji ma umocowanie w ustawie. Wynika ono przede wszystkim z Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 1991, Nr 91, poz. 408 ze zm. - dalej jako ust. o ZOZ) i Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. 2002, Nr 21, poz. 204 ze zm. - dalej jako ust. o zaw. lek.). Ust. o ZOZ wskazuje, iż pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia (art. 19 ust. 1 pkt 2), a także do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy po uzyskaniu odpowiedniej informacji (art. 19 ust. 1 pkt 3). Z kolei ust. o zaw. lek. stanowi, że lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu (art. 31 ust. 1). Z powyższymi regulacjami ustawowymi koresponduje art. 13 Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL). Zgodnie z nim, obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia (ust. 1). Osiągnąć to można poprzez udzielenie mu informacji, która powinna być sformułowana w sposób dla niego zrozumiały (ust. 2). W jej ramach chory powinien zostać poinformowany o stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych, spodziewanych korzyściach związanych z wykonywaniem tych zabiegów, a także o możliwościach zastosowania innego postępowania medycznego (ust. 3).

Prawo pacjenta do informacji znajduje również wyraz w wielu dokumentach międzynarodowych. Wskazać tu trzeba przede wszystkim na Konwencję Rady Europy o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej w Kontekście Zastosowań Biologii i Medycyny (dalej jako Konwencja biśtyczna), która w art. 5 stanowi, iż pacjentowi należy udzielić uprzedniej, właściwej informacji co do celu i charakteru interwencji w dziedzinie zdrowia, jak również co do jej konsekwencji i związanego z nią ryzyka. W sprawozdaniu wyjaśniającym do tego artykułu podkreślono, że jednym z warunków swobodnej i świadomej zgody na interwencję medyczną jest jej udzielenie w następstwie obiektywnej informacji ze strony odpowiedzialnego pracownika służby zdrowia. Konwencja biśtyczna dotyka problematyki poinformowania pacjenta także w art. 10, który mówi o tym, że każda osoba ma prawo do poszanowania życia prywatnego w zakresie wiadomości o stanie zdrowia, ma ona w związku z tym tytuł do poznania wszelkich zebranych informacji o swoim zdrowiu. Zgodnie ze sprawozdaniem wyjaśniającym do tego artykułu, statuuje on samodzielne i fundamentalne prawo, które warunkuje również skuteczne korzystanie z innych praw, w tym z tych wynikających z art. 5 Konwencji biśtycznej. Innym dokumentem międzynarodowym afirmującym prawo pacjenta do informacji jest Rekomendacja 779 (1976) Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy w Sprawie Praw Chorych i Umierających, która zaleca, aby zwrócono uwagę lekarzy na to, iż chory, o ile tego żąda, ma prawo do uzyskania pełnej informacji o chorobie i proponowanym leczeniu, jak również aby podjęto środki w celu informowania chorego w chwili przyjmowania go do szpitala o zasadach leczenia, a także funkcjonowaniu i wyposażeniu zakładu leczniczego.

Ustawodawca polski, zdając sobie zapewne sprawę z tego, iż wyjawienie pacjentowi całej prawdy nie zawsze jest pożądane, przewidział możliwość ograniczenia udzielanej mu informacji. Mowa o tym w art. 31 ust. 4 ust. o zaw. lek, który stanowi, że w sytuacjach wyjątkowych, kiedy rokowanie jest niepomyślne, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według jego oceny przemawia za tym dobro pacjenta. W takim przypadku lekarz informuje ustawowego przedstawiciela pacjenta lub inną osobę przez pacjenta upoważnioną. Należy jednak pamiętać, iż na żądanie chorego medyk ma obowiązek udzielić mu żądanej informacji. Analogiczną regulację zawiera KEL, którego art. 17 dopuszcza możliwość nieprzekazania wiadomości o rozpoznaniu i złym rokowaniu, lecz tylko w przypadku, gdy lekarz jest głęboko przekonany, że jej ujawnienie spowoduje bardzo poważne cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla jego zdrowia następstwa. Jednak na wyraźne żądanie pacjenta medyk powinien udzielić mu pełnej informacji.

Należy także pamiętać, że pacjent może zrezygnować z przysługującego mu prawa do informacji. Stanowi o tym art. 31 ust. 3 ust. o zaw. lek., zgodnie z którym na żądanie pacjenta lekarz nie ma obowiązku udzielać mu informacji, o której mowa w art. 31 ust. 1 ust. o zaw. lek. Podobne rozwiązanie przewiduje art. 16 ust.1 KEL, dopuszczający możliwość zaniechania poinformowania pacjenta o jego stanie zdrowia bądź o leczeniu, jeżeli wyraża on takie życzenie.

Mimo iż prawo oraz wskazania etyki lekarskiej przewidują możliwość ograniczenia prawa pacjenta do informacji, należy podkreślić, że to należyte poinformowanie stanowi podstawową dyrektywę postępowania lekarza względem chorego. Dlatego też wszelkie wyjątki od niej trzeba interpretować ściśle i ostrożnie, wydają się one bowiem pozostawać w sprzeczności z wartością, jaką jest świadome udzielenie zgody przez pacjenta na podejmowaną wobec niego interwencję medyczną.