Przegląd Urologiczny 2016/3 (97) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2016/3 (97) > Izolowane pęknięcie miedniczki nerkowej

Izolowane pęknięcie miedniczki nerkowej

Streszczenie

U chorego Z.P., z cukrzycą typu 2 i łagodnym rozrostem gruczołu krokowego IV stopnia, wystąpiło izolowane pęknięcie miedniczki nerki prawej. Rozpoznanie umożliwiła tomografia komputerowa. Ze względu na bardzo opóźnione rozpoznanie i leczenie u chorego doszło do mnogich powikłań: zapalenia żył głębokich podudzia lewego, rozlanego zapalenia otrzewnej z mnogimi ropniami i niedrożnością, wstrząsu septycznego, niewydolności wielonarządowej, obustronnego zapalenia płuc z wysiękami w jamach opłucnowych, kilkakrotnej niedrożności pooperacyjnej, rozchwiania cukrzycy typu 2. U tego chorego rozpoznano izolowane pęknięcie miedniczki nerkowej (IPMN) ze względu na niejasny wywiad dotyczący okoliczności pęknięcia i rozrost stercza IV stopnia. W trakcie długotrwałego pobytu w szpitalach doszło do zakażenia Clostridium difficile. W wyniku tych powikłań i późnego podjęcia właściwego leczenia operacyjnego u chorego doszło do utraty nerki prawej.

Izolowane pęknięcie miedniczki nerkowej (IPMN) jest rzadką chorobą [1]. Przedstawiamy kolejnego chorego, u którego rozpoznanie ustalono późno.

Wywiad chorobowy

Chory Z.P., lat 71, leczony z powodu bólów w nadbrzuszu po stronie prawej. W badaniu USG stwierdzono zmianę guzowatą nerki prawej. W kilka tygodni później, w dniu 25.10.2015 roku, chory został przyjęty do Oddziału Chorób Wewnętrznych Szpitala Powiatowego w Kolnie. Powodem przyjęcia były silne bóle w nadbrzuszu, głównie po stronie prawej, stany podgorączkowe i zapalenie żył głębokich kończyny dolnej lewej.

Chory leczony z powodu rozchwianej cukrzycy typu 2. Otrzymywał Clexane Forte 120 mg podskórnie, leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Uzyskano ustępowanie objawów zapalenia żył głębokich kończyny dolnej lewej. Dnia 04.01.2016 roku bóle w nadbrzuszu nasiliły się, leukocytoza wzrosła do 24 T/ml, CRP do 64 mg/ml. Wystąpiły objawy "ostrego brzucha". Chory przeniesiony do Oddziału Chirurgii szpitala w Kolnie. W czasie przyjęcia obserwowano zaburzenia świadomości. Stwierdzono rozlane zapalenie otrzewnej, zaburzenia perystaltyki jelit, rozwinął się wstrząs septyczny ze spadkiem RR do 40 mm Hg. Wystąpiła ostra niewydolność nerek (kreatynina 4 mg, GFR 10 ml/ min) oraz zatrzymanie moczu. Założono cewnik do pęcherza moczowego. W badaniu USG podejrzenie guza nerki prawej. Operowany w trybie nagłym.

Wykonano laparotomię z cięcia pośrodkowego, drenaż licznych ropni w jamie brzusznej, uwolniono zrosty w jamie otrzewnowej, w okolicy zaotrzewnowej stwierdzono moczokrwiak o objętości około 1500 ml, wprowadzono w okolicę nerki prawej dren wyprowadzony pozaotrzewnowo. Po operacji stan chorego był ciężki.

Kontynuowano antybiotykoterapię, a z powodu spadków ciśnienia stosowano aminy presyjne. Uzyskano stabilizację układu krążenia, poprawę funkcji nerek, powrót perystaltyki, ustąpienie zaburzeń świadomości. Z drenu w okolicy nerki prawej uzyskiwano od 1500 ml do 2900 ml moczu na dobę. W piątej dobie po operacji wystąpiły objawy sepsy z niewydolnością wielonarządową. Pojawiły się ropnie mnogie skóry, które natychmiast nacięto. Stwierdzono ewenterację. Chory operowany, wykonano zszycie powłok jamy brzusznej. Włączono żywienie pozajelitowe.

Kontynuowano antybiotykoterapię, przetoczono krew grupy jednoimiennej. Wystąpiło zapalenie obustronne płuc z wysiękami w jamach opłucnowych.

W 20. dobie po operacji wystąpiły ponownie cechy zakażenia uogólnionego z septycznym torem gorączki. Przetoka nerkowa wydalała od 500 ml do 1500 ml moczu na dobę. Wykonano CT (ryc. 1).

Rycina 1
Podejrzenie zmiany nowotworowej połączenia miedniczkowo- moczowodowego, z samoistnym pęknięciem miedniczki. Zmiana guzowata pęcherza moczowego. Moczokrwiak w przestrzeni zaotrzewnowej. Obustronne zapalenie płuc z wysiękami do jam opłucnowych.
Opis CT sporządzony w szpitalu w Ostrołęce

Ze względu na czynną przetokę moczową chorego przekazano do Oddziału Urologicznego Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego w Ostrołęce. Numer Historii choroby 01/1950/2016, przyjęty 31.01.2016 roku.

Przedmiotowo: Chory z ubytkiem masy ciała (wzrost 171 cm, masa ciała 60 kg). Nad płucami słyszalne trzeszczenia, brzuch z gojącą się raną pooperacyjną, perystaltyka słyszalna. W śródbrzuszu po stronie prawej dren chirurgiczny, który odbiera od 600 ml do 1500 ml moczu. Ustępujące zapalenie żył głębokich kończyny dolnej lewej. W badaniach biochemicznych: niedokrwistość miernego stopnia, leukocytoza 18 T/ml, CRP od 61 mg/ml do 150 mg/ml.

Ze względu na brak zgody pacjenta na leczenie operacyjne zdecydowano o podjęciu leczenia mało inwazyjnego. Wykonano: cewnikowanie moczowodu prawego dwukrotnie, URS z wprowadzeniem cewnika DJ dwukrotnie (ryc. 2, ryc. 3), a następnie wytworzono przetokę nerkową prawostronną. Nie uzyskano zamknięcia przetoki moczowej.

Rycina 2
W ureteropierografii stwierdzono przetokę moczową miedniczki

Rycina 3
Stan po wprowadzeniu cewnika moczowodowego. Przetoka utrzymuje się nadal

Ze względu na pogarszający się stan ogólny, zaburzenia perystaltyki i podejrzenie ropnia w jamie brzusznej chorego - po uzyskaniu jego zgody - operowano. Operacja odbyła się 25.02.2016 roku.

Nerkę prawą odsłonięto z cięcia lędźwiowego. Stwierdzono obecność dużego ropnia w okolicy zaotrzewnowej. Nerka prawa mała, zmieniona ropowiczo. Warunki operacyjne były bardzo trudne ze względu na twarde zrosty w przestrzeni zaotrzewnowej i w jamie otrzewnowej. Nerkę wycięto podtorebkowo, wykonano drenaż jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Przebieg pooperacyjny powikłany niedrożnością porażenną.

Ponownie kontynuowano całkowite żywienie pozajelitowe. Po usunięciu cewnika z pęcherza moczowego nastąpiło zatrzymanie moczu spowodowane rozrostem gruczołu krokowego IV stopnia (masa gruczolaka powyżej 70 ml). Ponownie wprowadzono cewnik do pęcherza moczowego.

Z powodu utrzymujących się biegunek i dodatniego posiewu kału w kierunku Clostridium difficile chorego przeniesiono do Oddziału Chorób Zakaźnych, gdzie był leczony Wankomycyną i Amoksiklavem. Zakażenie Clostridium difficile ustąpiło.

Omówienie

Izolowane pęknięcie miedniczki nerkowej (IPMN), bez pęknięcia sklepień kielichów nerkowych, jest niezwykle rzadką patologią. Częściej dochodzi do pęknięcia miedniczki, gdy współistnieje kamica dróg moczowych [2], zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, zwłaszcza gdy współistnieje kamica miedniczki [3]. Do pęknięcia kamienia umiejscowionego w dolnej części moczowodu może dojść [4]:

  • w czasie operacji endourologicznych w drogach moczowych;
  • w operacjach ginekologicznych i położniczych otwartych i laparoskopowych.
  • Częściej ulega uszkodzeniu miedniczka nerki prawej, ponieważ prawy moczowód jest zwykle uciśnięty przez prawą żyłę gonadalną, która skośnie krzyżuje moczowód. Opisano również pęknięcie miedniczki po stronie lewej [5].

    Do pęknięć dochodzi najczęściej podczas wykonywania urografii dożylnej lub badań, gdy podaje się środki kontrastowe hiperosmotyczne [4]:

  • w zakażeniach układu moczowego;
  • w ciężkich urazach połączonych z gwałtowną decerelacją [6];
  • w chorobach krwi (białaczka) [7].
  • Samoistne pęknięcie miedniczki nerkowej (SPMN) jest niezwykle rzadką chorobą [1]. Używamy tego określenia, gdy nie stwierdza się żadnych stanów patologicznych nerki, moczowodów i pęcherza moczowego lub urazów powodujących pęknięcia. Prawidłowe ciśnienie moczu w miedniczce nerkowej wynosi około 10 cm słupa wody. W stanach ostrej niedrożności moczowodu w czasie kolki nerkowej ciśnienie może wzrosnąć od 80 cm do 100 cm słupa wody. To ciśnienie równoważy ciśnienie filtracyjne w kłębkach nerkowych. Przy takiej wysokości ciśnienia może dochodzić do przedostawania się moczu do przestrzeni okołonerkowej i okołomoczowodowej oraz okolicznych tkanek i powstania zacieku moczowego.

    Ciśnienie w moczowodach wynosi od 10 cm do 12 cm słupa wody, a w pęcherzu moczowym również 10 cm do 12 cm w spoczynku. W czasie mikcji ciśnienie w pęcherzu wzrasta do 15-26 cm słupa wody. Samoistne zagojenie pęknięcia miedniczki nerkowej nie jest możliwe ze względu na wyżej wymienione ciśnienia oraz niskie ciśnienia w jamie brzusznej i w przestrzeni zaotrzewnowej.

    Wczesne rozpoznanie pęknięcia miedniczki jest bardzo trudne ze względu na brak objawów charakterystycznych dla zacieku moczowego. Najczęstsze objawy to: bóle w okolicy lędźwiowej i nadbrzuszu, bardzo często wysoka temperatura związana z zakażeniem moczokrwiaka, objawy pseudoguza nerki, krwiomocz, ropowica przestrzeni zaotrzewnowej. Powikłaniem zacieku mogą być:

  • ograniczone lub rozlane zapalenie otrzewnej, gdy dochodzi do komunikacji moczokrwiaka z jamą otrzewnową;
  • przewlekła niewydolność nerek [2, 3, 5];
  • wysięki w jamach opłucnowych;
  • zapalenie płuc.
  • Rozpoznanie IPMN jest stawiane na podstawie następujących badań:

  • tomografii komputerowej (CT) ze zdjęciami w projekcji 3D;
  • USG - ultrasonografia konwencjonalna jest najtańszą i najszybciej dostępną metodą diagnostyczną, zwłaszcza w przypadku upośledzenia zdolności wydalniczej nerek u ciężarnych, a także u chorych z wywiadem świadczącym o uczuleniu na środki kontrastowe;
  • urografii dożylnej [5, 7] oraz rozpoznania śródoperacyjnego - eksploracji zacieku moczowego.
  • Leczenie

    Leczenie IPMN polega na wprowadzeniu do nerki cewnika podwójnie zagiętego (DJ) lub wytworzeniu przetoki nerkowej (PN), co jest możliwe w przypadku zastoju w drogach moczowych. Zaleca się stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum i pod kontrolą antybiogramu [9].

    W przypadku małego i niezakażonego zacieku moczowego wystarczające jest wprowadzenie cewnika podwójnie zagiętego. W przypadku zakażenia moczokrwiaka, po nieskutecznej próbie odprowadzenia moczu przez cewnik lub przetokę nerkową, po wyrównaniu stanu ogólnego chorego, należy zdecydować się na leczenie operacyjne bez próby ponawiania kolejnych wymian cewnika, z nadzieją ustąpienia zacieku moczowego.

    Leczenie operacyjne

    Leczenie operacyjne następuje:

  • w przypadku oderwania połączenia miedniczkowo- -moczowodowego - zszycie połączenia z drenażem nerki i przestrzeni okołonerkowej;
  • operacyjne odroczone - po 3-4 tygodniach utrzymywania cewnika w układzie kielichowo-miedniczkowym, jeżeli urografia uwidoczni utrzymywanie się moczu cieniującego, należy chorego operować.
  • Operacja polega na odsłonięciu nerki, zszyciu uszkodzenia i drenażu przestrzeni okołonerkowej. Odnalezienie miejsca pęknięcia może być ułatwione przez podanie dożylne lub przez cewnik barwnika (indygokarminu lub błękitu metylenowego) i dożylnie leku moczopędnego.

    Zaopatrzenie miejsca pęknięcia może stwarzać znaczne problemy ze względu na stan zapalny i kruchość ścian miedniczki nerkowej. Można wytworzyć przetokę nerkową w trakcie operacji, co może stwarzać problemy ze względu na możliwość krwawienia ze zmienionej zapalnie nerki. Znacznie prostsze i równie efektywne jest wytworzenie pielostomii lub ureteropielostomii cewnikiem Foleya albo jednorazowym. Ściany miedniczki można wzmocnić uszypułowanym płatem sieci lub otrzewnej. W przypadku nowotworu należy wyciąć nerkę [9].

    U chorego Z.P., z cukrzycą typu 2 i łagodnym rozrostem gruczołu krokowego IV stopnia, wystąpiło izolowane pęknięcie miedniczki nerki prawej. Rozpoznanie umożliwiła tomografia komputerowa. Ze względu na bardzo opóźnione rozpoznanie i leczenie u chorego doszło do mnogich powikłań:

  • zapalenia żył głębokich podudzia lewego;
  • rozlanego zapalenia otrzewnej z mnogimi ropniami i niedrożnością;
  • wstrząsu septycznego;
  • niewydolności wielonarządowej;
  • obustronnego zapalenia płuc z wysiękami w jamach opłucnowych;
  • kilkakrotnej niedrożności pooperacyjnej;
  • rozchwiania cukrzycy typu 2.
  • U tego chorego rozpoznano IPMN ze względu na niejasny wywiad dotyczący okoliczności pęknięcia i rozrost stercza IV stopnia. W trakcie długotrwałego pobytu w szpitalach doszło do zakażenia Clostridium difficile. W wyniku tych powikłań i późnego podjęcia właściwego leczenia operacyjnego doszło do utraty przez chorego nerki prawej.

    Pacjent w stanie dobrym opuścił szpital z uregulowaną cukrzycą. Oczekuje na leczenie operacyjne gruczolaka stercza.


    dr n. med. Zbigniew Tański
    Oddział Urologii
    Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Ostrołęce

    lek. Bartosz Konowalski
    Oddział Urologii
    Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Ostrołęce

    lek. Maciej Truszkowski
    Oddział Urologii
    Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Ostrołęce
    lek. Jakub Biedrzycki
    Oddział Urologii
    Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Ostrołęce
    lek. Zbigniew Jarząbek
    Oddział Urologii
    Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Ostrołęce
    kierownik oddziału: dr n. med. Zbigniew Tański

    Źródła rycin
    Rycina 1 pochodzi z TMS Diagnostyka w Ostrołęce.
    Ryciny 2 i 3 pochodzą z Oddziału Urologii Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego w Ostrołęce.


    Piśmiennictwo:

     

    1. Gulati Ajay, MD, Prakash Mahesh, MD, Bhatia Anmol, MD: Spontaneous rupture of the renal pelvis. American Journal of Emergency Medicine 2013; 31: 762.e1-762.e3.
    2. Koktener A, Unal D, Dilmen G, Koc A: Spontaneous rupture of the renal pelvis caused by calculus: a case report. Journal of Emergency Medicine 2007 Aug; 33(2): 127-129.
    3. Ransford George, Young Ezekiel, Castellan Miguel, Labbie Andrew: Renal pelvis rupture in a kidney with ureteropelvic junction obstruction and extrarenal calyces. Journal of Pediatric Urology 2013; 9: e127-r130.
    4. Piwoński Maciej, Kucharczyk Bartosz: Wydolność metod obrazowania (urografia, TK z kontrastem) w ostrej fazie kamicy moczowodowej - problemy w ich interpretacji na podstawie opisu przypadku I przeglądu literatury. Przegląd Lekarski 2013; 70(6): 407-410.
    5. Shigeki Matsubara, Tatsuo Morita, Yutaka Saito, Shimpei Sato, Mitsuaki Suzuki: Non-traumatic rupture of the left upper urinary tract during pregnancy without discernable underlyling disorders. Arch Gynecol Obstet 2010; 282: 111-113.
    6. Badyda Jerzy, Darewicz Barbara: Izolowane, urazowe pęknięcie miedniczki nerkowej. Urologia Polska 1998; 41(4): 299-300.
    7. Huri E, Ayyildiz A, Nohoglu B, Germiyanoglu C: Spontaneous rupture and emergency repairment of the renal pelvis. International Urology & Nephrology 2007; 39 (2): 413-415.
    8. Zbigniew Tański, Dorota Półtorak, Jakub Biedrzycki, Maciej Truszkowski: Pourazowe pęknięcie miedniczki nerkowej. [W:] Przegląd Urologiczny 2015/5 (93), str. 28-30.
    9. William C, II Schwab: Obrażenia układu moczowo-płciowego, [w:] Chirurgia stanów nagłych. Medipage, Warszawa 2010, s. 323-332.