| ||||||||
Współczesne leczenie adjuwantowe raka pęcherza moczowego nienaciekającego błony mięśniowej (NMIBC)StreszczenieWyniki leczenia raka pęcherza moczowego nienaciekającego błony mięśniowej określa się przez częstość wznowy i progresji. Nowe metody leczenia, aby mogły być włączone do standardu postępowania, muszą wykazać korzystny wpływ na którykolwiek z tych wskaźników. Przedstawione w niniejszej pracy dane rzucają nowe światło na zasady leczenia adjuwantowego, wykazując porównywalną skuteczność nowych metod chemioterapii dopęcherzowej, w tym termochemioterapii z mitomycyną, względem BCG. Mogą one okazać się rozwiązaniem dla chorych z niepowodzeniem po BCG, u których nie można wykonać cystektomii radykalnej. Wyniki leczenia raka pęcherza moczowego nienaciekającego błony mięśniowej (non-muscle invasive bladder cancer - NMIBC) określa się przez częstość wznowy (od 15% do 61%) i progresji (od 0,2% do 17%) [1, 2]. Nowe metody leczenia, aby mogły być włączone do standardu postępowania, muszą wykazać korzystny wpływ na którykolwiek z tych wskaźników (najlepiej na oba jednocześnie). Ponadto, metody te powinno cechować zmniejszenie toksyczności leczenia, w tym częstości i charakteru niepożądanych działań ubocznych. Jak wynika z badań o najwyższych wskaźnikach wartości naukowej (poziom dowodu 1A i stopień rekomendacji A) ryzyko nawrotu i progresji w przejściowonabłonkowym raku pierwotnym pęcherza moczowego zależy od: wielkości i liczby guzów w chwili rozpoznania, częstości dotychczasowych wznów, obecności CIS i stopnia T (stage) oraz G (grade). Najbardziej użytecznym sposobem określania tego ryzyka jest stosowanie nomogramów EORTC, choćby dostępnego online narzędzia o nazwie Bladder Calculator (EORTC - np. http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator/), które pozwala określić w procentach ryzyko względne wystąpienia wznowy i/lub progresji [1, 3]. Narzędzie to pozwala wskazać grupę chorych wysokiego ryzyka, co z kolei implikuje zastosowanie u tych właśnie chorych leczenia adjuwantowego, które - jak wykazano - przyczynia się do zmniejszenia odsetka wznów i progresji. Idąc tym tropem dochodzimy do przekonania, że najważniejsze znaczenie dla poprawienia wyników leczenia raka NMIBC ma leczenie uzupełniające. Elektroresekcja przezcewkowa guza (TURBT)Przezcewkowa elektroresekcja guza pęcherza moczowego (transurethral resection of bladder tumor - TURBT) pozwala na skuteczne usunięcie raka pęcherza moczowego w stadium Ta-T1, choć fakt, że guzy te często nawracają i mogą ulegać progresji do raka naciekającego mięśniówkę (muscle invasive bladder cancer - MIBC) zmusza do podejmowania starań w kierunku uczynienia tej metody bardziej radykalną onkologicznie. Zalecenie, aby we wszystkich przypadkach po TURBT, w tym również u chorych z rakiem niskiego i średniego ryzyka, stosować leczenie adjuwantowe w postaci pojedynczej wlewki dopęcherzowej chemioterapeutyku, okazało się iluzją z uwagi między innymi na koszty terapii oraz - co najważniejsze - na brak poprawy wyniku leczenia, co zostało wykazane w badaniach kontrolowanych [4]. Stąd poszukiwania w kierunku takiej zmiany techniki wykonywania resekcji przezcewkowej, aby usuwać guz bardziej "radykalnie" oraz rosnąca popularność resekcji w jednym bloku tkankowym, tzw. en bloc resection. Wyniki tej metody pozwalają zmniejszyć odsetek wznów, odpowiednio z 63% do 22% [5]. Trzecim istotnym elementem poprawy wyników TURBT jest powtórna resekcja (reTRUBT): we wszystkich przypadkach niedoszczętnej pierwszej TURBT; w przypadku braku mięśniówki w preparacie (pTx) z wyjątkiem guzów pTaG1 i pierwotnego CIS; we wszystkich przypadkach pT1; we wszystkich przypadkach guzów G3, z wyjątkiem pierwotnego CIS [6]. Leczenie uzupełniające - uzasadnienieGłównym sposobem poprawienia wyników leczenia NMIBC pozostaje nadal terapia adjuwantowa, której charakter zmienia się dynamicznie. W związku z pojawieniem się nowych interesujących koncepcji leczenia uzupełniającego, a szczególnie wobec trudności w zaspokajaniu zapotrzebowania na preparaty lecznicze stosowane w BCG terapii przez przemysł farmaceutyczny w ostatnich latach na całym świecie, metody te nabierają szczególnego znaczenia. Współcześnie wyróżnia się następujące metody leczenia uzupełniającego u chorych z NMIBC poddanych TURBT: 1) pojedyncza dawka chemioterapeutyku stosowana dopęcherzowo, 2) terapia podtrzymująca, 3) BCG terapia, 4) termochemioterapia/EMDA, 5) terapia fotodynamiczna - PDT oraz 6) inne metody/leki stosowane w terapii adjuwantowej. Pojedyncza dawka chemioterapeutyku Teoretycznie, podanie po TURBT dopęcherzowo jednej dawki chemioterapeutyku pozwala zniszczyć krążące komórki nowotworowe uwolnione w czasie elektroresekcji oraz populację komórek pozostałych w miejscu resekcji, a także niewielkie zmiany nowotworowe pominięte podczas oglądu cystoskopowego. Wykazano wpływ tej metody na zmniejszenie odsetka nawrotów po TURBT [7]. Kontynuacja leczenia chemioterapią dopęcherzową zależy od rokowania w danym przypadku. Na podstawie stratyfikacji ryzyka guzów według wyliczeń w tabelach EORTC określana jest konieczność stosowania chemioterapii w kolejnych miesiącach. Wykazano jednak, że zastosowanie wlewek z BCG zamiast chemioterapii pozwala zmniejszyć ryzyko progresji raka [8, 9]. Podawanie BCG w formie terapii podtrzymującej umożliwia również uzyskanie lepszych wyników, jeśli chodzi o zapobieganie nawrotom [10]. Należy jednak zauważyć, że zastosowanie BCG wiąże się z większą liczbą objawów niepożądanych. W obliczu ograniczonej dostępności BCG nie tylko w Polsce, ale i na świecie, aktualne staje się zagadnienie poszukiwania metod równoważnych klinicznie możliwych do zastosowania u chorych z rakiem pęcherza nienaciekającym mięśniówki (NMIBC), u których istnieją wskazania do zainicjowania lub kontynuacji BCG terapii. Zastosowanie pojedynczej dawki chemioterapeutyku po TURBT jest zalecane u wszystkich chorych z NMIBC, ponieważ pozwala zmniejszyć odsetek nawrotów o 50% po dwóch latach i o 15% po 5 latach [7]. Wyniki różnych prac pokazują jednak, że jedynie połowa urologów w Europie i mniejszość w Stanach Zjednoczonych w rzeczywistości stosuje tę formę leczenia [11]. Wskazuje się na konieczność podania leku w ciągu 6 godzin od elektroresekcji. Leczenie to jest wystarczające w przypadku raków niskiego ryzyka (pierwotny, pojedynczy guz w stadium pTaG1 lub PUNLMP, o wymiarze <3 cm, bez CIS). Zaś w przypadku raków wysokiego ryzyka (jakakolwiek z następujących cech: T1 lub G3 (HG) lub CIS lub mnogi, nawrotowy guz >3 cm TaG1/G2) lub pośredniego ryzyka (pozostałe guzy niesklasyfikowane powyżej) uzasadnienie ma przedłużone podawanie chemioterapii [6]. Leczenie podtrzymujące Jest leczeniem z wyboru w przypadku raków średniego/ wysokiego ryzyka, ponieważ zmniejsza ryzyko nawrotu w krótkim okresie obserwacji [11]. W większości przypadków stosowane są mitomycyna C (20- 60 mg, podawana raz w tygodniu przez 4-8 tygodni, a następnie schemat podtrzymujący) i epirubicyna (podobny schemat, dawki 30-80 mg). W jednej z prac wykazano, że u 2535 chorych z NMIBC Ta-T1 leczenie adjuwantowe pozwalało zmniejszyć odsetek nawrotów jedynie o 6%, nie wykazano przy tym różnicy w przypadku czasu do progresji do MIBC, czasu przeżycia czy przeżycia wolnego od progresji [12]. W badaniu Hendricksena i wsp. obejmującym grupę 1000 chorych otrzymujących w różnych schematach epirubicynę wyniki leczenia były jeszcze gorsze [13]. Poprawa skuteczności chemioterapii dopęcherzowejRozcieńczenie leku zalegającym moczem lub zwiększenie diurezy podczas wlewki, niestabilność niektórych leków w moczu o niskim pH, nieprawidłowy czas utrzymywania wlewki w pęcherzu oraz ograniczona penetracja leku do ściany pęcherza mogą składać się na zmienne i niepełne odpowiedzi na dopęcherzową chemioterapię [11]. Wykazano, że dostosowanie pH, czasu trwania wlewki oraz stężenia leku zmniejsza odsetek nawrotów [14]. W jednym z badań chorym z NMIBC w grupie optymalizacji chemioterapii podawano mitomycynę C w dawce 40 mg (względem 20 mg w grupie kontrolnej) oraz - dzięki manewrom farmakokinetycznym, by zmniejszyć objętość moczu oraz wywołać alkalizację moczu celem uzyskania stabilizacji leku - uzyskano dłuższą medianę czasu do wznowy i rzadsze nawroty względem grupy kontrolnej dla wszystkich grup ryzyka. Wykazano również, że godzinna wlewka jest lepsza niż 30-minutowa, ale nie są dostępne dane dla porównań wlewki 1- i 2-godzinnej [6, 15]. Należy zatem zawsze sięgać po poniższe rozwiązania: Należy dokładnie opróżnić pęcherz przed podaniem leku, stosując przy tym zmianę położenia cewnika oraz pozycji chorego, by upewnić się co do skuteczności manewru. Należy pamiętać, że wstrzymanie się pacjenta przez 6 godzin od przyjmowania pokarmów zmniejsza produkcję moczu i zapobiega rozcieńczeniu leku nawet do 20% [14]. Podanie doustnie desmopresyny w dawce 0,2 mg na godzinę przed wlewką jest skuteczniejsze niż głodzenie, zwiększając średnie wewnątrzpęcherzowe stężenie leku o 38%. Przyjmowanie płynów nie jest zalecane na godzinę przed i 8 godzin po podaniu desmopresyny, by zapobiec retencji wody w organizmie. Stabilność leku, wychwyt komórkowy i penetracja do głębokich warstw mięśniówki zwiększają się w przypadku mitomycyny po alkalizacji moczu dwuwęglanem sodu [16]. Dawka 1,5 g stosowana jest doustnie przed wlewką, o poranku i na 30 minut przed wlewką, co pozwala uzyskać pH >7. Należy zachęcić chorego do utrzymania leku w pęcherzu najdłużej, jak to możliwe (2 godziny wydają się być odpowiednie) [11]. Opisano liczne systemy umożliwiające zwiększenie penetracji ściany pęcherza moczowego przez podany we wlewce lek. Zostaną one omówione poniżej. Systemem o udowodnionej skuteczności jest system EMDA (elektromotoryczna dystrybucja leku). Technika EMDA opiera się na zjawisku elektroosmozy i jontoforezy. Zwiększa transport leku przez błony biologiczne 4-7 razy i znacząco poprawia skuteczność wlewki w porównaniu z podaniem biernym [17, 18]. Miejscowa indukowana mikrofalami hipertermia w świetle dowodów poziomu I zwiększa skuteczność leku [19]. Jeśli chodzi o hipertermię indukowaną mikrofalami i system EMDA, to w chwili obecnej, mimo że obie metody dają obiecujące wyniki, obie terapie uznawane są za eksperymentalne [6]. Inne formy podania leku obejmują np. przylegające do błony śluzowej pęcherza mikrokapsułki z kontrolowaną formą uwalniania leku do urotelium (paklitaksel) [20]. BCG terapia w warunkach ograniczonej dostępności do szczepionki BCG [4] W związku z ograniczoną dostępnością szczepionki BCG począwszy od 2012 roku wiele towarzystw naukowych opublikowało zalecenia dotyczące zasad BCG terapii w sytuacji braku możliwości zaspokojenia zapotrzebowania na ten lek (BCG shortage). Do najbardziej precyzyjnych zaleceń należą wskazówki podane przez British Association of Urological Surgeons (BAUS), opublikowane jesienią 2015 roku (www.baus.org.uk/professionals/baus_business/news/ 54/update_on_bcg_supplies). Przyczyny wystąpienia kryzysu zaopatrzenia w szczepionki na całym świecie nie zostały jednoznacznie określone, choć wiele wskazuje na to, że lawinę zdarzeń wywołała kontrola FDA przeprowadzona w fabryce BCG Sanofi w Toronto (Kanada) w 2012 roku, skutkująca zamknięciem produkcji szczepionki z powodu zanieczyszczenia linii produkcyjnej grzybniami drożdżaków. Kolejne firmy ogłaszały trudności z hodowlą prątków i spadek produkcji, w tym między innymi Merck i Medac. W efekcie na przełomie 2014/2015 roku nastąpił kryzys w zaopatrzeniu, uniemożliwiający w większości krajów Europy włączanie BCG terapii lub, co gorsze, kontynuowanie BCG terapii u chorych będących w trakcie terapii podtrzymującej. Lekarze zmuszeni byli do wskazywania chorych, którym bezwzględnie należy zapewnić BCG, odmawiając wszystkim pozostałym. Na kongresie EAU w Madrycie w 2015 roku odbyła się specjalna sesja poświęcona alternatywnym sposobom leczenia w sytuacji, gdy szczepionka BCG pozostawałaby niedostępna. Fakt, że obecnie nie ma problemów z zaopatrzeniem w lek nie oznacza, że problem nie może wystąpić ponownie, dlatego warto zapoznać się z dyrektywami alternatywnego postępowania adjuwantowego, tym bardziej, że wynikają z nich jasno nowe możliwości chemioterapii oraz nowe informacje na temat BCG terapii. Zalecenia te sprowadzają się do następujących zagadnień: - pacjenci o najniższym ryzyku z grupy wysokiego ryzyka (pTaG3) mogą otrzymać indukcję mitomycyną C i następnie schemat podtrzymujący; w tej grupie BCG ma przewagę tylko, jeśli chodzi o odsetek nawrotów, a nie o progresję; - chorzy o najwyższym ryzyku w grupie raka wysokiego ryzyka (pT1 i CIS) powinni otrzymać chemioterapię w oparciu o systemy zwiększające penetrację leku do ściany pęcherza moczowego; - w przypadku braku dostępności takiego systemu, niepowodzenia działania mitomycyny C lub alergii na mitomycynę C należy zastosować gemcytabinę w dawce 2000 mg raz w tygodniu przez 6 tyg. [25]; - z kolei chorzy z niepowodzeniem stosowania BCG (BCG-failure) nie powinni być dalej leczeni tą metodą; należy zaproponować im radykalną cystektomię lub chemioterapię EMDA/termochemioterapię w przypadku odmowy/braku możliwości wykonania cystektomii z przyczyn ogólnych. Elektromotoryczna dystrybucja leku (EMDA) Elektromotoryczna dystrybucja leku opiera się na tymczasowym wzmacnianiu przenikania leku przez barierę urotelium wraz z gradientem elektrycznym pomiędzy ścianą pęcherza a jego wnętrzem wypełnionym wlewką. W badaniu Colombo [17] u chorych po TURBT z rakiem niskiego/średniego ryzyka stosowano albo termoterapię, albo EMDA lub bierne podanie leku, uzyskując całkowite odpowiedzi odpowiednio 66%, 40% i 27,7%. Z kolei Di Stasi, który porównywał bierne podanie mitomycyny z systemem EMDA i BCG u 108 chorych z rakiem wysokiego ryzyka, uzyskał całkowite odpowiedzi u odpowiednio 31%, 58% i 64% po 6 miesiącach obserwacji [18]. Działania niepożądane EMDA były bardziej nasilone niż mitomycyny, ale nadal znacząco mniej niż BCG. W innym badaniu tego autora obejmującym 212 chorych z rakiem T1 zastosowano randomizację: BCG oraz sekwencyjna BCG z EMDA [26]. W okresie obserwacji średnio 88 miesięcy sekwencyjna BCG i EMDA pozwalały uzyskać dłuższy czas bez nawrotu choroby (69 względem 21 miesięcy), niższy odsetek nawrotów (41,9% względem 57,9%), niższy odsetek progresji (9,3% względem 21,9%) oraz niższą śmiertelność swoistą dla choroby (5,6% względem 16,2%). Termochemioterapia System Synergo® indukuje hipertermię ściany pęcherza w zakresie temperatur 42-43,8°C poprzez specjalny cewnik i jest stosowany w połączeniu z mitomycyną stosowaną dopęcherzowo (termochemioterapia). Metoda ta skutkuje wystąpieniem znacząco częściej działań niepożądanych w porównaniu z biernym podawaniem leku, ale są one co najwyżej średnio nasilone i przejściowe. Van der Heijden i wsp. wykazali w swojej pracy, że zastosowanie termochemioterapii z intencją profilaktyczną u 90 chorych z rakiem pośredniego/ wysokiego ryzyka pozwala uzyskać odpowiednio po roku i dwóch latach obserwacji odsetek nawrotów odpowiednio 14,3% i 24,6% [27]. Z kolei u chorych, u których odnotowano niepowodzenie BCG, nawroty rozpoznano odpowiednio w 23% i 41% przypadków. Witjes i wsp. z kolei opisali zastosowanie termochemioterapii u chorych z CIS: u 94% wykazano całkowitą odpowiedź w oparciu o ujemne wyniki biopsji i cytologii osadu moczu [11]. Termochemioterapia zmniejsza ryzyko nawrotu NMIBC o 59% w porównaniu z samą mitomycyną [28]. Łącznie u 87,6% chorych udaje się zaoszczędzić pęcherz moczowy. Metoda ta może stać się standardem postępowania u chorych z nawrotowym rakiem wysokiego ryzyka, niebędących kandydatami do cystektomii lub u chorych z niepowodzeniem BCG. Do czasu pracy Arendsa i wsp. [29] nie było w literaturze porównania termochemioterapii i BCG. W badaniu tych autorów 190 chorych losowo zostało przypisanych do grupy otrzymujących BCG lub termochemioterpię z mitomycyną w schemacie podtrzymującym, zaś okres obserwacji wyniósł 24 miesiące. Przeżycie wolne od wznowy w tym okresie było istotnie wyższe w grupie termochemioterapii w porównaniu do BCG. Działania niepożądane były bardziej nasilone również w grupie chorych leczonych BCG. W kontekście niskiej dostępności BCG na świecie kontrolowane randomizowane badanie wieloośrodkowe Arendsa i wsp. wskazuje, że istnieje alternatywa dla chorych oczekujących na BCG. Terapia fotodynamiczna (PDT) Terapia fotodynamiczna (photodynamic therapy - PDT) obejmuje zastosowanie fotouczulaczy łączących się selektywnie z komórkami guza i silnego źródła światła, które niszczy kompleksy fotouczulacza i komórek guza [30]. Dzięki podawaniu dopęcherzowo kwasu 5-aminolewulinowego (5-ALA) unika się działań niepożądanych stosowania doustnie fotouczulaczy (np. hipotensja, tachykardia) [27]. Berger i wsp. wykazali w swojej pracy, że u 16/31 chorych leczonych PDT obserwowano brak nawrotu po medianie obserwacji 23,7 miesięcy [31]. Miejscowe objawy niepożądane były minimalne, w tym obserwowano łagodne objawy dyzuryczne i krwiomocz. PDT może być leczeniem drugiego rzutu u chorych z licznymi obciążeniami, którzy nie są kandydatami do radykalnego leczenia chirurgicznego. Nowe leki cytostatyczne W badaniach na zwierzętach badano nowe leki, w których upatruje się potencjału wysokiej aktywności przeciwnowotworowej: - docetaksel podawany dopęcherzowo wydaje się bezpiecznym lekiem, o rzadko występującej nasilonej toksyczności [39]; - paklitaksel - w badaniu I fazy Bassi i wsp. opisali zastosowanie biokonjugatu paklitakselu i kwasu hialuronowego (ONCOFID-P-B) podawanego 16 chorym z brakiem odpowiedzi na BCG; u 9 chorych (60%) uzyskano całkowitą odpowiedź. - winorelbina jest winkalkaloidem, który wykazywał właściwości proapoptotyczne w NMIBC w badaniu I fazy [41]; - suramina jest lekiem stosowanym w leczeniu trypanosomozy, o właściwościach przeciwnowotworowych związanych z blokowaniem wiązania się czynnika EGF do receptora EGFR, o niewielkich działaniach niepożądanych [42].
Leki modulujące Leki modulujące to substancje nietoksyczne, które wzmagają działanie wybranych chemioterapeutyków. Werapamil jest blokerem kanałów wapniowych, który hamuje aktywność glikoproteiny P-170. Glikoproteina P-170 pełni rolę błonowej pompy jonowej, powodując wypływ antracyklin i innych chemioterapeutyków, co czyni komórki odpornymi na ich działanie. Wykazano znaczącą korzyść w badaniu oceniającym profilaktyczne zastosowanie werapamilu i adriamycyny po TURBT w badaniu III fazy [43]; odsetek nawrotów był wyraźnie wyższy w grupie otrzymującej jedynie adriamycynę. Optymalna dawka werapamilu to 5 ampułek werapamilu (25 mg/10 ml soli fizjologicznej) dodane do 50 mg/ 40 ml soli adriamycyny. Ponieważ lek nie jest absorbowany systemowo, nie generuje działań niepożądanych. GP-170 może być także hamowana przez hormony steroidowe, estramustynę i niektóre izoprenoidy. Powstały również inhibitory syntetyczne: biricodar (VX-710), tariquidar (XR9576), zosuquidar (LY335979), laniquidar (R101933) i ONT-093 (OC-144-093) [30]. Testy chemowrażliwości Wybór leku do wlewki dopęcherzowej zwykle opiera się na jego dostępności lub doświadczeniu w operowaniu daną substancją w praktyce klinicznej [30]. Jednakże niepowodzenie chemioterapii zwykle ma uzasadnienie w oporności na konkretną substancję lub występowaniu zjawiska wielolekooporności. Wybór leku w oparciu o chemiowrażliwość w odróżnieniu od stosowania leku empirycznie jest nowym pomysłem na zwiększenie skuteczności chemioterapii NMIBC. Zestawy in vitro pozwalają na porównanie skuteczności różnych leków w przypadku pierwotnych hodowli komórkowych uzyskanych z biopsji guza oraz określenie cytotoksyczności każdej substancji. Takie testy dostępne są dla różnych nowotworów, w tym żołądka, jelita grubego i odbytnicy, przełyku, trzustki, wątroby, jajnika, piersi, czerniaka, nerki, pęcherza i jądra. Opisane do tej pory zestawy do analizy chemiowrażliwości NMIBC zostały zaprezentowane w tabeli 1, pogrupowane w zależności od rodzaju hodowli komórkowej (rosnące w zawiesinie, tworzące monolayer lub struktury trójwymiarowe) oraz metody stosowanej do oceny cytotoksyczności (test przerostu hodowli, test z błękitem trypanu, test z metylotiotetrazolem - MTT, test z dehydrogenazą mleczanową - LDH, test z trójfosforanem adenozyny - ATP). Testy oparte na hodowli przylegającej i zawiesinie komórkowej nie do końca odzwierciedlają profil oporności, ponieważ w przypadku oporności na chemioterapeutyki w grę wchodzą mechanizmy oparte na współdziałaniu wielu sąsiadujących ze sobą komórek. Wskutek oddziaływań komórka-komórka i komórka-zrąb oporność zależna od współdziałania komórek może być wykazana jedynie w hodowlach trójwymiarowych, np. w systemie opisanym przez Burguesa i wsp. [44]. Podsumowując, wykonane w warunkach in vitro testy chemiowrażliwości mogą być stosowane do określenia indywidualnej wrażliwości komórek NMIBC przed zastosowaniem odpowiedniego leku u chorego.
Inne formy immunoterapii IFN-α KLH PodsumowanieWlewka chemioterapeutyku podawana bezpośrednio po TURBT uważana jest za standard w leczeniu pierwszego rzutu u wszystkich chorych z NMIBC. Zapowiadana jest rewizja tego stanowiska w stosunku do chorych niskiego ryzyka, u których - najprawdopodobniej - jej stosowanie nie będzie zalecane. W przypadku chorych pośredniego ryzyka dodatkowy kurs chemioterapii jest uzasadniony, ponieważ BCG wykazuje niewielką przewagę w tej grupie, terapia jest związana z większą toksycznością, a ponadto nie zawsze jest dostępna. Nowe leki nadal oceniane są w badaniach, a dostępny okres obserwacji po ich stosowaniu jest ograniczony. Pacjenci, u których chemioterapia nie powiodła się, oraz chorzy z rakiem wysokiego ryzyka powinni być leczeni schematem podtrzymującym BCG. BCG jest bowiem skuteczniejsza względem klasycznej mitomycyny w kontekście zmniejszania nawrotów, a ponadto zmniejsza ryzyko progresji. Przedstawione powyżej dane rzucają nowe światło na zasady leczenia adjuwantowego, wykazując porównywalną skuteczność termochemioterapii z mitomycyną względem BCG. Nowe dostępne formy leczenia, w tym EMDA i wspomniana termochemioterapia, mogą okazać się rozwiązaniem dla chorych z niepowodzeniem po BCG, u których ze względu na brak akceptacji lub stan ogólny nie można wykonać cystektomii radykalnej.
dr n. med. Łukasz Zapała Piśmiennictwo:
|