Wykorzystanie multiparametrycznego rezonansu magnetycznego vs standardowe postępowanie u mężczyzn z rakiem stercza: badania randomizowane

Multiparametric magnetic resonance imaging vs. standard care in men being evaluated for prostate cancer: a randomized study

Panebianco V¹, Barchetti F¹, Sciarra A², Ciardi A,¹, Birtle A¹, Indino EL¹, Papalia R², Gallucci M,², Tombolini V¹, Gentile V², Catalano C<sup>2

1</sup>Department of Radiological Sciences, Oncology and Pathology, Sapienza University of Rome, Rome, Italy
²Department of Urology, Sapienza University of Rome, Rome, Italy

Biopsja stercza pod kontrolą TRUS z pobraniem 6 wycinków z każdego płata jest standardem w diagnostyce raka od wielu lat. Ponieważ ponad 30% ognisk raka nie jest wykrywanych, a 23% to raki wysokiego ryzyka, metoda została poszerzona do 45 wycinków w trakcie biopsji saturacyjnej. Niestety związane jest to z większym odsetkiem powikłań i wzrostem kosztów takiej diagnostyki.

Pacjenci z podejrzeniem fałszywie ujemnego wyniku biopsji są wyzwaniem diagnostycznym, ponieważ kolejne biopsje mają coraz mniejszą skuteczność w wykryciu raka. Druga, trzecia i czwarta biopsja wykrywają raka jedynie w 25-27%, 5-24% i 4-21% przypadków. Dodatkowo rak stercza jest w 85% wieloogniskowy i biopsja gruczołu krokowego pod kontrolą TRUS jest często związana z niedoszacowaniem rozległości i agresywności nowotworu, którego ostatecznej oceny dokonujemy na podstawie badania preparatu operacyjnego po prostatektomii radykalnej. Stężenie PSA, badanie stercza przezodbytnicze i biopsja gruczołu krokowego pod kontrolą TRUS nie pozwalają poprawnie zlokalizować i określić zaawansowania raka stercza oraz ocenić jego objętość i zdolność do progresji nawet za pomocą opracowanych na podstawie tych informacji nomogramów. W ostatnich latach coraz częściej próbuje się obrazować raka stercza za pomocą multiparametrycznego rezonansu magnetycznego (mpMRI).

Celem omawianej pracy była ocena wpływu obrazowania mpMRI na odsetek wykrywanych raków stercza istotnych klinicznie. W przedstawionym badaniu prospektywnie 1140 pacjentów z podejrzeniem raka gruczołu krokowego zostało podzielonych na 2 grupy po 570 osób każda, aby sprawdzić różne algorytmy diagnostyczne. Grupa A przeszła biopsję standardową pod kontrolą TRUS. W grupie B wykonano u wszystkich mpMRI, a następnie na podstawie wyniku mpMRI biopsję celowaną i standardową pod kontrolą TRUS. W przypadkach wątpliwych wykonywano biopsję saturacyjną w obu grupach chorych. Ostateczne oba algorytmy diagnostyczne weryfikowano na podstawie oceny preparatu operacyjnego. Kryteriami włączenia do badania było: PSA >4 ng/ml, gęstość PSA >0,15, szybkość narastania PSA >0,75 ng/ ml/rok oraz wskaźnik wolne/całkowite PSA <0,10, gdy poziom całkowitego PSA mieścił się pomiędzy 4 ng/ml a 10 ng/ml. Obrazy mpMRI były oceniane przez dwóch radiologów specjalizujących się w układzie moczowo-płciowym. Każda z technik MRI (T2, DWI, DCE) była oceniana w oparciu o skalę PI-RADS (prostate imaging reporting and data system score). U pacjentów z 2 lub większą liczbą przypuszczalnych ognisk raka bioptowano z wyższym wskaźnikiem PI-RADS. W trakcie biopsji standardowej pobierano 14 rdzeni z każdego z sześciu sektorów biopsyjnych stercza. Schemat biopsji celowanej + standardowej zawierał dodatkowo 2 rdzenie z okolicy zmiany widocznej w mpMRI, natomiast biopsja saturacyjna składała się z 45 rdzeni. W grupie A rak stercza został zdiagnozowany u 215 pacjentów po pierwszej biopsji. Spośród pozostałych 355 dodatni wynik w mpMRI miało 208, a 147 wynik niejednoznaczny. Po drugiej biopsji rak stercza został wykryty u 186 na 208 pacjentów z pozytywnym wynikiem mpMRI, z czego 47 z nich to rak wywodzący się ze strefy przejściowej; u 147 pacjentów z niejednoznacznym wynikiem mpMRI rak stercza o złośliwości 6 (3+3) był znaleziony w 43 przypadkach. W grupie B 440 pacjentów miało pozytywny wynik mpMRI: u 417 rak gruczołu krokowego został wykryty po pierwszej biopsji w próbkach z podejrzanych zmian, z których 98 znajdowało się w strefie przejściowej, podczas gdy pozostałych 23 (wszyscy z podejrzanymi zmianami z PI-RADS >3) miało ujemny wynik biopsji. Natomiast 140 pacjentów z tej grupy miało ujemny wynik zarówno mpMRI, jak i pierwszej biopsji. U 17 z 23 osób z pozytywnym wynikiem mpMRI i negatywnym pierwszej biopsji rak stercza został wykryty po drugiej biopsji. U 130 z grupy B z negatywnym wynikiem zarówno mpMRI, jak i pierwszej biopsji raka gruczołu krokowego o złośliwości 6 (3+3) wykryto w 37 przypadkach. U pacjentów z rozpoznanym rakiem stercza 425 miało wykonaną radykalną prostatektomię, 327 radioterapię, 60 terapię ogniskową (37 high-intensity focused ultrasound therapy - HIFU, 23 krioablację), a 103 zaproponowano aktywną obserwację.

Autorzy w podsumowaniu podkreślają rolę mpMRI we wczesnym wykrywaniu raka stercza, wykrywaniu guzów pominiętych w biopsji, zmniejszeniu liczby pobieranych rdzeni podczas biopsji, wykluczeniu guzów mających znaczenie kliniczne, co ułatwia skierowanie pacjentów do aktywnego nadzoru, możliwość wykonania leczenia operacyjnego i radioterapii, planowanie terapii ogniskowej i ocenie odpowiedzi na leczenie. Wyniki przedstawionego badania potwierdzają rolę mpMRI jako skutecznej techniki obrazowej u pacjentów z podejrzeniem raka stercza wymagających biopsji. Dodatkowo 186 pacjentów z ujemnym wynikiem pierwszej biopsji standardowej (14 rdzeni) miało wykryty nowotwór gruczołu krokowego w drugiej celowanej + standardowej biopsji (12 rdzeni, z czego 2 z podejrzanych zmian wykrytych w mpMRI). Tylko 28 osób z pozytywnym wynikiem w mpMRI nie miało wykrytego raka stercza (22 z grupy A i 6 z grupy B) podczas biopsji pod kontrolą TRUS; u wszystkich tych pacjentów podejrzane zmiany były mniejsze niż 1 cm, dlatego biopsja pod kontrolą MRI wydaje się być bardziej precyzyjna, szczególnie w przypadku małych podejrzanych zmian. Autorzy podkreślają także rolę mpMRI w unikaniu niepotrzebnych biopsji, gdyż u 169 z 277 pacjentów z ujemnym wynikiem mpMRI, u których wykonano biopsję saturacyjną, wykryto jedynie raka stercza z GS 3+3 lub zmiany przednowotworowe. Wyniki sugerują kierowanie pacjentów z ujemnym wynikiem mpMRI do aktywnej obserwacji i wydaje się, że to założenie zostało potwierdzone. Badania wykazały, że mpMRI nie jest w stanie wykryć raka stercza GS 3+3 w 96% przypadków w guzach <0,5 mm3. Zdaniem autorów rola mpMRI jest ważna również w wykrywaniu guzów strefy przejściowej już w trakcie pierwszej biopsji, które są położone głęboko i zwykle trudno osiągalne podczas standardowej biopsji pod kontrolą TRUS. mpMRI pozwala wykluczyć obecność raka stercza istotnego klinicznie i unikać niepotrzebnych biopsji, a także identyfikować pacjentów mogących odnieść największe korzyści z aktywnej obserwacji.

Najistotniejszym wnioskiem z badania jest to, że odsetek pacjentów z wykrytym istotnym klinicznie rakiem gruczołu krokowego był wyższy w algorytmie diagnostycznym biopsji w TRUS celowanej po wykonaniu mpMRI uzupełnionej o biopsję standardową oraz że mpMRI pozwala identyfikować chorych do aktywnego nadzoru.

Oprac.: lek. Maciej Kmita