Operacje rekonstrukcyjne cewki moczowej z wykorzystaniem błony śluzowej jamy ustnej

Opracowano na podstawie: Reconstructive Management with Buccal Urethroplasty. Barbagli G, Montorsi F, Sansalone S, Lazzeri M. European Urology 2016 (Suppl 15): 17-23.

Postęp, jaki dokonał się w dziedzinie chirurgii rekonstrukcyjnej cewki moczowej w ostatnich trzech dekadach, przyniósł różnorodność technik operacyjnych, zwiększył ich skuteczność oraz bezpieczeństwo. Otwarte zabiegi rekonstrukcyjne znajdują obecnie powszechne zastosowanie w leczeniu zwężeń przedniego odcinka cewki moczowej i są uznane za złoty standard postępowania w tych przypadkach. Nierzadko, w celu uzyskania dobrego wyniku, w trakcie operacji należy dokonać augmentacji lub substytucji zwężonego odcinka cewki moczowej autologicznym przeszczepem skóry i/lub błony śluzowej jamy ustnej. Operacja może być przeprowadzona techniką jedno- bądź dwuetapową. Zabiegi z wykorzystaniem przeszczepów błony śluzowej jamy ustnej zyskały uznanie i popularność z uwagi na jej właściwości biologiczne, łatwość pobrania i wszczepienia. Wprowadzenie ich do armamentarium urologicznego przyczyniło się do znacznego rozwoju technik operacyjnych oraz poprawy wyników leczenia chorych dotkniętych zwężeniem cewki moczowej.

Rys historyczny

Błona śluzowa jamy ustnej jako materiał substytucyjny po raz pierwszy wykorzystana została w 1873 roku przez Karla Stellwaga von Cariona w praktyce okulistycznej w celu naprawy defektu spojówki. Prace eksperymentalne nad właściwościami biologicznymi błony śluzowej policzka doprowadziły Kirilla Mikhailovica Sapezhko w 1894 roku do pierwszego zastosowania jej w leczeniu operacyjnym podjętym z powodu zwężenia cewki moczowej. Począwszy od roku 1992 techniki z jej wykorzystaniem zostały powszechnie wprowadzone w urologii dziecięcej i stosowane w operacjach naprawczych podejmowanych z powodu spodziectwa. Nowa era w augmentacyjnej chirurgii rekonstrukcyjnej cewki moczowej z wykorzystaniem błony śluzowej policzka rozpoczęła się w 1996 roku, kiedy to Morey i McAninch przedstawili technikę przeszczepu brzusznego (ventral onlay), zaś Barbagli przeszczepu grzbietowego (dorsal onlay), stosowanych w przypadku zwężeń cewki moczowej w jej przednim odcinku, u osób dorosłych. Kolejne lata przyniosły dalszy rozwój jedno- i dwuetapowych technik chirurgicznych wykorzystywanych do naprawy zwężeń cewki moczowej o różnym umiejscowieniu, etiologii i długości, zaś błona śluzowa policzka stała się materiałem z wyboru.

Techniki pobrania błony śluzowej policzka

Błona śluzowa jamy ustnej może być pozyskiwana zarówno z policzka, jak i z wargi dolnej. Niemniej jednak niektórzy autorzy (Morey i McAninch) postulują pobieranie materiału do plastyki augmentacyjnej z policzka, z uwagi na ryzyko deformacji wargi w przebiegu włóknienia. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem intubacji przez nos, przez dwa zespoły chirurgiczne operujące jednoczasowo w miejscu pobrania oraz implantacji, z wykorzystaniem oddzielnych zestawów narzędzi. Takie podejście pozwala skrócić czas operacji oraz ograniczyć liczbę powikłań infekcyjnych. Istotne jest również zapewnienie dobrej wizualizacji oraz oznaczenie miejsca ujścia przewodu ślinianki przyusznej (przewód Stensona). Odpowiednie rozwarcie ust zapewnia retraktor Kilnera i Doughty'ego. Wielkość zaplanowanego przeszczepu zależna jest od długości zwężenia cewki moczowej, z zachowaniem odległości 1,5 cm od ujścia przewodu Stensona oraz od brzegu szpary ust. Zwykle dla procedur jednoetapowych ma on kształt owalny, dla dwuetapowych prostokątny. Przeszczep wycinany jest w płaszczyźnie pomiędzy błoną śluzową a mięśniem policzkowym, zaś hemostaza osiągana jest przy użyciu elektrokoagulacji bipolarnej. W zależności od kształtu pobranego przeszczepu zszywa się miejsce pobrania (przeszczep owalny/wrzecionowaty) bądź nie (przeszczep kształtu prostokątnego). Procedura może być wykonywana obustronnie, jednak wówczas wiąże się z większymi niedogodnościami dla chorego w okresie pooperacyjnym.

Techniki rekonstrukcyjne w leczeniu zwężeń cewki w odcinku prąciowym

Wykorzystywane są techniki zarówno jedno-, jak i dwuetapowe. Pomimo braku ścisłych wytycznych dotyczących postępowania rekonstrukcyjnego istnieje szereg koncepcji przydatnych podczas planowania leczenia (tab. 1). Dostęp operacyjny do cewki moczowej zależy od umiejscowienia zwężenia. W przypadku tych zlokalizowanych w dystalnym odcinku cewki prąciowej stosuje się okrężne nacięcie skóry prącia poniżej rowka zażołędnego z następowym odsłonięciem ciała gąbczastego. Jeśli zwężenie dotyczy odcinka proksymalnego, zastosowanie znajduje dostęp przezkroczowy. Jedną z możliwych technik jednoetapowych jest metoda Asopa polegająca na podłużnym otwarciu cewki w miejscu zwężenia poprzez jej brzuszne, a następnie grzbietowe (od strony światła cewki) rozcięcie. Boczna mobilizacja brzegów rozciętej grzbietowo cewki moczowej pozwala na uzyskanie miejsca na implantację przeszczepu. Jest on umieszczany bezpośrednio na błonie białawej ciał jamistych, a jego umocowanie do podłoża odbywa się za pomocą kleju tkankowego i szwów pojedynczych. Cewka moczowa modelowana jest cewnikiem Foleya 14 F. W technice dwuetapowej, opisanej pierwotnie przez Johansona, pierwszym etapem jest brzuszne, podłużne rozcięcie cewki moczowej od jej ujścia zewnętrznego do granicy tkanki zmienionej chorobowo oraz zszycie jej brzegów ze skórą prącia. Kolejny etap następuje po upływie 6 miesięcy według schematu Asopa.

Tabela 1	Zasady przyjęte w operacjach rekonstrukcyjnych wykonywanych z powodu zwężenia cewki w odcinku prąciowym

Techniki rekonstrukcyjne w leczeniu zwężeń cewki opuszkowej

Postępowanie uzależnione jest od etiologii zwężenia. W przypadkach pourazowych, przebiegających często z odcinkowym, całkowitym zarośnięciem światła cewki, wymagane jest wycięcie tkanki bliznowatej z następowym zespoleniem w obrębie cewki opuszkowej. Zespolenie koniec do końca znajduje zastosowanie w zwężeniach do 2 cm. Przy dłuższych ubytkach światła cewki, z uwagi na ryzyko skrócenia i skrzywienia prącia, wskazane jest wykonanie zespolenia z wykorzystaniem technik augmentacyjnych. Jedną z metod jest ta opisana pierwotnie przez Iselina i Webstera, polegająca na usunięciu chorobowo zmienionego odcinka cewki, podłużnym rozcięciu po stronie grzbietowej obu jej końców oraz grzbietowej implantacji przeszczepu na osłonkę białawą ciał jamistych. Spatulowane końce cewki opuszkowej służą następnie do pokrycia miejsca implantacji przeszczepu i są zespalane ze sobą po stronie brzusznej, jak w technice koniec do końca.

W przypadku zwężeń cewki opuszkowej niebędących następstwem urazu i przebiegających bez zarośnięcia jej światła stosuje się techniki oparte na grzbietowej bądź brzusznej implantacji przeszczepu. W technice Barbaglego, polegającej na umieszczeniu przeszczepu na błonie białawej ciał jamistych (dorsal onlay), miejsce implantacji pokrywa się rozciętą podłużnie i grzbietowo cewką moczową, zespalając jej brzegi z brzegami przeszczepu. Kolejna z technik, opisana pierwotnie przez McAnincha i współpracowników, zakłada brzuszne rozcięcie cewki moczowej wzdłuż jej długiej osi z implantacją przeszczepu błony śluzowej jamy ustnej w miejscu rozcięcia (ventral onlay) i następowym jego przykryciem tkankami ciała gąbczastego.

Dylematy towarzyszące operacjom rekonstrukcyjnym cewki moczowej z wykorzystaniem błony śluzowej jamy ustnej

Jednym z zagadnień poddawanych analizie jest przewaga wykorzystania błony śluzowej jako materiału substytucyjnego nad skórą. W swojej pracy na grupie 94 chorych poddanych plastyce augmentacyjnej z użyciem błony śluzowej i 24, u których operację przeprowadzono z wykorzystaniem skóry, Alsikafi i współpracownicy wykazali porównywalną skuteczność obu metod leczenia (87% i 84% odpowiednio dla technik z wykorzystaniem błony śluzowej i skóry). W 2008 roku opublikowano wyniki retrospektywnej analizy danych 375 chorych poddanych operacjom plastycznym cewki moczowej z powodu zwężenia jej opuszkowego odcinka. W grupie chorych, u których zastosowano przeszczep błony śluzowej jamy ustnej, uzyskano trwałą poprawę u 82,8% chorych, podczas gdy w grupie chorych leczonych z wykorzystaniem przeszczepu skórnego jedynie u 59,6%. O wyższości błony śluzowej jako materiału augmentacyjnego mogą decydować jej właściwości biologiczne (tab. 2).

Tabela 2	Właściwości biologiczne błony śluzowej jamy ustnej mogące decydować o jej przydatności w trakcie operacji rekonstrukcyjnych cewki moczowej

Wykorzystanie płata skórnego należy rozważyć jednak w przypadku chorych dotkniętych chorobami infekcyjnymi jamy ustnej lub tych poddanych uprzednim operacjom w jej obrębie oraz grających na instrumentach dętych bądź żujących tytoń (włóknienie).

Kolejnym aspektem jest bezpieczeństwo stosowania technik augmentacyjnych z wykorzystaniem błony śluzowej jamy ustnej. Powikłania wspomnianych procedur dotyczą głównie miejsca pobrania przeszczepu i występują u 3-4% chorych bez względu na to, czy materiał pozyskano z policzka, czy z wargi dolnej. Należą do nich ból, zwężenie ust i trudności w ich otwieraniu, parestezje, zaburzenia wydzielania śliny. Pooperacyjne włóknienie i przykurcz w miejscu pobrania występują częściej w przypadku pozyskania materiału z policzka, zaś parestezje okolicy szpary ust obserwuje się częściej w przypadku wargi dolnej i są one związane z uszkodzeniem nerwu bródkowego. Procedurę jednostronnego pobrania błony śluzowej policzka o kształcie owalnym z następowym zszyciem ubytku można uznać za bezpieczną i niezwiązaną z większymi niedogodnościami dla chorego. Wykazano ponadto, iż jedynym czynnikiem wpływającym na obniżenie jakości życia chorego we wczesnym okresie pooperacyjnym jest pobranie materiału z więcej niż jednego miejsca.

W celu poprawnego zaplanowania leczenia oraz zmniejszenia ryzyka powikłań i niepowodzeń przed operacją rekonstrukcyjną należy dokładnie określić etiologię, umiejscowienie i długość zwężenia cewki oraz stopień rozwarcia jamy ustnej.

Oprac.: lek. Maciej Oszczudłowski
Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Otwocku

kierownik kliniki: dr hab. n. med. Jakub Dobruch