Opracowano na podstawie: Reconstructive Management with Urethroplasty. Engel O, Soave A,
Rink M, Fisch M. European Urology 2016 (Suppl 15): 13-16.
W leczeniu zwężeń cewki moczowej wykorzystywane
są różne techniki operacyjne. Obejmują one procedury
endoskopowe dla pierwotnych oraz krótkich
zwężeń, a także otwarte operacje rekonstrukcyjne
w przypadku zwężeń nawrotowych i długich. Wyniki
dotyczące leczenia zwężeń cewki za pomocą uretroplastyki
są obiecujące. Większość dostępnych badań
to badania kohortowe prowadzone często na niejednorodnych
(etiologia, lokalizacja czy długość zwężenia
cewki) grupach pacjentów, a to utrudnia wiarygodne
porównanie. Wybór techniki operacyjnej pozostaje
kwestią indywidualną dla poszczególnego pacjenta
i powinien być oparty na badaniu klinicznym oraz rozpoznaniu
śródoperacyjnym. Dlatego też dla operatora
podejmującego się przeprowadzenia zabiegu ważna
jest znajomość różnych technik, w tym wycięcia zwężenia
z zespoleniem pierwotnym oraz technik uretroplastyki
z uzupełnieniem ubytku cewki za pomocą płatów
lub wolnych przeszczepów.
Ocena przedoperacyjna
Podstawowa ocena przed kwalifikacją do leczenia
obejmuje wywiad, badanie USG z oceną pęcherza i nerek
oraz oceną zalegania moczu po mikcji uzupełnionymi
o dane kliniczne, tj. etiologię zwężenia, wywiad
dotyczący urazu oraz dotychczasowego leczenia. Badanie
przepływu cewkowego wymagane jest w celu oceny
objawów przeszkodowych ze strony dolnych dróg
moczowych (słaby strumień moczu, wydłużony czas
mikcji). Inne przyczyny przeszkody (łagodny rozrost
stercza czy dysfunkcja neurogenna pęcherza) należy
rozpoznać przed planowanym zabiegiem i leczyć niezależnie.
Uretrografia wstępująca jest najważniejszym
badaniem obrazowym, które pozwala ocenić długość
i lokalizację zwężenia, co determinuje wybór odpowiedniej
techniki operacyjnej. W uretrografii niekiedy
trudno jest rozpoznać oraz dokładnie ocenić włóknienie
ciała gąbczastego. W tym przypadku dodatkowych
informacji może dostarczyć wykonanie uretroskopii.
Postępowanie w zwężeniach pourazowych
- Leczeniem z wyboru w zwężeniach pourazowych
jest resekcja zwężenia z zespoleniem pierwotnym
(nawroty w 18% dla zwężeń z zarośnięciem światła
cewki).
- Zalecane jest doraźne wytworzenie cystostomii nadłonowej
i operacyjna rekonstrukcja cewki moczowej
po pierwotnym zagojeniu uszkodzenia.
- W wybranych przypadkach dopuszczalna jest endoskopowa
tunelizacja cewki w celu odtworzenia połączenia
między końcem proksymalnym a dystalnym.
Wykazano, że takie działanie zmniejsza ryzyko wystąpienia
zwężenia cewki w porównaniu z wytworzeniem
cystostomii u pacjentów z towarzyszącym
złamaniem miednicy.
- Rozległe rozerwanie cewki moczowej i przemieszczenie
stercza wiążą się z niekorzystnym rokowaniem.
- W celu osiągnięcia najlepszych wyników leczenia
konieczne jest całkowite wycięcie blizny oraz wykonanie
beznapięciowego zespolenia. W przypadku,
gdy niemożliwe jest zespolenie koniec do końca, wykorzystuje
się techniki umożliwiające wykonanie zespolenia
(rozdzielenie ciał jamistych, resekcja kości
łonowej, zmiana położenia ciała gąbczastego).
- Powikłania dotyczą 28% leczonych pacjentów. Obejmują
zaburzenia erekcji (5%) oraz przetoki cewkowo-skórne (3%).
Postępowanie w zwężeniach niezwiązanych
z urazem
Wycięcie zwężenia z zespoleniem pierwotnym
- Leczeniem z wyboru w zwężeniach pourazowych
jest resekcja zwężenia z zespoleniem pierwotnym
(nawroty w 18% dla zwężeń z zarośnięciem światła
cewki).
- Jest to metoda z wyboru w leczeniu krótkich zwężeń
cewki moczowej.
- Niekompletne wycięcie miejsca zwężenia i niedostateczna
mobilizacja cewki moczowej mogą skutkować
niepowodzeniem.
- Powikłania obejmują: zaburzenia erekcji, skrzywienia
prącia, skrócenie prącia. Należy zaznaczyć,
iż występują rzadko przy leczeniu zwężeń o długości
<2 cm.
- Ze względu na możliwość wystąpienia skrzywienia
prącia metoda nie jest polecana w leczeniu zwężeń
cewki wiszącej.
- Pierwotne zespolenie opuszkowo-błoniaste (bez konieczności
zastosowania płatów czy przeszczepów)
wydaje się być obiecującą techniką w leczeniu
zwężeń o długości 2,6-5,0 cm w proksymalnym
odcinku cewki opuszkowej.
Płaty
- W metodzie tej wykorzystuje się uszypułowane
płaty skórne w celu rekonstrukcji ubytku cewki
moczowej.
- Kluczową rolę odgrywa zachowanie unaczynienia
płata i odpowiednia mobilizacja cewki w celu
wykonania beznapięciowego zespolenia.
- Najczęściej wykorzystuje się płaty z nieowłosionej
skóry napletka i nasady prącia.
- Najczęstszym powikłaniem jest kropelkowanie
pomikcyjne.
Przeszczepy onlay i inlay
- Stosowane są od lat 50. ubiegłego wieku.
- Są obecnie najbardziej uznaną techniką.
- Jest wiele kontrowersji dotyczących porównania
funkcjonalnego przeszczepów skóry i śluzówki
policzka, jak również przewagi przeszczepów
ze śluzówki policzka nad innymi przeszczepami.
- Przy stosowaniu śluzówki policzka ograniczenie może
stanowić długość zwężenia cewki, ponieważ pobieranie
znacznych ilości przeszczepu z jamy ustnej
może powodować ból i dyskomfort dla pacjenta.
- Po uprzedniej resekcji zwężenia w zależności
od miejsca zwężenia przeszczep umiejscawia się jako
ventral onlay (dostęp przez rozcięcie brzuszne
cewki) lub dorsal inlay (rozcięcie grzbietowe cewki
z mobilizacją i umiejscowieniem przeszczepu
po stronie grzbietowej).
- Szczególną ostrożność należy zachować przy preparowaniu
proksymalnego odcinka cewki od strony
grzbietowej. Aby nie uszkodzić nerwów i unaczynienia
w cewce proksymalnej, zalecane jest stosowanie
przeszczepów ventral onlay.
- W cewce przedniej ciało gąbczaste zapewniające
ukrwienie przeszczepu jest cieńsze. Aby zapewnić
prawidłowy dopływ krwi do przeszczepu i tym
samym zmniejszyć ryzyko powstania przetoki
cewkowo-skórnej w odcinku przednim, zaleca się
stosowanie przeszczepów dorsal inlay.
Procedury dwuetapowe
- Wykorzystywane są przy leczeniu zwężeń przebiegających
z całkowitą destrukcją płytki cewkowej.
- W krótkich zwężeniach wykorzystuje się przeszczepy
błony śluzowej policzka, w długich - siatkowane
przeszczepy naskórkowe.
- W pierwszym etapie przeszczep wszczepiany jest
do grzbietowej strony cewki (jako substytut płytki
cewkowej). W kolejnym etapie, po przyjęciu się
przeszczepu i jego integracji z cewką moczową,
dokonuje się jego częściowej mobilizacji i zamknięcia
jego brzegów od strony brzusznej, tak aby utworzył
światło nowej cewki.
- Nawroty zwężenia w tej technice występują u 16%
pacjentów leczonych przeszczepami skórnymi
i u 17% przeszczepami z błony śluzowej policzka.
- Powikłania obejmują: skrzywienia prącia (9%)
i zaburzenia erekcji (4%).
Postępowanie alternatywne
- Perineostomia - alternatywa u pacjentów w zaawansowanym
wieku lub z istotnymi towarzyszącymi obciążeniami
w celu uniknięcia przewlekłej cystostomii.
- Odprowadzenie moczu z cystektomią lub bez cystektomii
- w celu poprawy jakości życia u pacjentów
pozbawionych możliwości rekonstrukcji ujścia pęcherzowego.
- Appendicovesicostomia sposobem Mitrofanoff'a.
- Augmentacja pęcherza.
Decyzja o wyborze odpowiedniego sposobu rekonstrukcji
cewki moczowej pozostaje wyzwaniem. Dostępnych
jest kilka technik, a dobór optymalnej zależy
od starannej oceny przed- oraz śródoperacyjnej każdego
pacjenta.
Oprac.: lek. Paweł Pudełko
Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski
