Przegląd Urologiczny 2016/2 (96) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2016/2 (96) > Częstość występowania, przyczyny i powikłania...

Częstość występowania, przyczyny i powikłania zwężeń cewki moczowej

Opracowano na podstawie: Incidence, Causes, and Complications of Urethral Stricture Disease. Lazzeri M, Sansalone S, Guazzoni G, Barbagli G. European Urology 2016 (Suppl 15): 2-6.

Zwężenia cewki moczowej występują głównie u mężczyzn i są powszechnym schorzeniem we wszystkich grupach wiekowych. Klinicznie manifestują się problemami z opróżnianiem pęcherza moczowego oraz dolegliwościami związanymi z zaleganiem moczu, które znacznie obniżają jakość życia pacjentów. Zachorowalność i epidemiologia zależą od badanej populacji, położenia geograficznego i poziomu rozwoju danego kraju. Główne przyczyny oraz metody leczenia tego schorzenia zmieniły się na przestrzeni lat. Większość urologów nadal rutynowo przeprowadza uretrotomię lub dylatację, chociaż badania kliniczne nie wykazały definitywnie satysfakcjonujących wyników takiego postępowania. Uważa się, że leczenie endoskopowe może przejściowo poprawić strumień moczu, jednak to otwarta uretroplastyka jest obecnie uznawana za złoty standard postępowania w przypadku zwężeń cewki moczowej. Najczęściej stosowanym materiałem wykorzystywanym w chirurgii rekonstrukcyjnej cewki moczowej jest błona śluzowa jamy ustnej. Niemniej, według niektórych autorów, jej użycie wiąże się z powstaniem wczesnych i odległych, dokuczliwych powikłań, takich jak: ból, drętwienie, napięcie w okolicy jamy ustnej, trwałe trudności z otwarciem ust, zaburzenia funkcji ślinianek i deficyty ruchowe. Ponadto sugeruje się, że błona śluzowa jamy ustnej może być źródłem transmisji wirusa brodawczaka ludzkiego (human papillomavirus - HPV). Nadal jednak najczęstszym powikłaniem otwartej operacji zwężenia cewki pozostaje jego nawrót.

Lepsze zrozumienie epidemiologii zwężeń cewki moczowej ma na celu pomoc w zidentyfikowaniu czynników ryzyka, przyczyn jej powstawania i progresji, a także możliwości wdrożenia działań prewencyjnych, które zmniejszą stopień zaawansowania choroby, potrzebę interwencji oraz wysokość wydatków na opiekę zdrowotną.


Zapadalność

Rzeczywista zapadalność na zwężenie cewki moczowej wśród mężczyzn nie jest znana. Dane amerykańskie donoszą o 274 rozpoznaniach na 100 000 pacjentów w 1998 roku oraz spadku tej liczby do 193 na 100 000 w roku 2003. Ponadto liczba rozpoznań wzrastała gwałtownie w grupie pacjentów po 55. r.ż. W 2001 roku zachorowalność w grupie pacjentów >65. r.ż. wynosiła 9,0 na 100 000, natomiast w grupie <65. r.ż. 5,8 na 100 000. Zarejestrowano również 50% spadek liczby hospitalizacji z powodu zwężeń cewki moczowej w 2000 roku (3,8 na 100 000) w porównaniu z rokiem 1994. Co więcej, zaobserwowano różnice związane z rasą wskazujące na to, że odsetek zwężeń był wyższy pośród populacji afroamerykańskiej. Wreszcie częstość występowania tego schorzenia była 2,6 razy wyższa w szpitalach położonych na terenach miejskich. Świadczy to bądź o rzeczywistej wyższej zapadalności w miastach, bądź o tendencji do kierowania pacjentów ze zwężeniami cewki do ośrodków miejskich o wyższej referencyjności.

Według publikacji International Consultation on Urethral Strictures z 2010 roku nie ma możliwości, aby ocenić rzeczywistą częstość występowania zwężeń cewki moczowej. Autorzy donoszą jednak, że średni wiek zachorowania wynosi 45,1 lat, a pacjenci z rozpoznaniem zwężenia cewki opuszkowej zwykle są młodsi niż pacjenci ze zwężeniami występującymi w innym jej odcinku. W retrospektywnym badaniu dotyczącym 2589 pacjentów poddanych uretroplastyce w latach 2000-2011 w Stanach Zjednoczonych (n = 228), Włoszech (n = 1646) i Indiach (n = 715) zauważono, że populację amerykańską i włoską charakteryzował wyższy odsetek zwężeń cewki prąciowej. Były to zwężenia w większości pochodzenia jatrogennego, powstałe w szczególności po nieudanych operacjach korekcji spodziectwa. W populacji indyjskiej przeważał odsetek zwężeń cewki tylnej, głównie pourazowych, oraz zwężeń związanych z liszajem twardzinowym. W innym retrospektywnym badaniu, obejmującym 175 pacjentów z Teksasu i Hondurasu ze zwężeniem cewki przedniej, oceniono, że w 52% przypadków zwężenie to występowało w odcinku opuszkowym cewki, a średnia długość zwężenia wynosiła 4,1 cm. Kolejne badanie dotyczące urazów cewki moczowej związanych ze złamaniami miednicy (pelvic fracture urethral injury - PFUI), przeprowadzone w populacji włoskiej, odkryło, że dzieci i nastolatkowie znacznie rzadziej doznają PFUI w porównaniu do populacji dorosłych (15% vs 85%). Autorzy przypuszczają, że wyniki takie mają związek ze sposobem podróżowania (nieletni podróżują samochodami prowadzonymi przez rodziców, nie poruszają się motocyklami, rzadziej poruszają się na rowerze w ruchu ulicznym niż dorośli). W badaniu porównującym występowanie PFUI w populacji indyjskiej i włoskiej wykazano, że w Indiach 16,2% wszystkich przypadków stanowili nastolatkowie, a 9,4% dzieci, podczas gdy we Włoszech odsetek ten dla nastolatków wynosił 6,5%, a dla dzieci tylko 1,5%.

Przyczyny

Do najczęstszych przyczyn zwężeń przedniej części cewki moczowej należą:

  • wady wrodzone błony śluzowej,
  • infekcje,
  • gojenie z wytworzeniem blizny po tępych urazach krocza,
  • instrumentacja cewki moczowej,
  • cewnikowanie,
  • nieudane zabiegi korekcji spodziectwa,
  • stany zapalne ciała gąbczastego wywołane liszajem twardzinowym (lichen sclerosus - LS),
  • balanitis xerotica obliterans (BXO).

Istnieje wiele badań dotyczących etiologii zwężeń cewki. W 1981 roku opublikowano artykuł przeglądowy obejmujący 20 publikacji z lat 1961-1981 oraz łączną liczbę 1549 pacjentów. Po przeanalizowaniu danych okazało się, że najczęstszą przyczyną zwężeń cewki w badanym okresie były infekcje (zapalenie cewki moczowej stwierdzono w 40% wszystkich przypadków). Na drugim miejscu znalazły się zwężenia idiopatyczne (31,9%) oraz jatrogenne (31,9%). Zwężenia wywołane przez infekcje, jednak związane z LS zostały wyodrębnione jako zwężenia "zapalne" i stanowiły trzecią wiodącą przyczynę zwężeń (26,6%). Gdy autorzy przeanalizowali osobno dane z lat 1969-1975 oraz 1976-1981, zauważyli istotny wzrost liczby zwężeń o etiologii jatrogennej oraz znaczny spadek częstości występowania zwężeń poinfekcyjnych w drugim badanym okresie. Zjawisko to związane było z wdrożeniem kampanii społecznych dotyczących chorób przenoszonych drogą płciową, wzrostem świadomości społecznej na temat tych chorób oraz szybką i skuteczną antybiotykoterapią rozpoznanych infekcji. Powyższe dane zostały również potwierdzone przez innych autorów.

Według doniesień Steina i współautorów najczęstszą przyczyną zwężeń cewki moczowej w krajach rozwiniętych jest etiologia jatrogenna, co najprawdopodobniej jest przejawem zwiększonej liczby interwencji medycznych w tych populacjach. Ponadto zwężenia idiopatyczne oraz będące następstwem nieudanej korekcji chirurgicznej spodziectwa są bardziej rozpowszechnione w tych krajach niż w krajach rozwijających się.

Na podstawie wyników badań wspomnianych autorów należy stwierdzić, że najczęstszą przyczyną zwężeń cewki moczowej w krajach rozwijających się i w krajach Trzeciego Świata są urazy. W badanej populacji indyjskiej zwężenia pourazowe stanowiły 36% wszystkich zwężeń, a 95% z nich dotyczyło cewki tylnej. Powszechne występowanie PFUI w tych populacjach wiązało się głównie ze złymi warunkami panującymi w ruchu drogowymi oraz większym odsetkiem wypadków drogowych. Zwężenia cewki moczowej tylnej związane z PFUI, a występujące u dzieci i nastolatków wykazywały pewne odstępstwa. Częściej niż u dorosłych PFUI u dzieci i nastolatków rozwijały się w złożone wady obejmujące okolice stercza i szyi pęcherza, co wiązane było z niedojrzałością samego gruczołu, jak i więzadeł łonowo-sterczowych. Gruczoł krokowy u pacjentów przed okresem dojrzewania jest mniejszy i ma słabiej rozwiniętą sieć naczyniową, co wpływa na niewystarczające ukrwienie wsteczne cewki opuszkowej. Ten upośledzony przepływ wsteczny może tłumaczyć gorsze wyniki uretroplastyki u chłopców przed okresem dojrzewania w porównaniu do skuteczności tego zabiegu w populacji dorosłych.

W tabeli 1 przedstawiono etiologię zwężeń cewki moczowej w grupie 2302 pacjentów leczonych w jednym ośrodku w latach 1978-2014. Cewka opuszkowa była najczęstszym miejscem występowania zwężeń o etiologii idiopatycznej (88,4%), związanych z cewnikowaniem (69,6%) oraz pourazowych (40,9%). 55% wszystkich pacjentów przebyło PFUI. Najwięcej tego typu urazów zarejestrowano w pierwszych latach objętych analizą, następnie ich liczba zmniejszała się, spadając znacznie w ostatnich latach badania. Autorzy przypisują tę zależność rozwojowi systemów bezpieczeństwa montowanych we współczesnych samochodach, które wpłynęły na znaczne zmniejszenie ciężkości doznawanych urazów.

Tabela 1
Etiologia zwężeń cewki moczowej u 2302 pacjentów leczonych w jednym ośrodku w latach 1978-2014

Powikłania

Zwężenia cewki moczowej mogą powodować wiele dolegliwości. Należą do nich między innymi:

  • słaby strumień moczu,
  • zmniejszona objętość oddawanego moczu,
  • nagłe parcie na mocz,
  • dysuria,
  • nietrzymanie moczu,
  • bóle w podbrzuszu, miednicy,
  • wyciek z cewki moczowej,
  • obrzęk prącia,
  • hematospermia,
  • krwiomocz,
  • ciemne zabarwienie moczu.

Schorzenie to wywiera znaczny wpływ na postrzeganą przez pacjentów jakość życia, a według dostępnych doniesień 90% jego przypadków przebiega z powikłaniami. Większość chorych cierpi z powodu krwiomoczu, utrudnionego opróżniania pęcherza moczowego oraz zalegania moczu, które prowadzi do nawracających infekcji. Ciężkie powikłania obejmują ostre zatrzymanie moczu, raka cewki moczowej, niewydolność nerek, zgorzel Fourniera oraz atonię pęcherza moczowego. W badaniu analizującym współwystępowanie zwężeń cewki moczowej oraz infekcji układu moczowego (urinary tract infection - UTI) w populacji amerykańskiej odsetek mężczyzn ze zwężeniem cewki moczowej, u których zdiagnozowano także UTI, wynosił w 1992 roku 35% i wzrósł do 42% w 2001 roku. Zależność ta dotyczyła wszystkich grup wiekowych oraz wszystkich ras i była najbardziej zaznaczona w populacji hiszpańskiej.

Ci sami autorzy zauważyli silną korelację między występowaniem zwężeń cewki moczowej a nietrzymaniem moczu. U około 11% pacjentów ze zwężeniem rozpoznano również nietrzymanie moczu. Zależność ta była już wcześniej opisywana, jednak niedostatecznie oszacowana. Do nietrzymania moczu mogą prowadzić między innymi zabiegi plastyki zwężeń cewki tylnej lub opuszkowej oraz zwężenia powstałe wskutek PFUI. Ryzyko powstania nietrzymania moczu jest związane zarówno z urazem, jak i z zabiegami przeprowadzanymi w okolicy szyi pęcherza moczowego, a w szczególności z radykalną prostatektomią, przezcewkową resekcją stercza czy nacięciem szyi pęcherza.

Leczenie chirurgiczne zwężeń cewki moczowej może powodować wiele powikłań. Jako najczęstsze wymienia się:

  • krwawienie,
  • infekcje,
  • nietrzymanie moczu,
  • impotencję.

Do listy tej należy dodać wczesne i odległe powikłania związane z użyciem błony śluzowej jamy ustnej w chirurgii rekonstrukcyjnej cewki moczowej, takie jak:

  • ból,
  • drętwienie okolicy jamy ustnej,
  • zwiększone napięcie ust,
  • trwałe problemy z otwarciem ust,
  • zaburzenia funkcji ślinianek,
  • deficyty motoryczne warg.

Ponadto w jednym z badań kohortowych oceniono rozpowszechnienie wirusa HPV w populacji mężczyzn na 15% do 31%. Błona śluzowa jamy ustnej jest ważnym rezerwuarem tego wirusa. Nie istnieją jednak naukowe doniesienia na temat występowania chorób związanych z wirusem HPV u pacjentów po transplantacji materiału z jamy ustnej do cewki moczowej.

Kolejną grupą powikłań zwężeń cewki moczowej są dysfunkcje seksualne. Zaburzenia wzwodu oraz ejakulacji mogą powstawać w wyniku urazów cewki tylnej lub zwężeń cewki przedniej. Większość urologów ma trudności z prawidłowym oszacowaniem zaburzeń wzwodu występujących przed operacją otwartą rekonstrukcji cewki i po niej, co prowadzi do błędnej oceny rzeczywistego wpływu tego zabiegu na funkcje seksualne. Według jednej z dostępnych publikacji wspomniane zabiegi nie mają wpływu na powstanie zaburzeń wzwodu. Niedawno ukazała się metaanaliza dotycząca roli uretroplastyki w występowaniu zaburzeń wzwodu. Zauważono, że różne rodzaje uretroplastyki mogą mieć różny wpływ na funkcje seksualne. U pacjentów ze zwężeniem cewki przedniej nie zarejestrowano znaczących różnic w występowaniu tego rodzaju zaburzeń przed zabiegiem i po nim. Zaburzenia erekcji po wykonanym zabiegu występowały jednak statystycznie częściej u pacjentów operowanych z powodu zwężenia cewki tylnej. Co więcej, występowanie tych powikłań było częstsze u pacjentów, u których wykonano zespolenie w odcinku opuszkowym cewki niż u tych, których poddano zabiegowi uretroplastyki z wykorzystaniem graftu z jamy ustnej. Dla plastyki cewki tylnej nie zauważono silnej zależności między zaburzeniami erekcji a przebytymi wcześniej operacjami.

Nawroty

Zwężenia cewki tylnej mają tendencję do nawrotów po zabiegach uretrotomii czy dylatacji, a sukces terapeutyczny takich procedur zależy głównie od techniki ich wykonywania, długości zwężenia oraz jego lokalizacji. Dobre, długoterminowe wyniki są osiągane u <35% pacjentów ze zwężeniami o długości >2 cm. Mężczyźni, u których choroba nawraca po pierwszym zabiegu uretrotomii lub dylatacji, są niemal skazani na niepowodzenie kolejnego. Zabiegi plastyki cewki moczowej mają wysoki odsetek wyleczeń. Niestety większość badań naukowych dotyczących tego zagadnienia charakteryzuje się krótkim okresem obserwacji. Istnieje tylko kilka publikacji, które oceniają długoterminowe (>7-10 lat) anatomiczne i czynnościowe wyniki zabiegu. Na podstawie wyników jednego z badań należy stwierdzić, że wykorzystanie błony śluzowej jamy ustnej wiąże się z wyższym odsetkiem powodzeń zabiegu niż zastosowanie jako materiał skóry prącia (78% vs 62%), a całkowita skuteczność uretroplastyki wynosi 74% po 6 latach. Inni autorzy sugerują, że każdy typ uretroplastyki daje dobre wyniki w 1., 2. i 3. roku obserwacji. Należy jednak rozważyć wyniki obserwacji długoterminowej, ponieważ większość pacjentów ma przewidywaną długość życia >10 lat. Odnotowano pogorszenie wyników zabiegu wraz z upływem czasu, z odsetkiem nawrotów wynoszącym 30-40% po 10 latach.

Ocena odległych wyników zabiegu uretroplastyki jest bardzo ważna, ponieważ wiedza na ten temat pozwala w pełni i wyczerpująco poinformować pacjenta o spodziewanych wynikach leczenia oraz jego wpływie na jakość życia. U niektórych pacjentów obserwuje się agresywne nawroty zwężeń po kolejnych uretrotomiach, wcześniejszych zabiegach zespolenia koniec do końca, rekonstrukcjach dwuetapowych lub operacjach z użyciem graftu. W tych przypadkach propozycja wykonania uretrostomii kroczowej może wydawać się zasadna. Mimo tego, że około 30% pacjentów wymaga chirurgicznej rewizji uretrostomii, tylko 1,7% ocenia efekty końcowe zabiegu negatywnie. Zabieg jest akceptowany przez pacjentów ze względu na powszechną wiedzę o tym, że rewizja uretrostomii to szybka i pewna procedura o 100% skuteczności.


Oprac.: lek. Anna Ossolińska
Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Urologii Ogólnej i Onkologicznej
Szpital Miejski im. Jana Pawła II w Rzeszowie

kierownik oddziału: dr n. med. Tadeusz Ossoliński