| ||||||||
Zespół Lyncha - wiedza i wytyczne dla urologaOpracowano na podstawie: Lynch Syndrome: A Primer for Urologist and Panel Recommendations. Mork M, Hubosky SG, Roupret M, Margulis V, Raman J, Lotan Y, O'Brien T, You N, Shariat SF, Matin SF. Journal of Urology 2015; 194: 21-29. Zespół Lyncha, inaczej dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (hereditary non-polyposis colorectal cancer - HNPCC), jest najczęstszą przyczyną rozwoju raka jelita grubego i raka endometrium. W przebiegu zespołu Lyncha obserwuje się jednak również rozwój nowotworów innych układów i narządów, w tym: układu moczowego, jajnika, żołądka, jelita cienkiego, wątroby i dróg żółciowych, gruczołów łojowych, ośrodkowego układu nerwowego. Ryzyko rozwoju raka urotelialnego górnych dróg moczowych (UTUC) u pacjenta z zespołem Lyncha wynosi 2,9%, ale u wybranych chorych może sięgać nawet 28%. Jednocześnie ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wynosi 15-80%, zaś na raka endometrium 15-60%. Brak czujności genetycznej lekarzy specjalności innych niż gastrolodzy i ginekolodzy prowadzi do zaniżenia rozpoznawalności zespołu Lyncha i nadmiernej rozpoznawalności przypadków sporadycznych zachorowań na nowotwory. W grupie pacjentów z zespołem Lyncha rola urologa obejmuje trzy aspekty: rozpoznanie zespołu u pacjenta z UTUC, leczenie z powodu UTUC, obserwację pacjenta z zespołem Lyncha i jego rodziny w kierunku zachorowania na UTUC. Przyczyny i obraz klinicznyZespół Lyncha jest wynikiem germinalnej mutacji w jednym z genów typu mismatch repair (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), odpowiedzialnych za naprawę uszkodzonego DNA. Prowadzi to do kumulacji błędów DNA w replikujących komórkach, szczególnie w rejonach mikrosatelitarnych. Choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Zakres nowotworów układu moczowego w przebiegu zespołu Lyncha obejmuje nowotwory miedniczki nerkowej, moczowodu oraz pęcherza moczowego, przy czym ostatnia grupa może mieć charakter wtórny do poprzednich. W grupie chorych z zespołem Lyncha najwyższe ryzyko rozwoju UTUC dotyczy mutacji genu MSH2. Poza rakiem urotelialnym zespół Lyncha może wiązać się z zachorowaniem na raka stercza, jądra, nerki i nadnercza. Ryzyko rozwoju tych nowotworów jest jednak istotnie niższe w porównaniu z UTUC, zaś wpływ mutacji genów mismatch repair nie jest jednoznaczny. Zachorowania na UTUC w przebiegu zespołu Lyncha różni od sporadycznych przede wszystkim niższy wiek pacjentów (o około 8 lat), częstsze występowanie guzów moczowodu (51% przypadków) oraz większy udział kobiet (stosunek mężczyzn do kobiet równy około 1). Nie można wykluczyć, że odmienności w przebiegu choroby u pacjentów z zespołem Lyncha jest więcej, podobnie do zachorowań na raka jelita grubego. Niemniej ubogość literatury poświęconej temu zagadnieniu nie pozwala przedstawić innych faktów ze stanowczością. RozpoznanieDiagnostykę w kierunku zespołu Lyncha należy wdrożyć w przypadku pacjentów z rakiem jelita grubego w wieku <50 lat oraz u chorych, u których ryzyko tego zespołu przekracza 5% na podstawie kalkulacji w oparciu o stosowne modele. W przypadku pacjentów urologicznych diagnostykę należy rozważyć przede wszystkim u chorych z UTUC i jednym z następujących czynników: wiek <60 lat, zachorowanie na raka jelita grubego lub endometrium w przeszłości, rodzinny wywiad UTUC bądź raka jelita grubego z zachorowaniem przed 60. rokiem życia lub raka endometrium. W przypadku podejrzenia zespołu Lyncha należy przeprowadzić trójstopniową diagnostykę:
Opieka urologa nad pacjentami z zespołem LynchaPacjenci z zespołem Lyncha mogą być kierowani do urologa celem wieloletniej obserwacji w kierunku rozwoju lub wznowy UTUC. O ile dostępne są szczegółowe zalecenia obserwacji po leczeniu z powodu UTUC, o tyle żadna organizacja naukowa nie opracowała jednoznacznych wytycznych obserwacji w kierunku guza pierwotnego. Do armamentarium diagnostycznego należy zaliczyć: badanie moczu w celu oceny erytrocyturii, badanie cytologiczne osadu moczu, test NMP-22, ultrasonografię, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. Dwa pierwsze badania pozostają najczęściej wykorzystywane w tym zakresie, pomimo ograniczonej czułości. Obecność co najmniej 3 erytrocytów w polu widzenia w badaniu osadu moczu powinna być przyczyną pogłębienia diagnostyki, przy czym czułość badania ogólnego moczu w tym względzie nie przekracza 38%. Wartość badania cytologicznego osadu moczu jest ograniczona, szczególnie w przypadku raków niskiej złośliwości. Podobnie niewystarczająca czułość testu NMP-22 jest przyczyną braku ujęcia obu tych badań w wytycznych diagnostyki pacjentów z krwinkomoczem sygnowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne. Wśród badań obrazowych ultrasonografia charakteryzuje się niską czułością w kontekście wykrycia zmian w moczowodzie, przy czym stwierdzenie poszerzenia układu zbiorczego nerki powinno być wskazaniem do dalszej diagnostyki. Z kolei regularne powtarzanie badania tomografii komputerowej wiąże się z dużą dawką promieniowania i ryzykiem jego następstw. Niektórzy badacze sugerują dopasowanie charakteru i intensywności badań do indywidualnego ryzyka rozwoju UTUC. Ustalono, że najwyższe (28%) ryzyko rozwoju UTUC dotyczy pacjentów z zespołem Lyncha i mutacją genu MSH2 lub rodzinnym wywiadem zachorowań na UTUC. Dyskusyjny pozostaje również wiek pacjenta, w którym należałoby rozpocząć obserwację. Lindor i wsp. sugerują wiek 25-35 lat. U pacjentów z rozpoznanym UTUC obowiązują ogólne zasady leczenia. Z uwagi na ryzyko wznowy choroby szczególnie zaleca się operacje endoskopowe/nerkooszczędzające, gdy tylko jest to możliwe z onkologicznego punktu widzenia. Pacjenci z zespołem Lyncha wymagają regularnych i wcześnie wdrażanych badań kolonoskopowych, a wybrane pacjentki wczesnej histerektomii. Badanie Burna i wsp. dowiodło wartości codziennego przyjmowania kwasu acetylosalicylowego w dawce 600 mg w zakresie redukcji ryzyka zachorowania na raka jelita grubego u pacjentów z zespołem Lyncha. Brakuje jednak badań potwierdzających powyższe wyniki, jak i badań nad ewentualną optymalizacją dawki.
Oprac.: dr n. med. Sławomir Poletajew |