Narażenie na promieniowanie jonizujące w postępowaniu diagnostycznym i leczniczym kamicy dróg moczowych

Opracowano na podstawie: Radiation Exposure during the Evaluation and Management of Nephrolithiasis. Chen TT, Wang Chu, Ferrandino MN, Scales ChD, Yoshizumi TT, Preminger GM, Lipkin MN. The Journal of Urology 2015; 194: 878-885.

Korzystając z dobrodziejstw technik obrazowania, zbyt często zapomina się o konsekwencjach i skutkach narażenia na promieniowanie jonizujące. Dzięki coraz większej dostępności do diagnostyki obrazowej, głównie tomografii komputerowej, narażenie to według niektórych źródeł wzrosło w USA prawie sześciokrotnie od roku 1982 do 2006. Za ten wzrost odpowiada też coraz częstsze wykonywanie klasycznych badań RTG, fluoroskopii zabiegowej i badań z kręgu medycyny nuklearnej.

Podstawy fizyczne - jednostki miary

Dla zrozumienia tematu ważne jest przypomnienie i przytoczenie kilku podstawowych definicji oraz przybliżenie często używanej terminologii.

Dawka pochłonięta (jednostką jest grej; Gy=J/kg) to ilość energii promieniowania (w dżulach) pochłoniętej przez kilogram materii.

Dawka skuteczna (effective dose - ED) - jednostką jest siwert (Sv). Otrzymujemy ją po uwzględnieniu współczynnika jakości (szkodliwości) promieniowania [dla promieniowania X=1 - przyp. tłum.] w stosunku do dawki pochłoniętej. [Po przekroczeniu dawki skutecznej 1 Sv promieniowania gamma u człowieka dochodzi do rozwoju ostrego zespołu popromiennego, potencjalnie doprowadzającego do śmierci - przyp. tłum]. W medycynie stosuje się mniejsze jednostki, używając przedrostków SI: milisiwerty (1 mSv=10-³ Sv). Dawka skuteczna jest określana przez bezpośrednie zmierzenie co najmniej 20 dawek pochłoniętych przez poszczególne narządy. Dawki pochłonięte są mnożone przez odpowiedni dla tkanki każdego narządu współczynnik jakości (weigthing factor - WT) określający równoważnik dawki. WT określany jest przez International Commission on Radiological Protection i korygowany w zależności od względnej promieniowrażliwości różnych narządów. Wyższe WT oznacza większą promieniowrażliwość. Równoważniki dawki są sumowane w celu określenia ED.

Iloczyn dawki i powierzchni (dose area product - DAP). Jednostką jest Gy x m². Technicznie oznacza to dawkę promieniowania pomnożoną przez powierzchnię, przez którą przechodzi promieniowanie [niezależnie od odległości od źródła promieniowania - przyp. tłum.]. Wartość ta dość dobrze koreluje z całkowitą ilością energii pochłoniętej przez pacjenta poddawanego promieniowaniu jonizującemu w trakcie zabiegu, a zatem odnosi się do ED i ogólnego ryzyka szkodliwości promieniowania.

Czas fluoroskopii (fluoroscopy time - FT) to całkowity czas trwania fluoroskopii podczas zabiegu. FT nie jest wiarygodnym parametrem, ponieważ nie bierze pod uwagę częstości fluoroskopii i dawki pochłoniętej.

Szacunkowa dawka charakterystyczna dla rozmiaru (size specific dose estimate - SSDE) jest nową metodą sprawozdawczą wielkości narażenia na promieniowanie. Umożliwia oszacowanie dawki, jaką otrzymuje pacjent w wyniku danej procedury TK na podstawie wyświetlanej na konsoli TK wartości objętościowego tomograficznego wskaźnika dawki (computed tomography dose index - CTDIvol). Koncepcja uwzględnia rozmiar pacjenta i wynika z jego pomnożenia przez CTDIvol. W skrócie można przyjąć, że im większy pacjent, tym mniejsza wartość SSDE.

Szkodliwe skutki promieniowania

Pacjenci z kamicą nerkową są szczególnie narażeni na promieniowanie jonizujące. W tok ich diagnostyki wpisane są badania obrazowe, takie jak TK, RTG jamy brzusznej i miednicy, urografia i scyntygrafia jądrowa. Procedury lecznicze związane z koniecznością zastosowania fluoroskopii podczas PCNL, URS/ URSL i ESWL dopełnia ryzyko narażenia na szkodliwe efekty promieniowania jonizującego. Zasadniczy podział szkodliwych skutków promieniowania obejmuje efekty niestochastyczne (deterministyczne) i stochastyczne.

Efekty deterministyczne charakteryzuje obecność ściśle określonego progu dawki poniżej którego nie wystąpi efekt działania na tkanki. Powyżej dawki progowej uszkodzenie tkanek jest wprost proporcjonalne do dawki. Przykładem może być popromienne uszkodzenie skóry, które może pojawić się przy dawce pochłoniętej równej 2 Gy.

Efekty stochastyczne to w dużym skrócie nowotwory. Efekty te nie są związane z jakąkolwiek dawką progową. Zwiększony poziom ekspozycji nie wpływa na typ ani dotkliwość skutków, lecz znacznie zwiększa prawdopodobieństwo ich wystąpienia. Najczęstszymi nowotworami będącymi efektami stochastycznymi są: białaczka, szpiczak mnogi, rak tarczycy, nowotwory pęcherza moczowego, rak piersi, nowotwory płuc, rak jajnika i rak jelita grubego. Obecnie NCRP (National Council on Radiation Protection and Measurements) określił roczny limit narażenia zawodowego na 50 mSv. Nie ma natomiast zalecanego limitu narażenia dla chorych. Wydaje się logiczne, że ryzyko narażenia na promieniowanie należy równoważyć z klinicznymi koniecznościami i korzyściami.

Narażenie na promieniowanie jonizujące w diagnostyce ostrego ataku kamicy moczowej

Pacjenci poddawani diagnostyce i postępowaniu leczniczemu w trakcie ostrego ataku kamicy dróg moczowych są narażeni na znaczne dawki promieniowania jonizującego - według John i wsp. w zakresie od 1,18 do 37,66 mSv. Badanie wykonane przez Ferrandino i wsp. pochodzące z 2 ośrodków akademickich oceniających stosowanie obrazowania w czasie ostrego epizodu kamicy układu moczowego wykazało, że pacjenci zwykle poddawani są 4 badaniom radiologicznym w okresie pierwszego roku po epizodzie. Jak podają autorzy, są to średnio 1,2 klasyczne badania radiograficzne górnych i dolnych dróg moczowych, 1,7 badania TK bezkontrastowej i 1 urografia. Średnia dawka skuteczna, na jaką narażeni są chorzy, wynosi 5,3 mSv. Pacjenci, u których wykonana została bezkontrastowa TK, otrzymali znacznie większą dawkę skuteczną, z medianą wynoszącą 14,46 mSv.

Narażenie na promieniowanie jonizujące w trakcie diagnostyki obrazowej

Dawki promieniowania w tomografii komputerowej bezkontrastowej

Bezkontrastowa tomografia komputerowa z powodu wysokiej czułości i swoistości - odpowiednio 95% i 98% - umożliwia dokładną ocenę kamicy moczowodowej u pacjentów z ostrą kolką nerkową. TK zapewnia dokładną anatomiczną ocenę układu moczowego oraz pozwala, w pewnym zakresie, określić gęstość większości rodzajów złogów, a co za tym idzie również ich skład.

Bezkontrastowa tomografia komputerowa może być szybko wykonana i umożliwia wykrycie współwystępujących schorzeń poza układem moczowym. Konwencjonalne bezkontrastowe badanie TK brzucha i miednicy dostarcza dawkę skuteczną rzędu 10-20 mSv, jest to uzależnione od typu urządzenia i używanego protokołu. Badania przeprowadzone przez Astroza i wsp. z wykorzystaniem antropomorficznego modelu mężczyzny wykazały, że dawka skuteczna w protokole bezkontrastowej TK 64-rzędowej wynosi 3,04 mSv (GE Healthcare, Little Chalfont, Wielka Brytania). Z kolei badanie Lukasiewicza i wsp. analizujące 49 903 badań według tego samego protokołu bezkontrastowego badania TK (wykonanych z powodu ataku kolki nerkowej) w 93 placówkach w okresie od maja 2011 do stycznia 2013 roku wykazało, że średnia dawka skuteczna wynosiła 11,2 mSv. Okazuje się, że narażenie na dawkę skuteczną może różnić się nawet 13-krotnie w badaniach bezkontrastowej TK brzucha i miednicy wykonywanych według identycznych protokołów. Zmienność ta wynika ze zróżnicowania grup chorych, różnych rodzajów aparatury i innych ściśle technicznych czynników.

Bezkontrastowa TK (noncontrast CT - NCCT) vs USG

Ultrasonografia jest alternatywną metodą obrazowania u chorych z podejrzeniem kamicy moczowej. Jej zaletą jest brak narażenia na promieniowanie jonizujące, bezinwazyjność oraz znacznie niższe koszty niż TK. USG jest idealnym narzędziem diagnostycznym u pacjentów pediatrycznych oraz kobiet w ciąży. W diagnostyce kamicy moczowej czułość badania USG osiąga poziom 45%, a swoistość 88%. Obrazowanie jest ułatwione u chorych z BMI <24 kg/m² oraz w wieku poniżej 35 lat. Często jednak badanie ultrasonograficzne zawyża rozmiary złogów w drogach moczowych. W retrospektywnym badaniu Viprakasit i wsp. wykazali, że kamienie mniejsze niż 5 mm okazywały się złogami mniejszymi o około 1 mm w porównaniu do badania TK (p <0,001). Ta niezgodność pomiarów występowała w przypadku 60% złogów mniejszych niż 5 mm. Niedawno przeprowadzone przez Smith-Bindman i wsp. wieloośrodkowe badanie porównujące USG i bezkontrastową TK wykazało, że wykorzystanie USG i zrezygnowanie z bezkontrastowej TK we wstępnej diagnostyce u pacjentów z podejrzeniem kamicy nerkowej było związane z niższym skumulowanym narażeniem na promieniowanie jonizujące. Analiza porównawcza tych dwóch rodzajów badań używanych w diagnostyce wstępnej nie wykazała istotnych różnic w występowaniu powikłań, takich jak okres hospitalizacji, częstość powrotów na oddział ratunkowy ani innych poważnych komplikacji. Po uwzględnieniu kosztów, braku narażenia na promieniowanie jonizujące i ogólną dostępność badania USG jest ono zalecane jako badanie obrazowe pierwszego wyboru u chorych z podejrzeniem kamicy dróg moczowych.

Niskodawkowa TK - NDTK (low dose computerized tomography - LDCT)

Innowacje technologiczne zastosowane w tomografach i protokołach badań doprowadziły do powstania tzw. niskodawkowej tomografii komputerowej (NDTK). Przeprowadzona przez Niemann i wsp. metaanaliza badań z lat 1995-2007 wykazała, że w diagnostyce kamicy moczowej NDTK charakteryzuje się czułością na poziomie 96,6% i swoistością 94,9%, co jest porównywalne z wartościami osiąganymi w bezkontrastowej TK. Średnia dawka skuteczna NDTK wynosi 1,40 mSv u mężczyzn i 1,97 mSv u kobiet.

Odpowiednie dobranie parametrów tomografu umożliwia uzyskanie obrazowania w niskodawkowej TK. Istnieją jednak pewne ograniczenia metody filtrowanej projekcji wstecznej (filtered back projection - FBP) wykorzystywanej w rekonstrukcji obrazów tomograficznych, do których należą między innymi znaczne zakłócenia obrazu. Wraz z rozwojem techniki tomografii komputerowej pojawiła się konieczność opracowania zupełnie nowych metod rekonstrukcji obrazów. Tymi metodami są metody iteracyjne, które umożliwiają diagnostykę kamicy dróg moczowych za pomocą ultraniskodawkowej TK - ultraNDTK (ultra low dose computerized tomography - ULDCT).

Ultraniskodawkowa tomografia komputerowa naraża chorego na dawkę skuteczną mniejszą od 1 mSv. Stosując bardziej złożone iteracyjne metody rekonstrukcji obrazów, takie jak MBIR (model based iterative reconstruction), można osiągnąć redukcję dawki skutecznej o 70-90%. W jednym z kilku badań nad przydatnością NDTK w diagnostyce kamicy dróg moczowych, stosując dawki rzędu 0,5 mSv u mężczyzn i 0,7 mSv u kobiet, Kluner i wsp. osiągnęli czułość 97% i swoistość 95%. W badaniu McLaughlin i wsp., w którym średnia dawka skuteczna, na którą narażony był chory podczas wykonywania TK, wyniosła 0,48 mSv, NDTK osiągnęła czułość 87% i swoistość 100% w rozpoznawaniu złogów o wymiarze >3 mm.

Do ograniczeń NDTK w diagnostyce kamicy dróg moczowych należy znaczna otyłość chorego. Udowodniono, że w przypadku BMI >30 kg/m² czułość NDTK z dawką skuteczną 1,6 mSv do 2,1 mSv spada do 50%, a swoistość do 89%. W pracy Poletti i wsp. czułość NDTK u chorych z BMI <30 kg/m² wyniosła 96%, a swoistość 100%.

NDTK ma jeszcze jedną wadę - mianowicie ta technika obrazowania jest ograniczona w wykrywaniu istotnych zmian, takich jak zwężenie dystalnego odcinka moczowodu, zapalenie wyrostka robaczkowego, czy torbiele jajnika u kobiet. Chociaż wprowadzono wiele technicznych nowości w celu przezwyciężenia problemów ze słabą jakością obrazu przy korzystaniu z NDTK, szczególnie u pacjentów otyłych, to dostarcza ona u tych chorych aż trzykrotnie większą skuteczną dawkę promieniowania jonizującego. Obecnie badane są iteracyjne algorytmy rekonstrukcji i metody redukcji szumów w celu optymalizacji protokołów tomografii komputerowej dla otyłych pacjentów. Ostatnie badania Schindera i wsp. z użyciem fantomów i z wykorzystaniem metody filtrowanej projekcji wstecznej (FBP) odnotowały 15-37% redukcję szumów obrazu przy braku poprawy wykrywalności zmian o małym kontraście. W innym badaniu, przeprowadzonym przez Desai i wsp., angażującym algorytm adaptacyjnej statystycznej rekonstrukcji iteracyjnej (adaptive statistical iterative reconstruction - ASIR), dawki skuteczne promieniowania u otyłych pacjentów zostały zredukowane o 31,5%, Chociaż jakość obrazu została zachowana, formalnie nie oceniono jej skuteczności diagnostycznej. Na zakończenie tych rozważań warto dodać, że American Urological Association (AUA) obecnie zaleca używanie standardowej TK do oceny kamicy dróg moczowych u pacjentów otyłych z BMI >30 kg/m².

Radiografia i urografia

Chociaż NDTK jest uważana za złoty standard w diagnostyce pacjentów z atakiem ostrej kolki nerkowej, najczęściej wykorzystywana jest klasyczna radiografia. Umożliwia ona śledzenie kontrastujących się złogów u pacjentów leczonych zachowawczo oraz ich uwidocznienie w przypadkach ostrych. Dawka skuteczna promieniowania klasycznej radiografii zależy od wielkości pacjenta, ustawień oraz aparatu i wynosi według Astroza i wsp. około 0,63 mSv do 1,1 mSv. Stosowanie tomogramów w klasycznej radiografii zwiększa czułość badania, jednakże dawka skuteczna 3 tomogramów wzrasta do 3,93 mSv.

Przed wprowadzeniem TK do oceny ostrej kamicy moczowodowej wykorzystywano badanie urograficzne. Urografia jest inwazyjną procedurą, która może spowodować opóźnienia w diagnostyce i leczeniu uropatii zaporowej. Jeśli nieobecna jest przeszkoda w odpływie moczu, urografia bardzo często nie daje możliwości zidentyfikowania innych przyczyn ostrego bólu okolicy lędźwiowej. Dawka skuteczna promieniowania w trakcie urografii jest zmienna i wynosi, w zależności od metody oraz liczby obrazów, około 3,0 mSv.

Tomosynteza cyfrowa

Tomosynteza cyfrowa jest nowatorską technologią opartą na wykonaniu serii obrazów danej okolicy ciała podczas jednego przejścia źródła promieniowania i detektora aparatu oraz ich cyfrowej rekonstrukcji. Wykorzystywana jest głównie w obrazowaniu klatki piersiowej i piersi [mammografia 3D - przyp. tłum.]. Narażenie na promieniowanie (ED ok. 0,83 mSv) jest znacznie mniejsze niż podczas standardowej tomografii bezkontrastowej i nieco wyższe niż w klasycznej radiografii. Jak dotąd wykorzystanie cyfrowej tomosyntezy w warunkach klinicznych u pacjentów z podejrzeniem kamicy układu moczowego jest ograniczone.

Zmniejszenie narażenia na promieniowanie jonizujące

W związku ze wzrastającym wykorzystaniem diagnostyki obrazowej pacjenci w trakcie leczenia kamicy układu moczowego są narażeni na znaczne dawki promieniowania jonizującego. Narażenie na promieniowanie może być zredukowane poprzez odpowiedni dobór metody obrazowania, w tym wykorzystanie takich narzędzi, jak ultrasonografia. Zaletą NDTK i ultraNDTK jest zredukowanie narażenia na promieniowanie przy jednoczesnym zachowaniu podobnej czułości i swoistości w wykrywaniu złogów w drogach moczowych zwłaszcza u pacjentów nieotyłych. Nowe rekomendacje AUA dotyczące obrazowania kamicy moczowodowej biorą pod uwagę czułość, specyficzność, koszty oraz narażenie na promieniowanie jonizujące. Rekomendacje te zalecają wykonanie NDTK jako pierwszego badania pacjentów z BMI mniejszym niż 30 kg/m² i standardowej bezkontrastowej TK u chorych z BMI większym niż 30 kg/m². Kontrola u pacjentów ambulatoryjnych z kontrastującymi i widocznymi złogami w RTG powinna obejmować obrazowanie w klasycznej radiografii i badanie USG. Samo USG z lub bez klasycznej radiografii jest zalecane w ramach follow-up u pacjentów po przebytym inwazyjnym leczeniu kamicy dróg moczowych Obecne wytyczne zalecają również wykonanie USG w diagnostyce wstępnej podejrzenia kamicy dróg moczowych u dzieci. Jak wykazano, wstępne badanie USG zamiast TK obniża narażenie na promieniowanie nie prowadząc do znacznych różnic w powikłaniach, takich jak wydłużenie czasu hospitalizacji lub powrotów do SOR. Ostatnie duże badania wieloośrodkowe sugerują, że aktualizacja obecnych wytycznych dotyczących wstępnej diagnostyki obrazowej kamicy moczowej jest konieczna.

Narażenie na promieniowanie jonizujące w trakcie interwencji zabiegowych

Przezskórna nefrolitotomia (PCNL)

Fluoroskopia jest podstawowym narzędziem wykorzystywanym podczas zabiegu PCNL. Jej zastosowanie oznacza ekspozycję na promieniowanie jonizujące. Ukazało się wiele prac dotyczących narażenia na promieniowanie podczas wykonywania PCNL. Mancini i wsp. w retrospektywnym przeglądzie 96 pacjentów ustalili, że średnia dawka skuteczna dla pacjenta poddanego PCNL wynosi 8,66 mSv. Podobną dawkę ustalono w badaniu z użyciem fantomów antropomorficznych.

Znane są czynniki ryzyka, które zwiększają ekspozycję na promieniowanie podczas PCNL. Należą do nich: wysoki wskaźnik BMI, liczba i wielkość złogów oraz liczba kanałów wkłucia. W retrospektywnych i prospektywnych badaniach dotyczących czynników wpływających na czas fluoroskopii oraz długość zabiegu podczas PCNL wykazano, że otyłość chorego, wielkość złogów i konieczność wytworzenia dodatkowych kanałów wkłucia znacznie je wydłużały. W jednym z badań Torrecilla i wsp. wykazali, iż sama otyłość zwiększyła czas fluoroskopii o 36%, a narażenie na dawkę skuteczną o 177%. W innym retrospektywnym przeglądzie Mancini i wsp. wykazali, że otyli pacjenci z BMI od 30 kg/m² do 39,9 kg/m² byli narażeni na ponaddwukrotny wzrost średniej dawki skutecznej w porównaniu z pacjentami o BMI poniżej 25 kg/m² (6,49 kg/m² vs 2,66 mSv). U chorobliwie otyłych pacjentów z BMI 40 kg/m² lub większym zaobserwowano ponadtrzykrotny wzrost dawki skutecznej (9,13 mSv vs 2,66 mSv).

Zmniejszenie narażenia na promieniowanie jonizujące podczas PCNL

W celu zmniejszenia narażenia na promieniowanie dopuszcza się podanie powietrza poprzez cewnik moczowodowy wprowadzony w początkowej fazie zabiegu PCNL. Według Lipkina i wsp. zastąpienie jodowych środków kontrastowych powietrzem nie wpływa na zmniejszenie czasu fluoroskopii, ale znacznie zmniejsza dawkę skuteczną - jak wykazano, nawet o 50% (z 7,67 mSv do 4,45 mSv). Związane jest to z automatyczną kontrolą jasności na nowoczesnych aparatach RTG z ramieniem C, które obniżają napięcie lampy w obecności powietrza (ma ono znacznie mniejszą gęstość od środków kontrastowych).

Czas fluoroskopii można ograniczyć (jak wykazali Agarwal oraz Basiri i wsp., nawet o 50%) poprzez zastosowanie USG w wytworzeniu kanału dostępu u osób z BMI mniejszym niż 30 kg/m². Dostępne są doniesienia o zabiegach PCNL wykonywanych bez fluoroskopii i wykorzystujących wyłącznie ultrasonografię, eliminując ekspozycję na promieniowanie zarówno pacjenta, jak i urologa. Wyniki PCNL z wykorzystaniem jedynie USG u pacjentów z kamieniami od 2 cm do 4 cm i BMI poniżej 30 kg/m² były według Alana i wsp. podobne do wyników PCNL korzystających z fluoroskopii. Pięcioletnie badania Yana i wsp. ponad 700 przypadków PCNL z użyciem jedynie USG sugerują, że metoda ta jest bezpieczna. Dotyczy to jednak tylko pacjentów szczupłych, co wynika z trudności obrazowania USG u osób otyłych.

Kolejną metodą obniżającą narażenie na promieniowanie jest impulsowa fluoroskopia - aparat RTG powinien być ustawiony na możliwie najniższą liczbę klatek na sekundę, zapewniającą dobrą jakość obrazu odpowiednią do wykonywanego zabiegu PCNL. Dodatkowo wzmacniacz obrazu powinien być możliwie najbliżej skóry chorego z kolimacją ograniczoną tylko do obszaru zabiegu. Zasłony ochronne umieszczone powyżej i poniżej zmniejszają rozproszenie promieniowania. Ostatni obraz zatrzymany powinien być wykorzystywany jako odniesienie podczas PCNL.

Ureterorenoskopia (URS i URSL)

Narażenie na promieniowanie jonizujące w czasie URS jest znacznie mniejsze niż podczas PCNL. Podobne czynniki ryzyka jak w PCNL wpływają na zwiększenie ekspozycji na promieniowanie w URS. Wykazano, że chorzy otyli mogą być narażeni na nawet trzykrotnie wyższe dawki promieniowania podczas URS. W badaniu Lipkina i wsp. na modelu antropomorficznym odpowiadającym nieotyłemu mężczyźnie średnia dawka skuteczna w URS wyniosła 0,024 mSv na sekundę. Średni czas fluoroskopii wyniósł 46,95 s, a mediana całkowitej dawki skutecznej 1,13 mSv.

Zmniejszenie narażenia na promieniowanie jonizujące podczas URS/URSL

Podobnie jak w przypadku PCNL zasada ,,możliwie jak najniższe'' (as low as reasonably achievable - ALARA) powinna być stosowana w odniesieniu do fluoroskopii używanej podczas URS. Realizacja protokołu obniżonego promieniowania podczas URS może również zmniejszyć czas fluoroskopii. Warto wspomnieć np. o: użyciu celownika laserowego w naprowadzaniu ramienia C, wykorzystywaniu ostatniego zatrzymanego obrazu czy zmysłu czucia dotykowego podczas zakładania prowadnika do moczowodu. Jak wykazali Greene i wsp., te czynniki mogą zmniejszyć czas fluoroskopii aż o 82% - z 86,1 s do 15,5 s, bez wpływu na wynik leczenia.

Olgin i wsp. donoszą o udanych zabiegach URS z zastosowaniem jedynie zmysłu dotyku i bezpośredniej wizualizacji bez wykorzystania fluoroskopii. Często zapewnienie prostych informacji zwrotnych na temat czasu fluoroskopii podczas zabiegu wpływa na jego skrócenie (nawet o 24%). Takie zwiększenie świadomości operującego poprzez proste śledzenie oraz informację zwrotną na temat czasu fluoroskopii wymaga minimalnej zmiany istniejących procedur sali zabiegowej, jednocześnie skutecznie zmniejszając narażenie na promieniowanie jonizujące.

Przezskórna litotrypsja (ESWL)

Fluoroskopia jest wykorzystywana w ESWL do naprowadzenia fali uderzeniowej na kamień. Narażenie na promieniowanie zależy od płci i anatomicznej lokalizacji kamienia. W badaniach przeprowadzonych przez Persinakis i wsp. z użyciem antropomorficznego fantomu ustalono, że średnia całkowita dawka skuteczna u pacjentów płci męskiej wynosi 1,71 mSv, a u pacjentów płci żeńskiej 1,82 mSv. W złogach zlokalizowanych w dystalnych odcinkach moczowodów średnia całkowita dawka skuteczna u pacjentów płci męskiej wynosi 0,76 mSv, a u pacjentów płci żeńskiej 1,62 mSv. Reasumując, średnia całkowita dawka skuteczna jest wyższa u kobiet i dla kamieni zlokalizowanych w proksymalnych odcinkach moczowodów.

Pacjenci z kamicą nerkową są szczególnie narażeni na promieniowanie jonizujące podczas diagnostyki obrazowej oraz interwencyjnych procedur medycznych. Dawki promieniowania różnią się zależnie od metody obrazowania i nieustannie się zmieniają. Następstwa narażenia na niskie dawki promieniowania pozostają nieznane, a odległe konsekwencje powtarzanego narażenia wymagają dalszych badań. Alternatywą są nieradiacyjne techniki obrazowania, które ulegają doskonaleniu.

Istotne jest, aby lekarze urolodzy mieli świadomość tych zagrożeń w celu zmniejszenia ryzyka i zapewnienia bezpieczeństwa sobie i swoim chorym oraz ułatwienia merytorycznej dyskusji na temat ryzyka i korzyści konkretnych metod obrazowania.

Oprac.: lek. Marcin Radko
Klinika Urologii Ogólnej, Czynnościowej i Onkologicznej
Wojskowy Instytut Medyczny CSK MON, Warszawa

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Henryk Zieliński