| ||||||||
Torbielowate zapalenie pęcherza moczowegoStreszczenieTorbielowate zapalenie pęcherza moczowego (cystitis cystica - CC) to łagodna patologia śluzówki pęcherza moczowego występująca samodzielnie bądź towarzysząca zmianom o charakterze zapalnym lub nowotworowym. Torbiele są najczęściej zlokalizowane w trójkącie pęcherza, szyi lub wokół ujść pęcherzowych moczowodów. Patogeneza nie jest do końca poznana. Na poziomie mikroskopowym zmiany wywodzą się z pączków urotelium, które wpuklają się do tkanki podśluzowej i tworzą tzw. gniazda Brunna w obrębie blaszki właściwej, a następnie ulegają zwyrodnieniu torbielowatemu. Klinicznie zapalenie może być bezobjawowe lub przebiegać w formie aktywnej infekcji, krwiomoczu, objawów z dolnych dróg moczowych, guza pęcherza albo zastoju w górnych drogach moczowych. Badanie USG oraz tomografia komputerowa skłaniają do wykonania cystoskopii i biopsji zmian. Leczenie najczęściej sprowadza się do elektroresekcji zmiany i zależy od prezentowanych objawów. Definicja, obraz kliniczny i mikroskopowy oraz patogenezaTorbielowate zapalenie pęcherza moczowego (cystitis cystica - CC), gruczołowe zapalenie pęcherza moczowego (cystitis cystica glandularis - CCG), proliferacja gniazd Brunna oraz zmiany o charakterze metaplazji płaskonabłonkowej, sześciennej lub walcowatej są opisywane w preparatach autopsyjnych makroskopowo prawidłowych pęcherzy moczowych [1, 2]. Te same zmiany współistnieją w pęcherzu ze zmianami zapalnymi oraz nowotworowymi różnego pochodzenia [4, 8]. Klinicznie CC prezentuje się jako guzowata zmiana śluzówki pęcherza moczowego, tworząca w jego świetle małe torbiele koloru perłowego, różowego, brązowego lub żółtawego. Torbiele są najczęściej zlokalizowane w trójkącie pęcherza, szyi pęcherza lub wokół ujść pęcherzowych moczowodów. Bardzo rzadko są opisywane w moczowodach lub miedniczce nerkowej [3]. Patogeneza nie jest do końca poznana, uważa się, że jest to miejscowa reakcja immunologiczna na przewlekłe bodźce zapalne [3]. Przyczyną przewlekłego zapalenia mogą być: przewlekłe drażnienie przez cewnik, zakażenie układu moczowego, kamica układu moczowego, przeszkoda podpęcherzowa, guzy nowotworowe [3, 6]. Inne czynniki wywołujące zapalenie to: bilharcjoza (schistosomiasis) [7], dysfunkcja neurogenna pęcherza, wlewki dopęcherzowe, przebyta radioterapia w obrębie brzucha lub miednicy [8]. Wymieniane są również choroby przylegających narządów: zapalenie jelit Crohna, zapalenie uchyłków esicy, stan po augmentacji pęcherza, endometrioza [8]. Mikroskopowo CC oraz CCG są zmianami wywodzącymi się z pączków urotelium, które wpuklają się do tkanki podśluzowej i tworzą tzw. gniazda Brunna w obrębie blaszki właściwej (lamina propria). Torbielowate zwyrodnienie (proliferacja) pączków w pęcherzyki zawierające mucynę określane jest mianem cystitis cystica, natomiast metaplazja o wyglądzie kwiecistym lub brodawczakowatym tworząca gruczoły jest określana jako cystitis cystica glandularis [5, 6]. Powyższe elementy nie charakteryzują się atypią komórkową, mogą w nich występować wszystkie zjawiska zachodzące w typowym urotelium: reaktywna atypia, hyperplazja, dysplazja i carcinoma in situ. Opisywane postaci nie wnikają w mięśniówkę właściwą pęcherza. Cystitis glandularis może prezentować metaplazję jelitową, jeśli zawiera komórki walcowate oraz komórki wydzielające śluz, wtedy swoim wyglądem przypomina nabłonek jelitowy. Taka postać histologiczna jest opisywana jako metaplazja jelitowa, nie zaś jako zapalenie gruczołowe o typie jelitowym [4]. Cystitis cystica, CCG oraz proliferacja gniazd Brunna zazwyczaj współwystępują. Zapalenie gruczołowe może być związane z rzadkim zespołem tłuszczakowatości miednicy (pelvic lipomatosis) lub wynicowaniem pęcherza moczowego. Istnieją nieliczne doniesienia o przekształceniu zapalenia gruczołowego o typie jelitowym w gruczolakoraka [6]. Objawy kliniczneOpisane powyżej rodzaje zapalenia pęcherza moczowego mogą przebiegać bezobjawowo lub objawiać się pod postacią zakażenia układu moczowego, krwiomoczu, objawów z dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms), np. częstomoczu, parć, dysurii, guza pęcherza, zastoju w górnych drogach moczowych albo zatrzymania moczu [6]. U dzieci oprócz objawów z dolnych dróg moczowych i krwiomoczu opisywano nietrzymanie moczu oraz cuchnący zapach moczu [3]. Badania dodatkoweUltrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny wskazują na pogrubienie ściany pęcherza moczowego lub nasuwają podejrzenie guza pęcherza. Objawy te skłaniają klinicystę do wykonania cystoskopii i biopsji lub przezcewkowej resekcji zmiany z koagulacją loży [5, 6]. U dzieci w badaniu urodynamicznym można stwierdzić niestabilność wypieracza oraz dyssynergię wypieraczowo- zwieraczową [3]. U dziewczynek w wieku przeddojrzewaniowym można zastosować ultrasonograficzny pomiar grubości ściany pęcherza moczowego (bladder wall thickness) zamiast cystoskopii do różnicowania zmian o typie CC i CCG wymagających profilaktycznej długoterminowej antybiotykoterapii od prawidłowych anatomicznie pęcherzy moczowych bez potrzeby aktywnego leczenia [9, 10]. LeczenieLeczenie zależy od nasilenia i rodzaju objawów. Jeśli zapalenie gruczołowe lub torbielowate przebiega pod postacią guza pęcherza bądź nasilonych objawów z dolnego odcinka dróg moczowych, zaleca się wykonanie endoskopowej elektroresekcji zmiany z koagulacją loży oraz obserwowanie chorego w poradni [7, 13]. Jeżeli CC i CCG wywołują zatrzymanie moczu, zastój moczu w górnych drogach moczowych z cechami zakażenia lub bez, wykonuje się typowe dla tej sytuacji klinicznej badania laboratoryjne i obrazowe oraz podejmuje się leczenie mające na celu zniesienie zastoju moczu i opanowanie rozwijającego się zakażenia. Diagnostykę endoskopową układu moczowego wykonuje się po stabilizacji stanu ogólnego chorego. Opisywane przypadki mogą charakteryzować się nagłym początkiem i ciężkim przebiegiem [5, 6, 11, 12]. Zastój w górnych drogach moczowych może być wskazaniem do wytworzenia nefrostomii z następową elektroresekcją zmiany i założeniem cewnika podwójnie zagiętego [5, 6]. W ciężkich lub nawrotowych przypadkach opisywano przeszczepienie moczowodów powyżej zmienionej śluzówki pęcherza [11]. Cystektomia wydaje się być krańcową opcją terapeutyczną lub nawet leczeniem nadmiernym. W podręczniku ,,Campbell-Walsh Urology'' CC i CCG znalazły miejsce w dziale łagodne guzy pęcherza moczowego razem z metaplazją, leukoplakią, odwróconym brodawczakiem, nefrogennym gruczolakiem oraz tłuszczako-mięśniakiem. Ich występowanie przypisuje się przewlekłemu zapaleniu i obstrukcji. Zwraca się uwagę na ich współistnienie z metaplazją jelitową. Jako najczęstsze objawy kliniczne wymienia się objawy LUTS związane z mikcją oraz krwiomocz. Najczęściej wymagane leczenie to przezcewkowa elektroresekcja, zniesienie zastoju moczu oraz leczenie zapalenia [14]. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego nie ujęto postępowania wobec torbielowatego i gruczołowego zapalenia pęcherza moczowego w rozdziałach poświęconych rakowi pęcherza moczowego, zakażeniom układu moczowego czy objawom ze strony dolnych dróg moczowych [15].
lek. Marta Sochaj Piśmiennictwo:
|
