Klasyfikator genomowy - metoda identyfikująca mężczyzn z ryzykiem niekorzystnego przebiegu choroby po radykalnej prostatektomii, którzy mogą odnieść korzyść z adjuwantowej radioterapii

Genomic Classifier Identifies Men With Adverse Pathology After Radical Prostatectomy Who Benefit From Adjuvant Radiation Therapy

Den R¹, Yousefi K², Trabulsi E¹, Abdollah F³, Choeurng V², Feng F⁴, Dicker A¹, Lallas C¹, Gomella L¹, Davicioni E², Karnes R<sup>5

1</sup>Thomas Jefferson University, Philadelphia, United States of America
²GenomeDx Biosciences, Vancouver, British Columbia, Canada
³Vattikuti Urology Institute, Henry Ford Hospital, Detroit,United States of America
⁴University of Michigan, Ann Arbor, United States of America
⁵Mayo Clinic, Rochester, United States of America

Celem badania była próba wyznaczenia optymalnego czasu dla pooperacyjnej radioterapii (RT) po radykalnej prostatektomii (RP), która odgrywa znaczącą rolę w hamowaniu progresji choroby nowotworowej. U chorych z dużym ryzykiem nieskutecznego leczenia miejscowego (pozytywne marginesy resekcji, pT3, naciek na torebkę stercza lub/i zajęcie pęcherzyków nasiennych) aktualne wytyczne EAU dają możliwość zarówno adjuwantowej radioterapii (ART) (przy PSA <0,1 ng/ml), jak i ratunkowej radioterapii (SRT) przy zaobserwowaniu wznowy biochemicznej (PSA >0,5 ng/ml), jednak nie precyzują, kto dokładnie kwalifikuje się do poszczególnych grup. Obecnie prowadzone są badania prospektywne mające porównać wyniki ART i SRT (badanie francuskiej grupy RAVES oraz badanie RADICAL). W omawianym artykule autorzy rozważają, czy ocena przy użyciu klasyfikatora genomowego (GC) jako nowa metoda kwalifikacji będzie miała odpowiednią wartość prognostyczną w porównaniu do aktualnie używanych normogramów Stephensona oraz CAPRA score(PSA, ocena w skali Gleasona, cecha T, procent zajęcia bioptatów oraz wiek pacjenta), aby stać się narzędziem do podjęcia optymalnej decyzji o rodzaju i czasie RT. Decyzja ta może pomóc zminimalizować zjawisko overtreatment oraz pozwolić uniknąć obniżenia jakości życia u mężczyzn, u których adjuwantowa radioterapia związana byłaby z powikłaniami zależnymi od leczenia powodującymi istotne obniżenie jakości życia.

GC jest skalą bazującą na ocenie wartości 22 biomarkerów, uwzględniając ich wagę dla ryzyka progresji choroby. W metodzie GC materiałem do oceny są tkanki po resekcji stercza utrwalone w formalinie w postaci bloczków parafinowych, które są najbardziej dostępnym materiałem do badania. Następnie uzyskuje się z nich materiał genetyczny, w którym poszukuje się określonych sekwencji genomowych. Ich ekspresję przelicza się według algorytmu, uwzględniając wagę poszczególnych markerów.

Wyniki GC zostały obliczone dla 188 pacjentów z rakiem stercza po RP w stopniu zaawansowania pT3 lub z dodatnimi marginesami resekcji, którzy otrzymali po zabiegu RT w Thomas Jefferson University i Mayo Clinic w latach 1990-2009. W grupie badanych udział pacjentów z oceną w skali Gleasona ≤6, 7 (3+4), 7 (4+3) oraz ≥8 wynosił odpowiednio 14,9%, 31,9%, 26,6% oraz 25,5%. Naciek raka stercza przekraczający torebkę był obecny u 72% badanych, 35% miało naciek na pęcherzyki nasienne, a u 78% były pozytywne marginesy resekcji. Z badań wykluczono pacjentów, którzy otrzymali neoadjuwantową hormonoterapię przed radioterapią oraz pacjentów z zajętymi węzłami chłonnymi. Punktem końcowym badania było potwierdzenie kliniczne przerzutów za pomocą zdjęć RTG, tomografii komputerowej lub scyntygrafii kości. Dokładność prognostyczną oceny ryzyka zbadano przy użyciu metod statystycznych. Analizą regresyjną Coxa oceniono związek pomiędzy wartością w skali GC oraz obecnością przerzutów.

W badanej grupie 51% chorych otrzymało ART, a 47% SRT. Całkowita częstość występowania przerzutów u pacjentów po zabiegu radykalnym i RT w ciągu 5 lat wynosiła odpowiednio 0%, 9% i 29% dla niskich, średnich i wysokich ocen w skali GC. W analizie wieloczynnikowej GC i swoisty antygen sterczowy (PSA) przed radykalną prostatektomią były niezależnymi predyktorami przerzutów (w obu przypadkach p <0,01). W grupie z niskim wynikiem GC (<0,4) nie stwierdzono różnic w częstości występowania przerzutów, porównujących pacjentów leczonych adjuwantową RT z pacjentami otrzymującymi ratującą RT (p = 0,79). Jednakże u pacjentów z wyższymi wynikami GC (≥0,4) sumaryczna częstość przerzutów w ciągu 5 lat wynosiła 6% u pacjentów leczonych uzupełniającą RT w porównaniu do 23% dla pacjentów leczonych za pomocą ratowniczej RT (p <0,01). Nie zaobserwowano korzyści z ART w porównaniu do SRT w grupie chorych z niską oceną w GC. Wykazano wyższość sumarycznej oceny GC wraz z CAPRA score w 5-letnim przewidywaniu przerzutów w porównaniu do samej oceny w CAPRA score oraz GC.

W grupie pacjentów otrzymujących radioterapię po radykalnej prostatektomii GC jest metodą prognostyczną dla rozwoju przerzutów wykrywalnych klinicznie, poza rutynowymi metodami diagnostycznymi, jak PSA oraz oceną histopatologiczną. Według wstępnych wyników największe korzyści z ratunkowej RT odnieśli pacjenci z grupy z niską oceną w skali GC (<0,4), natomiast pacjenci z wysokimi wynikami uzyskali największą korzyść z leczenia adjuwantowego. Wyniki tego badania według autorów dają jako pierwsze podstawę do odpowiedniej selekcji chorych do grupy ratunkowej lub adjuwantowej radioterapii po zabiegu radykalnym. Wyszczególnionymi przez badaczy ograniczeniami powyższego badania są głównie retrospektywny charakter badania uniemożliwiający randomizację grup chorych, różnorodność klasyfikacji chorych do grup adjuwantowej oraz ratunkowej RT przez lekarzy, niejednoznaczność kryteriów włączenia androgenowej terapii deprywacyjnej u pacjentów po RP i RT. Dodatkowym ograniczeniem badania było uwzględnienie w nim jedynie chorych po RP oraz RT, którzy nie stanowią całej populacji pacjentów po RP.

Oprac.: lek. Piotr Skrudlik