Wstępne wyniki obrazowania ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT przed prostatektomią radykalną w raku stercza wysokiego ryzyka

Initial Experience of ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT Imaging in High-risk Prostate Cancer Patients Prior to Radical Prostatectomy

Budäus L¹, Leyh-Bannurah SR², Salomon G¹, Michl U¹, Heinzer H¹, Huland H¹, Graefen M¹, Steuber T¹, Rosenbaum C<sup>2

1</sup> Martini-Clinic Prostate Cancer Center, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany
² Martini-Clinic Prostate Cancer Center, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany; Department of Urology, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany

Wyniki ostatnich badań wykazują, że chorzy z rakiem stercza i mikroprzerzutami do regionalnych węzłów chłonnych mogą być skutecznie leczeni prostatektomią radykalną uzupełnioną rozszerzoną limfadenektomią miedniczą. Tradycyjne metody obrazowania choroby węzłowej oparte na kryterium wielkości i kształtu węzła charakteryzują się czułością zależną od wielkości zmian przerzutowych. Próbą rozwiązania było wprowadzenie obrazowania czynnościowego przy użyciu znakowanej choliny ¹¹C-cholina PET/CT. Obecnie nowym znacznikiem w obrazowaniu czynnościowym jest znakowany ⁶⁸galem ligand antygenu błony komórek stercza (prostate-specific membrame antygen - PSMA) używany w badaniu ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT. Antygen ten ulega zwiększonej ekspresji w błonach komórkowych raka stercza. Wykazano wyższość obrazowania PET/CT za pomocą tego znacznika w nawrocie biochemicznym choroby po leczeniu radykalnym w porównaniu z obrazowaniem PET/CT przy użyciu ¹¹C-choliny. Wynika to ze zwiększonej ekspresji PSMA w komórkach raka stercza wyższego ryzyka, przerzutach oraz komórkach raka w fazie hormonooporności. Z tych powodów liczba badań PET z użyciem nowego znacznika do oceny regionalnych węzłów chłonnych lawinowo rośnie w całej Europie.

Pomimo obiecujących rezultatów tej metody we wznowie raka stercza po leczeniu radykalnym, była ona stosowana sporadycznie do przedoperacyjnego identyfikowania przerzutów węzłowych. W badaniu retrospektywnym niemieccy badacze ze Szpitala Uniwersyteckiego w Hamburgu postanowili przeanalizować przydatność ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT do wykrywania zmian przerzutowych w węzłach chłonnych przed prostatektomią radykalną z rozszerzoną limfadenektomią. Spośród wszystkich chorych poddanych rozległej limfadenektomii miedniczej wyodrębniono homogenną grupę 30 chorych z rakiem stercza wysowysokiego ryzyka (tj. wg nomogranu ryzyko zajęcia węzłów chłonnych w tej grupie było większe niż 20%, Briganti 2006), u których przed zabiegiem wykonano obrazowanie ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT. Od pacjentów z tej grupy pobrano w trakcie rozszerzonej limfadenektomii 608 węzłów chłonnych, z których w 53 wykryto przerzuty (8,7%). U 12 pacjentów z grupy 30 wykryto przerzuty węzłowe w badaniu histopatologicznym (40%). Średnio pobierano około 20 węzłów chłonnych w trakcie zabiegu. Obrazowanie ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT ujawniło przerzuty węzłowe jedynie u 4 spośród 12 chorych z przerzutami w badaniu histopatologicznym (33,3%). Odnotowano aż 66 ( 7%) wyników fałszywie ujemnych (8/12). Średni rozmiar zmian przerzutowych wykrytych tym badaniem wynosił 13,6 mm (zakres: 4,0-20,0), zaś w przypadku wyników fałszywie ujemnych wielkość ta wynosiła 4,3 mm (zakres: 10,0-10,8; p <0,05). Czułość, specyficzność, wartość predykcyjna dodatnia i ujemna wyniosły dla ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych odpowiednio 33,3%, 100%, 100% i 69,2% retrospektywnie.

Badanie histopatologiczne umożliwiało identyfikowanie znacznie mniejszych zmian przerzutowych niż obrazowanie ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT. W analizowanych preparatach, z których uzyskano wynik fałszywie ujemny, stwierdzono pozytywne barwienie na obecność antygenu błony komórkowej komórek stercza. Pomimo niskiej czułości w wykrywaniu przerzutów węzłowych, obrazowanie ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT pozwoliło na prawidłowe zlokalizowanie ogniska pierwotnego raka stercza u 92, 9% chorych. Prawdopodobnymi przyczynami niskiej czułości metody w wykrywaniu przerzutów węzłowych było niedostateczne stężenie znacznika w surowicy do związania się ze zmianami przerzutowymi, z powodu wzmożonego wychwytu w ogniskach pierwotnych znajdujących się w sterczu. Kolejną hipotezą formułowaną przez badaczy jest niedostateczny rozwój naczyń krwionośnych w małych zmianach przerzutowych, co powoduje niedostateczną penetrację znacznika.

W praktyce klinicznej rozległe usunięcie węzłów chłonnych miedniczych nadal pozostaje najlepszym narzędziem stagingowym raka stercza wysokiego ryzyka. Wyniki tego badania potwierdziły, że czułość metody w wykrywaniu przerzutów węzłowych związana jest głównie z wielkością zmiany przerzutowej. Autorzy przedstawili obecnie największą grupę homogenną, w której ocena węzłów w ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT była weryfikowana histopatologicznie. Obecnie w trakcie prób klinicznych badane są inne znaczniki, jak ligand, 68Ga-BY86-7548, syntetyczny antagonista receptora bombezyny oraz paramagnetyczne cząstki tlenku żelaza w połączeniu z multiparametrycznym MRI jako alternatywa dla ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT, osiągając czułość odpowiednio 67% i 65-75% retrospektywnie. Prowadzone są także prace nad poprawą rozdzielczości przestrzennej obrazów czynnościowych z użyciem multiparametrycznego MRI lub ultra małych cząstek tlenku żelaza (USPIO), choć nadal ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT jest jedną z najbardziej obiecujących metod do identyfikowania zmian przerzutowych w węzłach chłonnych. Wynika to z unikalnej i stabilnej ekspresji w komórkach raka stercza.

Oprac.: lek. Mateusz Lachor