Powikłania po radykalnej prostatektomii i radioterapii raka stercza: wyniki populacyjnej analizy z dopasowaniem statystycznym porównywanych grup

Complications after radical prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: results of a populationbased, propensity score-matched analysis

Wallis CJ¹, Herschorn S¹, Saskin R², Su J², Klotz LH¹, Chang M¹, Kulkarni GS³, Lee Y⁴, Kodama RT¹, Narod SA⁵, Nam RK<sup>1

1</sup>Division of Urology, Sunnybrook Health Sciences Centre, Sunnybrook Research Institute, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
²Institute of Evaluative Clinical Sciences, Sunnybrook Health Sciences Centre, Sunnybrook Research Institute, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
³Division of Urology, University Health Network, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
⁴Toronto, Ontario, Canada
⁵Department of Public Health Sciences, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

W grupie chorych leczonych radykalnie z powodu raka stercza obok nietrzymania moczu i zaburzenia erekcji inne powikłania związane z leczeniem są często obserwowane zarówno po radioterapii, jak i radykalnej prostatektomii. Celem omawianej pracy było porównanie częstości powikłań po prostatektomii radykalnej i radioterapii, z uwzględnieniem czynników populacyjnych, które posłużyły dopasowaniu porównywanych grup, tj. wieku, chorób współistniejących (wg skali John Hopkins University ACG Case-Mix System) i roku leczenia. Do oceny częstości powikłań wykorzystano pięć oddzielnych ściśle zdefiniowanych kryteriów (tj. powikłania wymagające hospitalizacji, konieczność wykonania minimalnie inwazyjnych procedur urologicznych, leczenie proktologiczne, otwarte operacje z powodu powikłań urologicznych lub proktologicznych i wykrycie wtórnych nowotworów w okresie obserwacji chorych). Z powodu różnic w charakterystyce grup chorych leczonych otwartą prostatektomią i poddanych radykalnej radioterapii autorzy zastosowali techniki analizy statystycznej umożliwiające dopasowanie porównywanych grup chorych w badaniach retrospektywnych. Była to analiza bezpośredniego dopasowania oraz analiza pensity score. Retrospektywnej ocenie poddano grupę 32 465 dorosłych mężczyzn z Ontario w Kanadzie, którzy przeszli otwartą radykalną prostatektomię (15 870) lub radioterapię (16 595) z powodu zlokalizowanego raka stercza w okresie od 01.01.2002 do 31.12.2009 roku. Badaniem nie objęto chorych poddanych prostatektomii laparoskopowej lub robotycznej oraz chorych wymagających zarówno leczenia operacyjnego, jak i radioterapii. Średni czas obserwacji wyniósł 3,4 lat (odchylenie standardowe: 2,4 lat) dla procedur urologicznych i 4,5 lat (odchylenie standardowe: 2,2 lat) dla procedur chirurgii otwartej oraz wtórnych nowotworów. Grupa leczonych prostatektomią była młodsza (średnia 62 vs 70 lat) i z mniejszą liczbą chorób współistniejących. Wykazano, że konieczność ponownego przyjęcia do szpitala lub interwencji urologicznej po prostatektomii w pierwszym roku jest częstsza niż u chorych, którzy przebyli radioterapię z współczynnikiem ryzyka odpowiednio HR 0,85 i HR 0,5 retrospektywnie. W 3. roku po leczeniu autorzy stwierdzili odwrócenie tendencji i wyższe ryzyko hospitalizacji lub leczenia urologicznego w grupie poddanej radioterapii z HR odpowiednio 5,65 i 1,86 retrospektywnie. W ocenie częstości powikłań w 5. roku obserwacji chorzy po radioterapii byli 37-rotnie częściej narażani na hospitalizację i prawie 7-rotnie częściej na interwencje urologiczne w porównaniu do grupy prostatektomii. Nie stwierdzono znamiennie statystycznej różnicy w analizie grup pod kątem częstości interwencji w trakcie zabiegu otwartego w pierwszym roku po leczeniu radykalnym, natomiast od 3. roku po leczeniu chorzy po radioterapii mieli dwukrotnie wyższe ryzyko zabiegu operacyjnego (HR 2,06), które jeszcze wzrosło w 5. roku obserwacji (HR 3,56.) Chorzy leczeni radioterapią mieli także częściej wykonywane procedury proktologiczne (HR 2,64) oraz większe ryzyko wtórnych nowotworów (HR 2,44). W analizie podgrupy chorych leczonych konformalną radioterapią częstość powikłań była podobna jak w grupie leczonej radioterapią konwencjonalną. Wyniki analizy statystycznej propensity score i bezpośredniego dopasowania wykazały, że chorzy po radioterapii mają częściej powikłania w dłuższej obserwacji w porównaniu do chorych po prostatektomii w pięciu rodzajach zdefiniowanych powikłań (tj. liczbie hospitalizacji, procedur urologicznych i proktologicznych, otwartych zabiegów operacyjnych i wtórnych nowotworów złośliwych). W porównaniu do analizy wielowariantowej na tej samej grupie chorych, której wyniki były publikowane w innych czasopismach, wykazano jeszcze większą różnicę w częstości hospitalizacji, leczenia urologicznego i wtórnych nowotworów na niekorzyść grupy leczonej radioterapią. Przyszłe badania oceniające częstość powikłań po zabiegach poprzedzonych radioterapią, jak też po zabiegach metodą laparoskopową i z użyciem robota z pewnością dostarczą wielu cennych informacji przydatnych w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. W komentarzu do artykułu dr Ted Skolarus z Uniwersytetu Michigan w Ann Arbor zwraca uwagę autorom pracy, że nie uwzględnili w dopasowaniu porównywanych grup chorych po prostatektomii i radioterapii skali Gleasona, zaawansowania choroby i palenia papierosów oraz zgłosił wątpliwości metodologiczne związane z zastosowaniem analizy statystycznej propensity score. Autor komentarza przyznał jednak, że przedstawione wyniki zwiększają naszą wiedzę, którą należy przekazać choremu przy informowaniu go o sposobach radykalnego leczenia raka stercza, co przekłada się na poprawę jakości opieki nad tą grupą chorych. Chory po poznaniu częstości powikłań związanych z różnymi sposobami leczenia współuczestniczy świadomie w podejmowaniu decyzji, a wiedza o rodzaju powikłań po leczeniu ułatwi konsultowanie i rehabilitację chorych będących w nadzorze onkologicznym.

W odpowiedzi na komentarz autorzy przypomnieli, że w badaniach populacyjnych na bazie SEER wykazano zwiększoną częstość pierwotnych nowotworów wtórnie do radioterapii w tzw. obszarach niskiej dawki, czyli ponad 10 cm od granicy pola naświetlania oraz że w badaniach Brennera i wsp. wykazano, iż odsetek palaczy tytoniu w grupie leczonej prostatektomią i radioterapią był podobny. Wskazane w komentarzu inne zmienne, które należałoby uwzględnić w dopasowaniu porównywanych grup w analizie propensity score, mogą być istotne, jednak brak jest tych danych w analizowanej populacji chorych. Autorzy zgadzają się z ograniczeniami wynikającymi z zastosowania analizy propensity score, lecz jest to najbardziej obecnie użyteczna metoda oceny statystycznej w badaniach obserwacyjnych. Autorzy zwracają uwagę na stosunkowo małą liczbę chorych rekrutowanych do prospektywnego badania „ProtecT” i istnieje uzasadniona obawa, że nie będzie wystarczającej liczby randomizowanych danych badających częstość powikłań związanych z leczeniem radykalnym raka stercza. W tym przypadku wyniki badań obserwacyjnych mają szczególną wartość dla urologów i chorych z rakiem stercza leczonych radykalnie.

Oprac.: lek. Krzysztof Sołtys