Leczenie kamicy układu moczowego u dzieci

Opracowano na podstawie: Modern stone management in children. Landau EH. European Urology Supplements 2015; 14: 12-19

W ciągu ostatnich 30 lat w krajach rozwiniętych chorobowość z powodu kamicy układu moczowego u dzieci wzrosła do 2%. W tym czasie udowodniono możliwości terapeutyczne leczenia dzieci metodą litotrypsji falami generowanymi zewnątrzustrojowo (shock wave lithotrypsy - SWL), w tym w skomplikowanych przypadkach kamicy odlewowej, moczowodowej czy leczenia niemowląt. Ostatnio kwestionuje się jednak skuteczność metody, mierzoną głównie odsetkiem pacjentów pozostających wolnych od złogów (stone free rate - SFR) i/lub wymagających dodatkowych procedur. Jednocześnie minione lata przyniosły znaczny postęp technologiczny w zakresie endourologii, przede wszystkim miniaturyzację nefroskopów i ureteroskopów oraz optymalizację metod obrazowania. W leczeniu kamicy układu moczowego u dzieci zabiegi minimalnie inwazyjne całkowicie wyparły metody klasycznej chirurgii.

Litotrypsja falami generowanymi zewnątrzustrojowo

Pierwsze doniesienie dotyczące zastosowania SWL w populacji pediatrycznej pochodzi z 1987 roku od Kroovanda. W wielu ośrodkach SWL pozostaje leczeniem pierwszego rzutu w przypadkach dzieci z kamicą nerki lub górnego odcinka moczowodu, gdy największy wymiar złogu nie przekracza 15 mm. Metoda jest stosunkowo prosta, nie wymaga długiej krzywej uczenia i wiąże się z niskim ryzykiem powikłań.

Współczesne litotryptery elektromagnetyczne i/lub piezoelektryczne precyzyjnie ogniskują falę uderzeniową, co poprawia skuteczność i ogranicza ból związany z litotrypsją. Mimo to u niemowląt i małych dzieci zabiegi SWL odbywają się niezmiennie w znieczuleniu ogólnym. Całkowita energia użyta do zabiegu w zakresie 14-22 kV wiąże się z niskim ryzykiem uszkodzenia miąższu nerkowego i migracji złogu w czasie zabiegu. Liczba uderzeń oddawanych w czasie jednej sesji typowo mieści się w przedziale 1800-2000, podczas gdy u dzieci <5 roku życia zaleca się nie przekraczać około 1000 uderzeń. Zagadnienie modelowania cewnikiem moczowodów przed SWL pozostaje dyskusyjne i powinno być rozważane zgodnie z doświadczeniem urologa oraz warunkami anatomicznymi pacjenta (nerka jedyna, duże złogi powodujące zastój moczu, odmiany/ wady anatomiczne).

Skuteczność SWL u dzieci jest wyższa niż u dorosłych wobec krótszej odległości skóra-złóg i lepszej dezintegracji złogu. Co więcej, moczowód u dzieci jest bardziej rozciągliwy, ułatwiając szybkie wydalenie fragmentów złogu. Na skuteczność zabiegu wpływają cztery czynniki wymienione w tabeli 1.

Tabela 1	Czynniki wpływające na skuteczność SWL u dzieci

Powikłania notowane są u 6-17% dzieci poddawanych SWL. Większość ma łagodny charakter. Utrudnienie odpływu moczu wymaga wprowadzenia cewnika JJ lub wytworzenia przetoki nerkowej. Przedłużający się pasaż fragmentów złogu wymaga dodatkowej sesji SWL lub URS. Dostępne dane na temat scyntygraficznej funkcji nerki po zabiegu SWL dowodzą braku wpływu leczenia po 6 miesiącach obserwacji. Dotąd opisano pojedynczy przypadek indukcji nadciśnienia tętniczego i pojedynczy przypadek indukcji cukrzycy na skutek SWL. Dyskusja na temat ryzyka uszkodzenia jajników w czasie SWL u dziewczynek ze złogiem w dolnym odcinku moczowodu wciąż trwa.

Ureteroskopia

Miniaturyzacja instrumentarium endoskopowego, w tym półsztywnych i giętkich ureteroskopów, poprawa metod wizualizacji, jak i wprowadzenie lasera holmowo-jagowego do litotrypsji istotnie poprawiły skuteczność i ograniczyły ryzyko powikłań URS. W przypadku kamicy moczowodowej URS odznacza się istotnie wyższą skutecznością w porównaniu z SWL (SFR 94% vs 43% po pierwszym zabiegu). Porównując metody należy jednak wziąć pod uwagę liczbę zabiegów wymagających znieczulenia. Po skutecznej URS konieczne jest dodatkowe znieczulenie po tygodniu w celu usunięcia cewnika JJ. Umiejscowienie złogu w moczowodzie nie wpływa na skuteczność zabiegu. Obecnie za pomocą giętkiego ureteroskopu leczy się również dzieci z kamicą nerki na drodze wstecznej operacji wewnątrznerkowej (retrograde intrarenal surgery - RIRS).

URS przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Standardowo zastosowanie znajduje prowadnik bezpieczeństwa. W przypadku złogów w dystalnym odcinku moczowodu autorzy sugerują użycie półsztywnego instrumentu o średnicy 4,2 Fr, w przypadku złogów w odcinku proksymalnym użycie instrumentu giętkiego 6,5 Fr, zaś w przypadku RIRS użycie koszulki dostępowej 9,5 Fr. URS często wymaga rozszerzenia ujścia moczowodowego, do czego stosuje się rozszerzadła Amplatza. Do litotrypsji używa się lasera holmowo-jagowego z włóknem o średnicy 200 ?m, do litolapaksji koszyczka Dormii. Po zabiegu moczowód modeluje się cewnikiem przez tydzień.

Powikłania po URS u dzieci notuje się rzadko. Do najpoważniejszych zaliczyć należy zwężenie moczowodu (0,9% przypadków), odpływ pęcherzowo-moczowodowy niskiego stopnia (2,7%), perforację moczowodu (0,6%).

Przezskórna nefrolitotomia

Miniaturyzacja armamentarium do przezskórnej nefrolitotomii (PNL) ustanowiła zabieg skutecznym i bezpiecznym w populacji pediatrycznej. Wraz ze średnicą instrumentu ograniczono ryzyko uszkodzenia miąższu nerkowego i krwawienia. Dla techniki miniperc podano SFR wartości 85% w grupie dzieci w średnim wieku 3 lat. Obecnie PNL jest metodą z wyboru w przypadku dużych lub odlewowych złogów.

PNL bezwzględnie wymaga profilaktyki przeciwbakteryjnej. Ważnym celem jest również ograniczenie ryzyka hipotermii, osiąganym poprzez optymalizację temperatury powietrza w sali operacyjnej, temperatury płynu płuczącego oraz właściwego okrycia pacjenta. W technice proponowanej przez autorów operacja w całości wykonywana jest w ułożeniu na brzuchu. Zaczyna się od pielografii wstępującej po wprowadzeniu do moczowodu cewnika o średnicy 3-4 Fr podczas cystoskopii. Po nakłuciu układu zbiorczego nerki kanał poszerza się rozszerzadłami Amplatza, standardowo do średnicy 20 Fr. Alternatywą pozostaje użycie balona o średnicy 30 Fr lub zestawu mini-perc o średnicy 13 Fr. Operacje wykonuje się z sukcesem przy użyciu nefroskopów w szerokim spektrum średnicy - od 7 Fr do 26 Fr. Zastosowanie znajdują również giętkie nefroskopy o średnicy 15 F.

Aktualne doniesienia przedstawiają odsetek SFR po PNL na poziomie 89-100%, przy czym SFR po pierwszej operacji wynosi 63-96%. Wartości są jednak istotnie niższe w przypadkach kamicy odlewowej lub dużych złogów (SFR 61%). Powikłania po PNL dotykają 27% operowanych dzieci. Do najpoważniejszych należą krwawienie wymagające przetoczenia krwi (9%), posocznica (2%), przeciek moczu przez trakt nefrostomijny oraz pneumo-, hydro- i hemothorax po operacji wykonywanej z dostępu międzyżebrowego. Kamica resztkowa wymaga wytworzenia drugiego traktu do PNL, niezależnej sesji SWL lub drugiego etapu PNL przez pierwotny trakt. Wytworzenie dodatkowego traktu (lub dwóch dodatkowych traktów) zwiększa odsetek SFR w jednej sesji, wiąże się jednak z eskalacją uszkodzenia miąższu nerkowego. Z kolei wdrożenie SWL wiąże się z mniejszym uszkodzeniem miąższu nerkowego, ale wymaga dodatkowego znieczulenia. Alternatywą pozostaje użycie giętkiego nefroskopu. W wybranych grupach dzieci wykonywano również PNL w opcji total tubeless (bez pozostawienia cewnika moczowodowego i bez pozostawienia cewnika nefrostomijnego po operacji) z dobrymi wynikami (SFR 100%, utrata krwi wiążąca się z obniżeniem stężenia hemoglobiny o 1,8 gr%).

Pielolitotomia laparoskopowa wspomagana ręką chirurga lub w asyście robota

Pielolitotomia laparoskopowa wspomagana ręką chirurga lub w asyście robota znajduje zastosowanie w wybranych przypadkach dzieci z dużymi złogami i/ lub po niepowodzeniu wcześniejszej litotrypsji metodami SWL i/lub URS i/lub PNL. Operacja odznacza się znaczną skutecznością (SFR 95-100%). Asystę robota opisano dotąd w 5 przypadkach: czwórki dzieci z kamicą cystynową oraz jednego dziecka z kamicą szczawianowo-wapniową i współistniejącym zwężeniem połączenia miedniczkowo-moczowodowego. U czwórki dzieci operacja pozwoliła na całkowite usunięcie złogów, u jednego dziecka konieczna była konwersja z powodu kamicy resztkowej.

Oprac.: dr n. med. Sławomir Poletajew
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski