Wskazania, technika operacyjna, wyniki leczenia oraz ograniczania częściowej nefrektomii bez niedokrwienia lub w ograniczonym niedokrwieniu: przegląd literatury

Indications, Techniques, Outcomes, and Limitations for Minimally Ischemic and Off-clamp Partial Nephrectomy: A Systematic Review of the Literature

Simone G¹, ², Gill IS³, Mottrie A⁴, Kutikov A⁵, Patard JJ⁶, Alcaraz A⁷, Rogers CG<sup>8

1</sup>Department of Urology, „Regina Elena” National Cancer Institute, Rome, Italy
²Department of Urology, San Giovanni Bosco Hospital, Turin, Italy
³USC Institute of Urology, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, CA, USA
⁴OLV Vattikuti Robotic Surgery Institute, Aalst, Belgium
⁵Division of Urologic Oncology, Fox Chase Cancer Center, Temple University Health System, Philadelphia, PA, USA
⁶Department of Urology, Bicetre Hospital, Paris XI University, Le Kremlin-Bicetre, France
⁷Department of Urology, Hospital Clinic i Provincial de Barcelona, Barcelona, Spain
⁸Vattikuti Urology Institute, Henry Ford Hospital, Detroit, MI, USA

Częściowa nefrektomia z czasowym całkowitym niedokrwieniem jest uważana w leczeniu radykalnym raka nerki za standardowe postępowanie. Brak przepływu krwi przez operowany narząd w trakcie usuwania guza eliminuje krwawienie śródzabiegowe, pozwala rozpoznawać struktury nerki (tj. tętnice i układ kielichowo- miedniczkowy) w bezkrwawym polu operacyjnym oraz umożliwia wyłuszczenie guza w obrębie jego pseudotorebki z zachowaniem makroskopowo czystości onkologicznej loży po guzie. Czasowe pozbawienie ukrwienia nerki w trakcie zabiegu wiąże się niestety z narażeniem na uraz niedokrwienny i następowym obniżeniem funkcji nerki. Fakt ten wpłynął na rozwój technik operacyjnych, które ograniczają niedokrwienie nerki lub są wykonywane bez niedokrwienia.

Autorzy przedstawianej pracy dokonali przeglądu literatury anglojęzycznej od 2005 do 2014 roku dotyczącej wskazań i techniki częściowej nefrektomii z ograniczeniem lub bez niedokrwienia narządu. Ostatecznie do oceny wybrano 52 publikacje. Częściowa nefrektomia bez niedokrwienia nerki była wykonywana w przypadku małych, obwodowych guzów nerki, a z częściowym ograniczeniem niedokrwienia przy guzach wnęki lub pola środkowego nerki. Obie te techniki zabiegowe są związane ze znamiennie większą utratą krwi i odsetkiem przetoczeń krwi okołozabiegowo w porównaniu do zabiegów w całkowitym niedokrwieniu. Wskazaniami do operowania z ograniczonym niedokrwieniem nerki były zabiegi usunięcia złożonych guzów z potencjalnie dłuższym czasem niedokrwienia i spodziewanym większym urazem niedokrwiennym nerki, szczególnie w grupie chorych z przedoperacyjną niewydolnością nerek. Ograniczeniami w formułowaniu jednoznacznych wniosków według autorów był brak prospektywnych randomizowanych badań porównujących częściowe nefrektomie w całkowitym niedokrwieniu nerki z technikami zmniejszającymi uraz niedokrwienny, mała liczebność grup badanych oraz krótki czas obserwacji chorych po zabiegu. Publikowane obecnie dane mają 3. lub 4. stopień wiarygodności.

W ocenie wpływu techniki operacyjnej usuwania guza i uzyskiwania hemostazy na pooperacyjną wydolność nerki operowanej autorzy wskazują wyższość oceny scyntygraficznej nerki operowanej nad dotychczas stosowaną w publikacjach oceną współczynnika filtracji kłębuszkowej. Obecnie zabiegi częściowej nefrektomii z ograniczeniem niedokrwienia narządu są zabiegami wykonywanymi rutynowo, zwłaszcza u chorych z niewydolnością nerek. Zabiegi te są jednak trudne technicznie, związane z większą utratą krwi i powinny być wykonywane przez urologów z dużym doświadczeniem w częściowych nefrektomiach.

Autorzy wskazują na nadal toczącą się dyskusję nad wpływem niedokrwienia nerki na jej późniejszą wydolność przy braku badań prospektywnych, szczególnie w grupie chorych ze zdrową nerką przeciwną, natomiast omawiane zabiegi powinny być wykonywane w dużych ośrodkach urologicznych ze wskazań wyżej wymienionych.

Oprac.: dr n. med. Tomasz Drewniak