Indications, Techniques, Outcomes, and Limitations for
Minimally Ischemic and Off-clamp Partial Nephrectomy:
A Systematic Review of the Literature
Simone G1, 2, Gill IS3, Mottrie A4, Kutikov A5, Patard JJ6, Alcaraz A7, Rogers CG8
1Department of Urology, „Regina Elena” National Cancer Institute, Rome, Italy
2Department of Urology, San Giovanni Bosco Hospital, Turin, Italy
3USC Institute of Urology, Keck School of Medicine, University of Southern
California, Los Angeles, CA, USA
4OLV Vattikuti Robotic Surgery Institute, Aalst, Belgium
5Division of Urologic Oncology, Fox Chase Cancer Center, Temple University
Health System, Philadelphia, PA, USA
6Department of Urology, Bicetre Hospital, Paris XI University,
Le Kremlin-Bicetre, France
7Department of Urology, Hospital Clinic i Provincial de Barcelona, Barcelona,
Spain
8Vattikuti Urology Institute, Henry Ford Hospital, Detroit, MI, USA
Częściowa nefrektomia z czasowym całkowitym niedokrwieniem
jest uważana w leczeniu radykalnym raka
nerki za standardowe postępowanie. Brak przepływu
krwi przez operowany narząd w trakcie usuwania
guza eliminuje krwawienie śródzabiegowe, pozwala
rozpoznawać struktury nerki (tj. tętnice i układ kielichowo-
miedniczkowy) w bezkrwawym polu operacyjnym
oraz umożliwia wyłuszczenie guza w obrębie jego
pseudotorebki z zachowaniem makroskopowo czystości
onkologicznej loży po guzie. Czasowe pozbawienie
ukrwienia nerki w trakcie zabiegu wiąże się niestety
z narażeniem na uraz niedokrwienny i następowym
obniżeniem funkcji nerki. Fakt ten wpłynął na rozwój
technik operacyjnych, które ograniczają niedokrwienie
nerki lub są wykonywane bez niedokrwienia.
Autorzy przedstawianej pracy dokonali przeglądu literatury
anglojęzycznej od 2005 do 2014 roku dotyczącej
wskazań i techniki częściowej nefrektomii
z ograniczeniem lub bez niedokrwienia narządu. Ostatecznie
do oceny wybrano 52 publikacje. Częściowa
nefrektomia bez niedokrwienia nerki była wykonywana
w przypadku małych, obwodowych guzów nerki,
a z częściowym ograniczeniem niedokrwienia przy guzach
wnęki lub pola środkowego nerki. Obie te techniki
zabiegowe są związane ze znamiennie większą utratą
krwi i odsetkiem przetoczeń krwi okołozabiegowo
w porównaniu do zabiegów w całkowitym niedokrwieniu.
Wskazaniami do operowania z ograniczonym niedokrwieniem
nerki były zabiegi usunięcia złożonych
guzów z potencjalnie dłuższym czasem niedokrwienia
i spodziewanym większym urazem niedokrwiennym
nerki, szczególnie w grupie chorych z przedoperacyjną
niewydolnością nerek. Ograniczeniami w formułowaniu
jednoznacznych wniosków według autorów
był brak prospektywnych randomizowanych badań
porównujących częściowe nefrektomie w całkowitym
niedokrwieniu nerki z technikami zmniejszającymi
uraz niedokrwienny, mała liczebność grup badanych
oraz krótki czas obserwacji chorych po zabiegu. Publikowane
obecnie dane mają 3. lub 4. stopień wiarygodności.
W ocenie wpływu techniki operacyjnej usuwania guza
i uzyskiwania hemostazy na pooperacyjną wydolność
nerki operowanej autorzy wskazują wyższość oceny
scyntygraficznej nerki operowanej nad dotychczas
stosowaną w publikacjach oceną współczynnika filtracji
kłębuszkowej. Obecnie zabiegi częściowej nefrektomii
z ograniczeniem niedokrwienia narządu są zabiegami
wykonywanymi rutynowo, zwłaszcza u chorych
z niewydolnością nerek. Zabiegi te są jednak trudne
technicznie, związane z większą utratą krwi i powinny
być wykonywane przez urologów z dużym doświadczeniem
w częściowych nefrektomiach.
Autorzy wskazują na nadal toczącą się dyskusję nad
wpływem niedokrwienia nerki na jej późniejszą wydolność
przy braku badań prospektywnych, szczególnie
w grupie chorych ze zdrową nerką przeciwną, natomiast
omawiane zabiegi powinny być wykonywane
w dużych ośrodkach urologicznych ze wskazań wyżej
wymienionych.
Oprac.: dr n. med. Tomasz Drewniak