Diagnostyka niepłodnego mężczyzny

Opracowano na podstawie: Diagnosis of Male Infertility: Diagnostic Work-up of the Infertile Man. Kliesch S, European Urology Supplements 2014; 13: 73-82.

Diagnostyka niepłodnego mężczyzny opiera się na identyfikacji schorzeń będących przyczyną niepłodności celem zaproponowania odpowiedniego leczenia skutkującego poprawą płodności. Dalszym celem jest naturalne poczęcia dziecka lub zastosowanie technik wspomaganego rozrodu. Diagnostykę należy rozpocząć po roku regularnego współżycia bez uzyskania ciąży. Problem ten dotyczy 10-15% par, u których męski czynnik niepłodności stanowi około 50% (tab. 1).

Zaburzenia powodujące męską niepłodność mogą mieć przyczynę w rejonie podwzgórze-przysadka, jąder lub w drogach wyprowadzających nasienie. Ogólnie rzecz ujmując, męska niepłodność jest złym czynnikiem prognostycznym dla pary starającej się o ciążę. Diagnostyka powinna być usystematyzowana i stopniowa, należy ją rozpocząć od badań nieinwazyjnych (tab. 2).

Tabela 1	Przyczyny niepłodności męskiej

Tabela 2	Systematyczne podejście diagnostyczne do niepłodnego mężczyzny

Badanie podmiotowe

Celem zebrania wywiadu jest uzyskanie informacji na temat:
- czasu trwania niepłodności;
- wieku oraz chorób ginekologicznych partnerki;
- przyjmowania leków, które mogą wpływać na oś podwzgórze-przysadka-jądro;
- występowania wnętrostwa;
- zaburzeń ejakulacji;
- częstości współżycia;
- stosowania używek typu alkohol, nikotyna;
- przebytych operacji w obrębie miednicy lub narządów płciowych;
- dojrzewania płciowego;
- objawów klinicznych niedoboru testosteronu.

Krótki wywiad niepłodności, młody wiek partnerki oraz uzyskane ciąże preferencyjnie z tą samą partnerką można uznać za korzystne czynniki rokownicze.

Leki potrafią zaburzyć pracę osi podwzgórze-przysadka- jądro. W szczególności przebyte leczenie onkologiczne w postaci chemio- lub radioterapii upośledza męską płodność w >60%, skutkując wystąpieniem oligozoospermii (30,7%) lub kryptozoospermii i azoospermii (odpowiednio 6,4% i 25,8%), nie dając szans na fizjologiczne poczęcie. Jeżeli przed leczeniem onkologicznym dokonano krioprezerwacji nasienia, można zaproponować parze techniki rozrodu wspomaganego z użyciem tego nasienia. Jednak tylko około 38% onkologów proponuje mrożenie nasienia tym pacjentom.

Pomijając leki toksyczne dla jąder, u niepłodnych pacjentów nadal stosuje się testosteron, który jest w tym przypadku przeciwwskazany. Testosteron w mechanizmie ujemnego sprzężenia zwrotnego wpływa na rejon podwzgórza i przysadki, wywierając efekt antykoncepcyjny. Podawany testosteron będzie hamował spermatogenezę do oligozoospermii i azoospermii włącznie, a przywrócenie spermatogenezy do fizjologicznego poziomu będzie trwało od 3 do 6 miesięcy. Obecnie testosteron jest często stosowanym anabolikiem, na przykład w kulturystyce. Należy to uwzględnić, zbierając wywiad medyczny. Brakuje danych na temat odwracalności zahamowanej spermatogenezy u osób przewlekle nadużywających anabolików.

Leki antyhistaminowe, blokery receptorów H2 oraz leki przeciwdepresyjne wpływają na oś przysadki przez zwiększanie poziomu prolaktyny i mogą zaburzać prawidłowe wydzielanie gonadotropin.

Wnętrostwo w wywiadzie, szczególnie obustronne, silnie upośledza spermatogenezę, nawet jeśli korekcji położenia jądra dokonano w zalecanym okresie. Jednostronne wnętrostwo może również osłabiać spermatogenezę, jeśli korekcji położenia dokonano zbyt późno, na przykład w okresie dojrzewania płciowego.

Dorośli pacjenci rzadko prezentują wnętrostwo, w tym przypadku szanse na zachowaną spermatogenezę są minimalne.

Nikotynizm obniża potencjał nasienia o około 50% u par poddawanych technikom wspomaganego rozrodu. Iloraz szans na niepowodzenie techniki docytoplazmatycznego wstrzyknięcia plemnika (intracytoplasmatic sperm injection - ICSI) oraz zapłodnienia w szkle (in vitro fertilization - IVF) wynosi odpowiednio 2,95 i 2,65, współczynnik naturalnego poczęcia również jest obniżony. Przedstawienie parze powyższych danych może wpłynąć motywująco na rzucenie palenia.

Spożywanie alkoholu zarówno przez kobietę, jak i mężczyznę zwiększa ryzyko poronienia i zmniejsza szansę na uzyskanie żywego potomstwa z wyniku technik wspomaganego rozrodu.

Zespół niedoboru androgenów można zaobserwować u 20-30% niepłodnych mężczyzn. Niedobór androgenów i niepłodność współwystępują, jednak substytucja testosteronu jest przeciwwskazana. Można natomiast stosować ludzką gonadotropinę kosmówkową hCG (human chorionic gonadotropin), opcjonalnie dołączając hormon folikulotropowy FSH (w zależności od jego poziomu we krwi) bądź stosować tamoxifen lub anastrozol (przez 6-12 miesięcy, aby uniknąć działań niepożądanych).

Ultrasonografia

Badanie podmiotowe (fizykalne) jest ukierunkowane na patologię w obrębie moszny (żylaki powrózka, guzy, torbiele nasienne, niedorozwój nasieniowodów), prącia (spodziectwo, stulejka), jak również cechy hipogonadyzmu, status przeddojrzewaniowy, niedostateczną wirylizację lub ginekomastię jako cechę zaburzeń hormonalnych bądź otyłości.

Wykonanie USG jąder jest obowiązkowe wobec zwiększonego ryzyka obecności guza jądra (do 1 na 200- 300 mężczyzn). Jednocześnie większość z tych guzów nie jest wyczuwalna palpacyjnie. Badanie USG powinno być wykonane na leżąco, sondą liniową o wysokiej częstotliwości 7,5-12 MHz.

Można uwidocznić także mikrozwapnienia jako wyraz nieprawidłowej spermatogenezy. Występowanie mikrozwapnień wiąże się również ze zmianami przedrakowymi TIN (testicular intraepithelial neoplasia - śródnabłonkowy rak jądra, rak jądra in situ).

Aby rozpoznać pierwotną niewydolność jądra, należy określić wymiar jądra w sposób obiektywny. Atrofięrozpoznaje się przy objętości <12 ml. Objętości 12- 15 ml są uznane za prawidłowe dla zdrowego mężczyzny rasy kaukaskiej. Nie określono górnego limitu wielkości jąder ani definicji makroorchii. Ocena przyrostu objętości jąder jest przydatna przy leczeniu preparatami hCH i FSH w hipogonadyzmie hipogonadotropowym. Jednak precyzyjne pomiary przy małych jądrach nie są możliwe, błąd może sięgać 50% przy jądrach wielkości <4 ml. Ocena ultrasonograficzna wielkości jądra jest obarczona około 15% błędem, wciąż jest jednak bardziej precyzyjna niż badanie palpacyjne. Objętość jądra słabo koreluje z całkowitą liczbą plemników w ejakulacie.

Ultrasonografia wykrywa patologie u około 50% niepłodnych mężczyzn. Najczęściej diagnozowane są żylaki powrózka nasiennego (19%), patologie najądrza (14%), spermatocele (5%). Wodniak jądra jest wykrywany u 10% pacjentów, nieokreślone zmiany hiper- i hipoechogenne są stwierdzane u 21% mężczyzn. Zmiany torbielowate jąder spotyka się rzadko (1%), a guzy jąder są wykrywane w 0,5% przypadków.

Żylaki powrózka nasiennego powinny być oceniane w pozycji stojącej podczas próby Valsalvy oraz dodatkowo opisywane przy użyciu USG Doppler. Jeśli średnica żyły podczas próby Valsalvy wynosi <3 mm, nie można rozpoznać żylaków powrózka. Wystąpienie refluksu krwi w połączeniu z poszerzeniem średnicy żyły o minimum 0,3 mm charakteryzuje żylaki istotne klinicznie. Wartości referencyjne średnicy żył celem postawienia rozpoznania w spoczynku oraz przy próbie Valsalvy wynoszą odpowiednio 2,45 mm oraz 2,95 mm.

Prawidłowa głowa najądrza ma średnicę 7,5 mm. Poszerzenie jest następstwem infekcji lub obstrukcji (wazektomia). Poszerzenie sieci jądra i struktur najądrza obserwuje się w długotrwającej obstrukcji.

Mikrozwapnienia to hiperechogenne zmiany o średnicy <3 mm bez efektu cienia. Mogą występować jedno- lub obustronnie i u 4% niepłodnych mężczyzn rozwijają się w TIN. W populacji ogólnej przekształcenie w TIN występuje u 1% mężczyzn. W przypadku podejrzenia przeszkody wrodzonej lub nabytej zaleca się wykonanie USG transrektalnego dla oceny gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych i fragmentów nasieniowodów.

Hormony

Aby ocenić funkcję komórek Leydiga, należy oznaczyć testosteron całkowity w godzinach porannych. Wartość prawidłowa to ≥12,1 nmol/l. Jeśli stężenie T wynosi 8-12 nmol/l, należy wyliczyć stężenie wolnego testosteronu za pomocą stężenia białka wiążącego hormony płciowe SHBG (sex-hormone binding protein). W przypadku poziomu całkowitego T <8 nmol/l rozpoznaje się ciężki hipogonadyzm.

Niskie lub nieoznaczalne stężenie gonadotropin oznacza chorobę przysadki bądź podwzgórza i wymaga oznaczenia gonadoliberyny GnRH (gonadotropin-releasing hormone) oraz innych produktów osi przysadki: prolaktyny, TSH, kortyzolu, insulinopodobnego czynnika wzrostu oraz wykonania rezonansu magnetycznego obszaru podwzgórza i przysadki. Jeśli powyższe zaburzenia współistnieją z niskim poziomem testosteronu, cechami braku dojrzewania płciowego (jądro <6 ml), należy rozpoznać wrodzone zaburzenie przysadki lub podwzgórza, które można potwierdzić testami węchu i genetycznymi. U chorych po okresie dojrzewania płciowego zaburzenia wtórne podwzgórza i przysadki są trudniejsze do uchwycenia i wymagają specjalistycznych badań endokrynologicznych. Częstym rozpoznaniem okazuje się mikro- lub makrogruczolak przysadki jako przyczyna niepłodności i hipogonadyzmu. Leczenie niepłodności w przebiegu hipogonadyzmu hipogonadotropowego polega na podawaniu hCG i rekombinowanego FSH, ma dobre rokowania. Przyjmowane hCG stymuluje komórki Leydiga jak LH, a FSH pobudza do rozwoju komórki rozrodcze. Leczenie normalizuje funkcję gonady w 80% przypadków i wskaźnik ciąż wynosi 50-70%.

Pierwotna niewydolność spermatogenezy ma odzwierciedlenie w wysokim stężeniu FSH. Im wyższe stężenie FSH, tym większe uszkodzenie komórek spermatogenezy do wystąpienia zespołu samych komórek Sertolego włącznie (Sertoli cell only - SCO). Można oznaczyć inhibinę B, marker funkcji komórek Sertolego, choć jest to drogie i uznawane za mało przydatne. Jeśli linia komórek rozrodczych nie rozwija się prawidłowo, jądro ma mniejszą objętość niż <12 ml. Jeżeli zaburzenie dotyczy zatrzymania spermatogenezy w stadium mejozy na poziomie spermatocytów i spermatyd, poziom FSH oraz objętość jądra mogą być prawidłowe.

Prawidłowe poziomy gonadotropin i T mogą oznaczać prawidłową funkcję jądra i niepłodność idiopatyczną lub zaburzenia o typie obstrukcji dróg wyprowadzających nasienie.

Obstrukcja może mieć miejsce na poziomie nasieniowodów, najądrza, gruczołu krokowego lub pęcherzyków nasiennych i powoduje ciężką oligozoospermię bądź azoospermię. Należy oznaczyć objętość jądra, FSH oraz parametry biochemiczne nasienia. Alfa-glukozydaza jest wydzielana przez najądrze, jej brak oznacza blokadę w najądrzu. Fruktoza jest wydzielana w pęcherzykach nasiennych, a cynk w gruczole krokowym. Obecność leukocytów i bakterii w nasieniu wskazuje na częściową blokadę dróg wyprowadzających.

Tabela 3	Parametry referencyjne nasienia według WHO

Badanie nasienia

Standardem jest wykonanie badania nasienia według wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization - WHO). Wartości referencyjne przedstawiono w tabeli 3.

Wartości pochodzą z ogólnoświatowego prospektywnego, wieloośrodkowego badania na 1941 mężczyznach, którzy zostali ojcami podczas okresu obserwacji ≤12 miesięcy. Granice normy odzwierciedlają 5 percentyl uzyskanych wyników. Na badanie standardowe składają się: objętość, pH, koncentracja, całkowita liczba plemników, żywotność, komórki okrągłe i leukocyty, przeciwciała przeciwko plemnikom. Markery biochemiczne (a-glukozydaza, fruktoza i cynk) są opcjonalne.

Abstynencja seksualna przed oddaniem nasienia do badania powinna wynosić minimum 48 godzin, nie dłużej niż 7 dni. Objętość należy określać poprzez ważenie próbki, gdzie 1,0 g odpowiada 1,0 ml nasienia. Wartość pH >8 może świadczyć o infekcji, natomiast pH <7,2 wskazuje na obstrukcję.

Koncentrację plemników ocenia się dwukrotnie w ulepszonych komorach Neubauera po odpowiednim rozcieńczeniu nasienia, w powiększeniu x 400.

Ocena ruchliwości została uproszczona, wyróżnia się trzy kategorie ruchu: progresywny, nieprogresywny i plemniki nieruchome. Pomiar wykonuje się oceniając 2 x 200 plemników.

Oceny morfologii dokonuje się według kryteriów Krygera, a przekłada się ona na zdolność do zapłodnienia komórki jajowej. Oceny dokonuje się również oceniając dwukrotnie 200 plemników. Zalecane jest barwienie preparatu według techniki Papaniolaou, Shorr lub Diff-Quick. WHO w swoich wytycznych dostarcza setki zdjęć celem prawidłowej oceny morfologicznej.

Żywotność jest oceniana przez barwienie eozyną absorbowaną przez martwe plemniki, które przybierają barwę czerwoną. Alternatywnie można wykonać test hiperosmotyczny, w którym witka żywych plemników nasiąka odczynnikiem.

Barwienie peroksydazą pozwala rozróżnić komórki okrągłe, np. leukocyty, których obecność świadczy o infekcji. Jeśli liczba leukocytów przekracza 1 mln/ml, zaleca się wykonanie posiewu nasienia.

Test MAR (mixed antiglobulin reaction) służy do wykrycia immunologicznej przyczyny niepłodności. Wynik dodatni definiuje połączenie z erytrocytami lub cząsteczkami lateksu ponad 50% ruchliwych plemników. Wynik negatywny to <10%.

Komputerowa analiza nasienia pozostaje kwestią dyskusyjną i nie znajduje uznania w praktyce klinicznej.

Jeśli nasienie będzie używane do wspomaganego rozrodu, istnieje kilka technik przygotowawczych: przemywanie, swim-up lub wirowanie w gradiencie Percoll.

Wytyczne WHO określają postępowanie z próbkami skażonymi HIV, szczegóły krioprezerwacji nasienia oraz zalecają kontrolę wewnętrzną i zewnętrzną laboratoriów prowadzących taką działalność.

W przypadku występowania u mężczyzn wytrysku wstecznego zaleca się alkalizację moczu i następnie odzyskanie plemników z moczu.

Normozoospermia to całkowita ilość plemników w nasieniu ≥39 mln, ruch progresywny na poziomie ≥32% oraz ilość prawidłowych form morfologicznych ≥4%.

Oligozoospermię definiuje się jako ilość plemników w ejakulacie <39 mln. Jeśli ruch progresywny wykazuje mniej niż 32% plemników, rozpoznaje się astenozoospermię. Jeżeli formy prawidłowe stanowią <4% wszystkich plemników, należy stwierdzić teratozoospermię. Gdy trzy powyższe patologie występują jednocześnie, określa się je terminem oligoastenoteratozoospermia (OAT).

W przypadku azoospermii wytyczne WHO podają, jak zróżnicować całkowity brak plemników od kryptozoospermii (<100 000 ruchliwych plemników). W tym celu stosuje się silne wirowanie (3000 g). Jeśli podczas zliczania plemników ustali się koncentrację na poziomie <2 mln/ml, należy skierować chorego do centrum andrologii celem badań specjalistycznych. W następnej kolejności należy ustalić, czy azoospermia jest obstrukcyjna czy nie, gdyż od tego zależy rodzaj leczenia. Badanie nasienia nie odzwierciedla całkowicie zdolności do zapłodnienia. W przypadku ciężkiej azoospermii należy wykonać badania genetyczne. W przypadku idiopatycznej niepłodności można wykonać dodatkowe badania nasienia.

Fragmentacja i kondensacja DNA (protaminy, histony)

Badania nad integralnością DNA mają na celu ocenić zdolność plemnika do zapłodnienia. Badania TUNEL, Comet i ocena chromatyny w cytometrii przepływowej nie zapewniają spójnych wyników i nie są stosowane w praktyce klinicznej. Najnowsze badania dotyczą retencji histonów, uszkodzenia DNA i stosunku protaminy 1 do protaminy 2. Powyższe metody są w trakcie badań eksperymentalnych. Mają wspólną wadę: plemniki użyte w badaniu nie mogą brać udziału w technikach rozrodu wspomaganego.

Mikrospektroskopia Ramana

To połączenie spektroskopii Ramana i badań mikroskopowych celem oznaczenia molekularnego „odcisku palca” żywej komórki, aby rozpoznać uszkodzone lub prawidłowe DNA. Tu, badana komórka, nie zostałaby uszkodzona i mogłaby być użyta do ICSI. Zakładając dalszy rozwój tej metody można planować użycie jej zarówno do diagnostyki, jak i leczenia.

Metylacja DNA

Nowe badania wykazały związek nieprawidłowej metylacji DNA plemników i niepłodności. Wykazano, że gen MEST jest związany z oligozoospermią, hipotroficznym jądrem i podwyższonym poziomem FSH u mężczyzn z idiopatyczną niepłodnością. Określono, że metylację DNA w MEST u zdrowych ochotników szacuje się na poziomie 0-15%. Jednak 23% pacjentów wykazuje nieprawidłową metylację DNA, co koreluje z nieprawidłową spermatogenezą i małym jądrem. Metoda jest w fazie badań naukowych.

Jak jakość nasienia wpływa na decyzję użycia plemników w technikach wspomaganego rozrodu?

Decyzja powinna być podejmowana przez zespół ginekologów i andrologów w zależności od chorób kobiety i mężczyzny.

W przypadku normozoospermii i kobiety bez patologii jajowodów, która nie owuluje, należy zoptymalizować cykl owulacyjny i zaplanować współżycie. Jeśli wiek kobiet nie jest przeszkodą, stosowanie ART (assisted reproductive technology) nie jest wymagane.

W przypadku normozoospermii i niedrożnych jajowodów należy zaproponować IVF, w przypadku oligozoospermii - ICSI.

W scenariuszu normozoospermia i brak patologii po stronie partnerki można planować inseminację wewnątrzmaciczną (intrauterine insemination - IUI) po stymulacji hormonalnej. Szansę na ciążę szacuje się wtedy na 10-15%. Jeśli nie stwierdza się ciąży po 3 cyklach IUI, należy zintensyfikować leczenie. W drugiej kolejności można proponować IVF, ponieważ jest to fizjologiczne zapłodnienie w sztucznych warunkach. W różnych krajach ze względu na uwarunkowania prawne i finansowe leczenie przebiega inaczej.

Oligozoospermia prowadzi najczęściej do ICSI, bez względu na stan zdrowia kobiety. Wyjątkiem jest oligozoospermia w hipogonadyzmie hipogonadotropowym, kiedy podczas leczenia hCG i FSH poprawiają się wyniki nasienia i dochodzi do fizjologicznego zapłodnienia u 70% par. Dlatego nie należy kierować się wyłącznie wynikiem analizy nasienia.

Nasienie zamrożone jest stosowane do ICSI. Plemniki pobrane z jądra (świeże lub mrożone) mogą być stosowane jedynie w technice ICSI.

Przy stosowaniu ICSI należy zawsze wykonać badania genetyczne i odbyć konsultacje u genetyka.

Badania genetyczne u niepłodnych pacjentów

Częstość zaburzeń genetycznych jest zwiększona u mężczyzn z silnym czynnikiem niepłodności, szacuje się ją na poziomie 4,3% u chorych z oligozoospermią i 20,6% przy azoospermii. Anomalie chromosomowe pojawiają się 10-15 razy częściej niż w pozostałej populacji. Badania dodatkowe obejmują ocenę chromosomów, ocenę defektów chromosomu Y pod kątem delecji w rejonie AZF, mutacji CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator - błonowy regulator przewodnictwa) oraz genów odpowiedzialnych za hipogonadyzm hipogonadotropowy. Trwają badania nad receptorem FSH oraz nad epigenetycznymi markerami plemników.

Aberracje chromosomowe

Analiza jest wskazana przy koncentracji plemników <10 mln/ml w przypadku nawykowych poronień lub dziedziczonych chorób genetycznych. W przypadku azoospermii 15% pacjentów wykazuje aberracje chromosomowe.

Zespół Klinefeltera (Klinefelter̀s syndrome - KS)

To najczęstsze ilościowe zaburzenie chromosomalne, dotyczące 1 na 600 mężczyzn. Dodatkowy chromosom X może pochodzić od matki lub ojca na skutek non-dysjunkcji podczas mejozy. Wśród mężczyzn z azoospermią znajduje się 14% chorych z zespołem Klinefeltera charakteryzujących się wysokim poziomem gonadotropin i małymi jądrami. Azoospermia w KS sięga 98%. Jednak mikrochirurgiczna biopsja jądra może owocować pobraniem nasienia aż u 50% mężczyzn dotkniętych tą chorobą. Inne zaburzenia, jak translokacje lub zespół 46,XX mężczyzna, są bardzo rzadkie - wykrywa się je u 1% pacjentów z azoospermią.

Mukowiscydoza, gen CFTR

Azoospermia obstrukcyjna może być spowodowana brakiem nasieniowodów, ewentualnie z towarzyszącą patologią najądrza i pęcherzyków nasiennych na skutek nieprawidłowego rozwoju przewodów Wolffa. Wrodzony brak nasieniowodów (CBAVD) to najłagodniejsza postać mukowiscydozy. W przypadku objawowej mukowiscydozy przyczyną niepłodności w >95% będzie CBAVD. Mukowiscydoza powstaje w wyniku mutacji genu CFTR i dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Częstość występowania heterozygot w populacji wynosi 4-5%. Ponieważ funkcja jądra nie jest zaburzona, chirurgiczne pobranie plemników w połączeniu z ICSI daje dobre rezultaty, natomiast oboje partnerów należy przebadać genetycznie pod kątem przekazania mutacji CFTR potomstwu. Około ≥3% pacjentów z azoospermią będzie prezentować mutacje CFTR.

Delecje na chromosomie Y (delecje AZF)

Delecje regionu AZF powodują zaburzenia spermatogenezy w postaci azoospermii i ciężkiej oligozoooligozoospermii. Te zaburzenia są przekazywane na synów. Najczęstsza jest delecja typu AZFc - stwierdza się ją w 80% przypadków. Delecja AZFa występuje w 0,5- 4% przypadków, AZFb z częstością 1-5%, AZFbc 1-3%. Kombinacja AZFabc współistnieje z innymi zaburzeniami, jak zespół 46,XX mężczyzna lub Iso (Y). Delecja gr/gr to częściowa delecja AZFc. Powyższe delecje prezentują różne fenotypy - od normozoospermii do azoospermii w różnych grupach etnicznych. Według zaleceń Europejskiej Akademii Andrologii (European Academy of Andrology) skrining delecji AZFa, AZFb i AZFc jest zalecany przy koncentracji plemników <5 mln/ml. W przypadku delecji AZFa stwierdza się zespół samych komórek Sertolego, więc chirurgiczna biopsja jąder nie może być skuteczna. Przy delecjach AZFb i AZFbc szanse na pozyskanie plemników są małe, ale były opisywane przy technice TESE (testicular sperm extraction). Przy delecji AZFc szanse na chirurgiczne pobranie plemników są największe - wynoszą około 50%. Dane dotyczące skuteczności ICSI, jakości embrionów i urodzeń są dyskusyjne. Para powinna być badana i konsultowana genetycznie, gdyż 100% delecji w rejonie AZF jest przekazywanych męskiemu potomstwu.

Badania genetyczne przy wrodzonym hipogonadyzmie hipogonadotropowym

Schorzenie to jest wykrywane wcześnie w dzieciństwie ze względu na brak dojrzewania płciowego przy braku GnRH. Charakteryzuje się niskimi poziomami LH, FSH i T, jądrem wielkości <6 ml, aspermią lub azoospermią. W przypadku braku węchu można zdiagnozować zespół Kallmanna. Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny resesywny lub dominujący bądź w sprzężeniu z chromosomem X. Leczenie, jak wspomniano wcześniej, jest skuteczne, więc nie należy zapomnieć o konsultacji genetycznej z powodu dziedziczenia choroby przez potomstwo.

Eksperymentalne analizy genetyczne: analiza genu FSHB (-211G>T, rs10835638)

Ostatnio wykazano, że polimorfizm pojedynczego nukleotydu w genie FSHB wiąże się z niskim poziomem FSH, hipotroficznym jądrem i oligozoospermią. Badania laboratoryjne dowodzą, że substytucja G-do-T prowadzi do 50% spadku mocy transkrypcyjnej. W metaanalizie męskiej kohorty Monachium - kraje bałtyckie wykazano, że częstość alleli TT jest dwukrotnie większa w grupie z oligozoospermią. Możliwe, że leczenie FSH wpłynie na poprawę wyników nasienia i płodność. Opublikowano wyniki pierwszego niekontrolowanego badania skuteczności stosowania FSH w grupie z powyższym polimorfizmem. Hipotezę tę wspiera analiza Cochrane na temat podawania FSH w niepłodności męskiej o nieznanej przyczynie.

Chirurgiczna biopsja jądra i ocena histologiczna

Nie ma wskazań do chirurgicznej biopsji jądra o charakterze diagnostycznym. W przypadku azoospermii lub kryptozoospermii należy wykonać biopsję mikrochirurgiczną kilkupunktową powiązaną z mrożeniem nasienia do potencjalnego użycia w ART. U chorych z oligozoospermią można wykonać biopsję, jeśli podejrzewa się TIN z powodu obecności mikrozwapnień lub guza jądra w wywiadzie. Tkanki nie utrwala się w formalinie, lecz w płynie Bouina lub Sitevèa. Dodatkowo można wykonać barwienia immunohistochemiczne w przypadku podejrzenia TIN. Oprócz raka in situ można określić stan spermatogenezy w kanalikach nasiennych.

Oprac.: lek. Marta Sochaj
I Klinika Urologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Marek Sosnowski