| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Ocena efektywności dwóch rodzajów szwów zespolenia cewkowo-pęcherzowego wykorzystywanych podczas laparoskopowej radykalnej prostatektomiiStreszczenie pracy doktorskiej nagrodzonej na 45. Kongresie Naukowym Polskiego Towarzystwa Urologicznego Nagrodą im. Prof. Tadeusza Krzeskiego WstępLeczenie operacyjne raka stercza pozostaje podstawową formą leczenia radykalnego, coraz częściej wykonywaną metodą laparoskopową. Metoda ta jest mało inwazyjna i pozwala na lepsze obrazowanie pola operacyjnego oraz uwidocznienie struktur anatomicznych, a co za tym idzie umożliwia precyzyjniejsze i delikatniejsze przeprowadzenie zabiegu. Prawidłowe odtworzenie ciągłości układu moczowego ma kluczowe znaczenie, gdyż szczelność zespolenia jest jednym z głównych czynników decydujących o rozwoju pooperacyjnych powikłań oraz wpływa na samopoczucie i jakość życia pacjenta. Wydaje się, że jednym z podstawowych czynników decydujących o szczelności połączenia cewkowo-pęcherzowego może być, oprócz umiejętności operatora, rodzaj wykonanego szwu. W zespoleniu cewkowo-pęcherzowym najczęściej stosuje się dwie techniki: przerywane szwy pojedyncze lub szew ciągły. Dotychczas nie sformułowano jednak jasnych wytycznych, które pozwoliłyby na świadomy wybór jednej z tych technik. Należy podkreślić również, że w większości przypadków decyzja o wyborze sposobu wykonania tego etapu zabiegu podejmowana jest przez operatora wyłącznie na podstawie jego osobistych preferencji. Cel pracyCelem tej rozprawy jest określenie, czy wybór rodzaju
szwu (pojedynczego lub ciągłego) podczas wykonywania
zespolenia pęcherzowo-cewkowego w trakcie laparoskopowej
prostatektomii ma wpływ na: Materiał i metodyNiniejsza praca jest badaniem prospektywnym. Wszyscy
pacjenci brani pod uwagę musieli spełniać kryteria
włączenia: Część pacjentów została wyłączona z uczestnictwa
w badaniu na podstawie kryteriów wykluczenia, którymi
były: Pomiędzy 1 lipca 2011 roku a 30 czerwca 2013 roku pod kątem kwalifikacji do uczestnictwa w badaniu zbadano 165 pacjentów - ostatecznie zakwalifikowano 72. Od każdego z nich uzyskano pisemną zgodę na udział w badaniu przed rozpoczęciem leczenia. Wszyscy pacjenci zostali przydzieleni losowo do jednej z dwóch grup:
W trakcie prowadzonego badania zebrano następujące dane:
WynikiPo uwzględnieniu kryteriów włączenia i wyłączenia utworzonych dla potrzeb badania grupy pacjentów były porównywalne statystycznie pod względem wieku, stopnia zaawansowania, stopnia Gleasona, wartości stężenia PSA i objętości stercza. Uzyskano w ten sposób grupy statystycznie jednolite (tab. 1). Przeprowadzone analizy wyników śródoperacyjnych
nie wykazały pomiędzy porównywanymi grupami
istotnych statystycznie różnic dotyczących średniego czasu zabiegu, utraconej w trakcie zabiegu krwi, stwierdzonych
w trakcie zabiegu warunków anatomicznych,
konieczności zwężenia szyi pęcherza moczowego czy
uzyskanej szczelności zespolenia cewkowo-pęcherzowego.
Wystąpiła statystycznie istotna różnica odnosząca
się do występowania napięcia szwu i czasu zespalania
cewki z pęcherzem moczowym:
Powikłania śródoperacyjne i wczesne pooperacyjne obserwowano u 4% operowanych. W jednym przypadku doszło do uszkodzenia odbytnicy (grupa szwu ciągłego). U jednego chorego obserwowano krwiaka okolicy operowanej, również w jednym przypadku doszło do zatrzymania moczu po usunięciu cewnika Foleya (oba przypadki znalazły się w grupie szwu pojedynczego). Powikłania wystąpiły u 2,7% chorych w grupie pierwszej oraz u 5,5% chorych w grupie drugiej. W okresie okołooperacyjnym nie wykazano pomiędzy
grupami statystycznie istotnych różnic dotyczących
czasu utrzymania drenażu, pojawienia się zacieku moczu
po usunięciu cewnika Foleya oraz stopnia nietrzymania
moczu Podczas odległej obserwacji pooperacyjnej badano pacjentów pod kątem doszczętności onkologicznej przeprowadzonego zabiegu oraz powstających ewentualnie zwężeń zespolenia cewkowo-pęcherzowego. Oceniano również stopień nietrzymania moczu u pacjentów obu grup. W grupie szwu ciągłego, w przeciwieństwie do grupy szwu pojedynczego, potwierdzono 4 przypadki (5,5%) braku doszczętności onkologicznej zabiegu. Analizując obie grupy pod kątem powstających zwężeń zespolenia oraz stopnia nietrzymania moczu, nie wykazano istotnych statystycznie różnic. Aby dowiedzieć się, które z czynników mają wpływ na różnice pomiędzy badanymi szwami w odniesieniu do interesującej nas szczelności śródoperacyjnej, ewentualnego zacieku moczu po usunięciu cewnika Foleya czy też czasu trwania zespolenia, przeprowadzono analizę statystyczną. Stwierdzono, że w przypadku obu rodzajów szwów żaden parametr nie ma wpływu na szczelność zespolenia czy też wystąpienie zacieku po usunięciu cewnika Foleya (tab. 4).
Ustalono natomiast, że wystąpiła istotna statystycznie
różnica wpływu poszczególnych czynników na czas zespolenia: Z kolei, aby ustalić, jak oddziałują wyżej wymienione zmienne na badane parametry w zależności od wyboru rodzaju szwu, wykonano analizę wieloczynnikową metodą regresji logistycznej. Stwierdzono, że bez względu na rodzaj wybranego szwu zmienne te nie mają wpływu na szczelność zespolenia i zaciek moczu po usunięciu cewnika Foleya oraz że szew pojedynczy zakładany jest częściej z towarzyszącym napięciem. Metoda regresji logistycznej udowadnia również, że w przypadku zastosowania szwu pojedynczego na czas zespalania największy wpływ (ujemny) mają warunki anatomiczne, następnie objętość stercza (dodatni) i napięcie (dodatni) (tab. 6).
WnioskiPrzeprowadzone prospektywne badanie mające na celu porównanie skuteczności dwóch rodzajów szwów stosowanych do zespolenia cewki z pęcherzem moczowym podczas laparoskopowej radykalnej prostatektomii pozwoliło wysunąć następujące wnioski:
dr n. med. Grzegorz Urbańczyk |