strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2015/5 (93) > Ocena efektywności dwóch rodzajów szwów...

Ocena efektywności dwóch rodzajów szwów zespolenia cewkowo-pęcherzowego wykorzystywanych podczas laparoskopowej radykalnej prostatektomii

Grzegorz Urbańczyk

artykuł ukazał się w Przeglądzie Urologicznym 2015/5 (93)

Streszczenie pracy doktorskiej nagrodzonej na 45. Kongresie Naukowym Polskiego Towarzystwa Urologicznego Nagrodą im. Prof. Tadeusza Krzeskiego

Wstęp

Leczenie operacyjne raka stercza pozostaje podstawową formą leczenia radykalnego, coraz częściej wykonywaną metodą laparoskopową. Metoda ta jest mało inwazyjna i pozwala na lepsze obrazowanie pola operacyjnego oraz uwidocznienie struktur anatomicznych, a co za tym idzie umożliwia precyzyjniejsze i delikatniejsze przeprowadzenie zabiegu. Prawidłowe odtworzenie ciągłości układu moczowego ma kluczowe znaczenie, gdyż szczelność zespolenia jest jednym z głównych czynników decydujących o rozwoju pooperacyjnych powikłań oraz wpływa na samopoczucie i jakość życia pacjenta. Wydaje się, że jednym z podstawowych czynników decydujących o szczelności połączenia cewkowo-pęcherzowego może być, oprócz umiejętności operatora, rodzaj wykonanego szwu. W zespoleniu cewkowo-pęcherzowym najczęściej stosuje się dwie techniki: przerywane szwy pojedyncze lub szew ciągły. Dotychczas nie sformułowano jednak jasnych wytycznych, które pozwoliłyby na świadomy wybór jednej z tych technik. Należy podkreślić również, że w większości przypadków decyzja o wyborze sposobu wykonania tego etapu zabiegu podejmowana jest przez operatora wyłącznie na podstawie jego osobistych preferencji.

Cel pracy

Celem tej rozprawy jest określenie, czy wybór rodzaju szwu (pojedynczego lub ciągłego) podczas wykonywania zespolenia pęcherzowo-cewkowego w trakcie laparoskopowej prostatektomii ma wpływ na:
- czas wykonywania zespolenia cewkowo-pęcherzowego;
- szczelność zespolenia;
- czas pobytu pacjenta w szpitalu;
- obecność wczesnych i późnych powikłań pooperacyjnych;
- stopień trzymania moczu;
- powstanie zwężenia zespolenia cewkowo-pęcherzowego.

Materiał i metody

Niniejsza praca jest badaniem prospektywnym. Wszyscy pacjenci brani pod uwagę musieli spełniać kryteria włączenia:
- wiek do 75. roku życia;
- rozpoznany rak stercza ograniczony do narządu - pT1-T2, N0, M0;
- brak stwierdzonych przeciwwskazań do leczenia zabiegowego.

Część pacjentów została wyłączona z uczestnictwa w badaniu na podstawie kryteriów wykluczenia, którymi były:
- rak stercza w stopniu zaawansowania wyższym niż cT2;
- PSA powyżej 20,0 g/ml;
- przebyta z powodu raka stercza hormonoterapia i/lub radioterapia;
- otyłość - BMI >40;
- objętość stercza przekraczająca 100 ml.

Pomiędzy 1 lipca 2011 roku a 30 czerwca 2013 roku pod kątem kwalifikacji do uczestnictwa w badaniu zbadano 165 pacjentów - ostatecznie zakwalifikowano 72. Od każdego z nich uzyskano pisemną zgodę na udział w badaniu przed rozpoczęciem leczenia. Wszyscy pacjenci zostali przydzieleni losowo do jednej z dwóch grup:

numery nieparzyste - grupa pierwsza, w której do wykonania zespolenia cewkowo-pęcherzowego zastosowano szew ciągły;
numery parzyste - grupa druga, w której do wykonania zespolenia cewkowo-pęcherzowego użyto szwu pojedynczego.

Rycina 1	Kolejne etapy zespalania cewki z pęcherzem moczowym przy użyciu szwu ciągłego (grupa pierwsza)

Rycina 2	Kolejne etapy zespalania cewki z pęcherzem moczowym przy użyciu szwu pojedynczego (grupa druga)

W trakcie prowadzonego badania zebrano następujące dane:

Dotyczące zabiegu operacyjnego: warunki anatomiczne oceniane przez operatora, napięcie szwu podczas zespalania cewki z pęcherzem moczowym, czas wykonywania zespolenia i uzyskana szczelność, czas trwania prostatektomii, utrata krwi oraz powikłania w trakcie zabiegu.
Dotyczące okresu okołooperacyjnego: czas utrzymywania drenażu, ciepłota ciała, obecność zacieku moczu po usunięciu cewnika Foleya, wystąpienie powikłań pooperacyjnych, stopień nietrzymania moczu po usunięciu cewnika Foleya.
Dotyczące prowadzonej odległej obserwacji pooperacyjnej pacjenta od momentu usunięcia cewnika Foleya: badania przepływu cewkowego, badanie per rectum, badanie ultrasonograficzne układu moczowego, wysokość stężenia PSA, stopień nietrzymania moczu zgodnie z klasyfikacją Stameya.

Wyniki

Po uwzględnieniu kryteriów włączenia i wyłączenia utworzonych dla potrzeb badania grupy pacjentów były porównywalne statystycznie pod względem wieku, stopnia zaawansowania, stopnia Gleasona, wartości stężenia PSA i objętości stercza. Uzyskano w ten sposób grupy statystycznie jednolite (tab. 1).

Przeprowadzone analizy wyników śródoperacyjnych nie wykazały pomiędzy porównywanymi grupami istotnych statystycznie różnic dotyczących średniego czasu zabiegu, utraconej w trakcie zabiegu krwi, stwierdzonych w trakcie zabiegu warunków anatomicznych, konieczności zwężenia szyi pęcherza moczowego czy uzyskanej szczelności zespolenia cewkowo-pęcherzowego. Wystąpiła statystycznie istotna różnica odnosząca się do występowania napięcia szwu i czasu zespalania cewki z pęcherzem moczowym:
- w grupie szwu pojedynczego napięcie szwu występowało znacząco częściej;
- w grupie szwu pojedynczego czas wykonania zespolenia był znacząco dłuższy (tab. 2).

Tabela 1	Porównanie obu badanych grup pod kątem charakterystyki ogólnej

Tabela 2	Porównanie obu badanych grup pod kątem uzyskanych wyników obserwacji śródoperacyjnych

Powikłania śródoperacyjne i wczesne pooperacyjne obserwowano u 4% operowanych. W jednym przypadku doszło do uszkodzenia odbytnicy (grupa szwu ciągłego). U jednego chorego obserwowano krwiaka okolicy operowanej, również w jednym przypadku doszło do zatrzymania moczu po usunięciu cewnika Foleya (oba przypadki znalazły się w grupie szwu pojedynczego). Powikłania wystąpiły u 2,7% chorych w grupie pierwszej oraz u 5,5% chorych w grupie drugiej.

W okresie okołooperacyjnym nie wykazano pomiędzy grupami statystycznie istotnych różnic dotyczących czasu utrzymania drenażu, pojawienia się zacieku moczu po usunięciu cewnika Foleya oraz stopnia nietrzymania moczu
(tab. 3).

Podczas odległej obserwacji pooperacyjnej badano pacjentów pod kątem doszczętności onkologicznej przeprowadzonego zabiegu oraz powstających ewentualnie zwężeń zespolenia cewkowo-pęcherzowego. Oceniano również stopień nietrzymania moczu u pacjentów obu grup.

W grupie szwu ciągłego, w przeciwieństwie do grupy szwu pojedynczego, potwierdzono 4 przypadki (5,5%) braku doszczętności onkologicznej zabiegu. Analizując obie grupy pod kątem powstających zwężeń zespolenia oraz stopnia nietrzymania moczu, nie wykazano istotnych statystycznie różnic.

Aby dowiedzieć się, które z czynników mają wpływ na różnice pomiędzy badanymi szwami w odniesieniu do interesującej nas szczelności śródoperacyjnej, ewentualnego zacieku moczu po usunięciu cewnika Foleya czy też czasu trwania zespolenia, przeprowadzono analizę statystyczną. Stwierdzono, że w przypadku obu rodzajów szwów żaden parametr nie ma wpływu na szczelność zespolenia czy też wystąpienie zacieku po usunięciu cewnika Foleya (tab. 4).

Tabela 3	Porównanie obu badanych grup pod kątem uzyskanych wyników obserwacji pooperacyjnych

Tabela 4	Analiza statystyczna wpływu poszczególnych czynników na szczelność zespolenia i wystąpienie zacieku moczu w badanych grupach

Ustalono natomiast, że wystąpiła istotna statystycznie różnica wpływu poszczególnych czynników na czas zespolenia:
- dodatnia korelacja pomiędzy czasem zespolenia a objętością stercza w grupie szwu pojedynczego - im objętość stercza większa, tym czas zespolenia dłuższy;
- w obu grupach ujemna korelacja pomiędzy czasem zespolenia a warunkami anatomicznymi - im trudniejsze warunki anatomiczne, tym czas zespolenia wydłużał się (żaden szew nie ułatwia wykonania zespolenia w złych warunkach);
- dodatnia korelacja pomiędzy czasem trwania zespolenia a napięciem w grupie szwu pojedynczego - im większe napięcie, tym czas zespolenia dłuższy (tab. 5).

Z kolei, aby ustalić, jak oddziałują wyżej wymienione zmienne na badane parametry w zależności od wyboru rodzaju szwu, wykonano analizę wieloczynnikową metodą regresji logistycznej. Stwierdzono, że bez względu na rodzaj wybranego szwu zmienne te nie mają wpływu na szczelność zespolenia i zaciek moczu po usunięciu cewnika Foleya oraz że szew pojedynczy zakładany jest częściej z towarzyszącym napięciem. Metoda regresji logistycznej udowadnia również, że w przypadku zastosowania szwu pojedynczego na czas zespalania największy wpływ (ujemny) mają warunki anatomiczne, następnie objętość stercza (dodatni) i napięcie (dodatni) (tab. 6).

Tabela 5	Analiza statystyczna wpływu poszczególnych czynników na czas wykonywania zespolenia w badanych grupach

Tabela 6	Wyniki analizy wieloczynnikowej metodą regresji logistycznej wpływu poszczególnych czynników na badane parametry w zależności od wyboru szwu

Wnioski

Przeprowadzone prospektywne badanie mające na celu porównanie skuteczności dwóch rodzajów szwów stosowanych do zespolenia cewki z pęcherzem moczowym podczas laparoskopowej radykalnej prostatektomii pozwoliło wysunąć następujące wnioski:

Czas potrzebny do wykonania zespolenia szwem ciągłym jest znacząco krótszy niż czas zespolenia szwami pojedynczymi.
Oba rodzaje szwów warunkują uzyskanie prawidłowej szczelności śródoperacyjnej wytworzonego zespolenia cewkowo-pęcherzowego. Wybór rodzaju szwu nie ma wpływu na szczelność zespolenia cewkowo-pęcherzowego ocenianą cystograficznie po usunięciu z pęcherza cewnika Foleya.
Rodzaj zastosowanego szwu nie wpływa na czas pobytu pacjenta w szpitalu.
Nie stwierdzono zależności pojawienia się wczesnych lub późnych powikłań pooperacyjnych od rodzaju zastosowanego szwu.
Stopień nietrzymania moczu po usunięciu cewnika Foleya nie zależy od rodzaju wykonanego szwu.
Nie stwierdzono zależności występowania zwężeń zespolenia od rodzaju zastosowanego szwu.

dr n. med. Grzegorz Urbańczyk
Kliniczny Oddział Urologiczny IV WSKZP, Wrocław

Praca powstała w Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

promotor: dr hab. Tomasz Szydełko prof. nadzw.,
Uniwersytet Medycznyim. Piastów Śląskich we Wrocławiu

recenzenci: prof. dr hab. n. med. Piotr L. Chłosta,
Klinika Urologii Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

dr hab. n. med. Wojciech Apoznański, prof. nadzw.,
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu