Przegląd Urologiczny 2015/5 (93) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2015/5 (93) > Pourazowe pęknięcie miedniczki nerkowej

Pourazowe pęknięcie miedniczki nerkowej

Streszczenie

Przedstawiono chorą lat 23 z izolowanym pourazowym pęknięciem miedniczki nerki prawej. Rozpoznanie ustalono na podstawie wyniku tomografii komputerowej. Wprowadzono do nerki prawej cewnik podwójnie zagięty, uzyskując szybkie ustąpienie dolegliwości i wygojenie pęknięcia. Na podstawie literatury, w przypadku braku wygojenia pęknięcia miedniczki, autorzy zalecają odsłonięcie nerki oraz zszycie miedniczki z wykonaniem drenażu nerki i okolicy zaotrzewnowej.

Izolowane pęknięcie miedniczki nerkowej (IPMN) jest niezwykle rzadką chorobą [1].

Wywiad chorobowy

Chora M.D., lat 23, pracująca w sklepie, doznała silnego urazu okolicy lędźwiowej prawej. Została uderzona przez spadającą z wysokości 1,5 m ciężką paczkę ze sprzętem gospodarstwa domowego. Doznała urazu okolicy lędźwiowej prawej. Wystąpiły silne dolegliwości bólowe w okolicy lędźwiowej prawej, a następnie bóle w jamie brzusznej w nad- i śródbrzuszu, promieniujące do prawego dołu biodrowego. Po 3-tygodniowym nieskutecznym leczeniu przeciwbólowym zgłosiła się do Szpitala Powiatowego w Ostrowi Mazowieckiej w celu ustalenia przyczyny dolegliwości. W czasie przyjęcia w badaniach dodatkowych stwierdzono: leukocytoza 5,3 x 103/μl, d-dimery 197,4 ng/ ml, CRP 1,5 mg/L, w badaniu moczu niewielki krwinkomocz. W celu ustalenia przyczyny dolegliwości wykonano tomografię komputerową.

Na podstawie wyniku tomografii komputerowej rozpoznano pęknięcie miedniczki nerkowej z zaciekiem w okolicy zaotrzewnowej. Po podaniu kontrastu dolegliwości bólowe w jamie brzusznej znacznie się nasiliły.

Chorą przekazano do leczenia w Oddziale Urologii tutejszego szpitala. Leczona od 8.05.2014 do 12.05.2014 roku, nr Księgi głównej 9181.

W czasie przyjęcia stwierdzono bóle w okolicy lędźwiowej prawej, bóle w okolicy nadbrzusza i śródbrzusza po stronie prawej oraz spowolnienie perystaltyki jelit. W znieczuleniu miejscowym wprowadzono cewnik podwójnie zagięty (DJ) do nerki prawej. Uzyskano szybkie ustąpienie dolegliwości bólowych i powrót prawidłowej perystaltyki jelit.


Rycina 1
 

Rycina 2
 

Rycina 3
 

Chorą wypisano do leczenia ambulatoryjnego.
Przyjęta dnia 12.06.2014 roku, nr Historii choroby 11607. Nie zgłasza dolegliwości.
W znieczuleniu miejscowym usunięto cewnik podwójnie zagięty z nerki prawej.
Dnia 30.07.2014 roku wykonano urografię dożylną.

Nerki położone prawidłowo, wydzielają mocz cieniujący jednoczasowo. Układy kielichowo-miedniczkowe i moczowody obu nerek nieposzerzone. Pęcherz moczowy o gładkich obrysach ścian.

Omówienie

Izolowane pęknięcie miedniczki nerkowej (IPMN) (bez pęknięcia sklepień kielichów nerkowych miedniczki) jest niezwykle rzadką patologią. Częściej dochodzi do pęknięcia miedniczki, gdy współistnieje kamica dróg moczowych [2], zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, zwłaszcza z współistniejącą kamicą miedniczki [3].

Może dojść do pęknięcia w przypadku kamienia umiejscowionego w dolnej części moczowodu [4]:
- w czasie operacji endourologicznych na drogach moczowych,
- w operacjach ginekologiczno-położniczych otwartych i laparoskopowych.


Rycina 4
 

Rycina 5
 

W ciąży uszkodzeniu ulega głównie miedniczka prawa, ze względu na warunki anatomiczne: poszerzenie dróg moczowych, ciężarna macica ulega skręceniu w prawo, uciskając prawy moczowód. Prawy moczowód jest zwykle uciśnięty przez prawą żyłę jajnikową, która skośnie krzyżuje moczowód. Opisano również pęknięcie miedniczki po stronie lewej [5].

Do pęknięć dochodzi częściej podczas wykonywania urografii dożylnej lub innych badań, gdy podaje się dożylnie środki kontrastowe hiperosmotyczne [4]:
- w zakażeniach układu moczowego,
- w ciężkich urazach połączonych z gwałtowną deceleracją [6],
- w chorobach krwi - białaczki [7].

Samoistne pęknięcie miedniczki nerkowej (SPMN) jest niezwykle rzadką chorobą [1]. Określenia tego używamy, jeżeli nie stwierdza się żadnych stanów patologicznych nerki, moczowodów i pęcherza moczowego lub urazów mogących doprowadzić do pęknięcia.

Prawidłowe ciśnienie moczu w miedniczce nerkowej wynosi około 10 cm słupa wody. W stanach ostrej niedrożności z towarzyszącą ostrą kolką nerkową ciśnienie może wzrosnąć do 80-100 cm słupa wody. To ciśnienie równoważy ciśnienie filtracyjne w kłębkach nerkowych. Przy takiej wysokości ciśnienia może dochodzić do przedostawania się moczu do przestrzeni okołomiedniczkowej i okołomoczowodowej oraz okolicznych tkanek z powstaniem zacieku moczowodowego [4].

Wczesne rozpoznanie pęknięcia miedniczki jest bardzo trudne, gdyż nie ma objawów klinicznych charakterystycznych dla zacieku moczowego. Dominującym objawem są bóle w okolicy lędźwiowej. Bardzo często występuje wysoka temperatura związana z zakażeniem moczu. Powikłaniem zacieku moczowego może być przewlekła niewydolność nerek [2, 3, 5].

Rozpoznania IPMN dokonuje się na podstawie następujących badań:
- tomografia komputerowa (TK ze zdjęciami w projekcji 3D);
- USG ultrasonografia konwencjonalna jest najtańszą i najszybciej dostępną metodą diagnostyczną, zwłaszcza w przypadku upośledzenia zdolności wydalniczej nerek, u ciężarnych, a także u chorych z wywiadem świadczącym o uczuleniu na środki cieniujące;
- urografia dożylna [5, 7].

Leczenie

Leczenie IPMN polega na:
- wprowadzeniu do nerki cewnika podwójnie zagiętego (DJ);
- wytworzeniu przetoki nerkowej (PN), co jest możliwe w przypadku zastoju w drogach moczowych.

Zaleca się stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum lub pod kontrolą antybiogramu.


Leczenie operacyjne

  • W przypadku oderwania połączenia miedniczkowo-moczowodowego zszycie połączenia z drenażem nerki i przestrzeni okołonerkowej.
  • Leczenie operacyjne odroczone po 3-4 tygodniach utrzymania cewnika w układzie kielichowo-miedniczkowym. Jeżeli urografia uwidoczni utrzymywanie się wycieku moczu cieniującego, operacja polega na odsłonięciu nerki, zszyciu uszkodzenia i drenażu przestrzeni okołonerkowej.
  • W przypadku nowotworu wycięcie nerki [8].

Konieczne jest podanie antybiotyku, najlepiej o szerokim spektrum.

U chorej M.D. po gwałtownym urazie okolicy lędźwiowej wystąpiło izolowane pęknięcie miedniczki nerki prawej. Rozpoznanie umożliwiła tomografia komputerowa. Zastosowano wprowadzenie cewnika podwójnie zagiętego do nerki prawej. Uzyskano wygojenie uszkodzenia i ustąpienie zacieku zaotrzewnowego. Zastosowano antybiotyk o szerokim spektrum.


dr n. med. Zbigniew Tański
Oddział Urologii
Mazowiecki Szpital Specjalistyczny, Ostrołęka

lek. Jakub Biedrzycki
Oddział Urologii
Mazowiecki Szpital Specjalistyczny, Ostrołęka

lek. Maciej Truszkowski
Oddział Urologii
Mazowiecki Szpital Specjalistyczny, Ostrołęka
kierownik oddziału: lek. Marek Załęski

lek. Dorota Półtorak
Zakład Radiologii SPZ ZOZ, Ostrów Mazowiecka
kierownik zakładu: lek. Dorota Półtorak


Piśmiennictwo:

 

  1. Ajay Gulati MD, Mahesh Prakash MD, Anmol Bhatia MD, Spontaneous rupture of the renal pelvis, American Journal of Emergency Medicine 31 (2013) 762.e1-762.e3.
  2. Koktener A., Unal D., Dilmen G., Koc A., Spontaneous rupture of the renal pelvis caused by calculus: a case report. „Journal of Emergency Medicine” 33(2): 12-79, 2007 Aug.
  3. George Ransford, Ezekiel Young, Miguel Castellan, Andrew Labbie, Renal pelvis rupture in a kidney with ureteropelvic junction obstruction and extrarenal calyces, Journal of Pediatric Urology (2013) 9, e127-r130.
  4. Maciej Piwoński, Bartosz Kucharczyk, Wydolność metod obrazowania (urografia, TK z kontrastem) w ostre fazie kamicy moczowodowej - problemy w ich interpretacji na podstawie opisu przypadku I przeglądu literatury. „Przegląd Lekarski” 2013, 70(6): 407-410.
  5. Shigeki Matsubara, Tatsuo Morita, Yutaka Saito, Shimpei Sato, Mitsuaki Suzuki, Non-trimatic ruture of the left upper urinary tract during pregnancy without discernable underlyling disorders, Arch Gynecol Obstet (2010) 282:111-113.
  6. Jerzy Badyda, Barbara Darewicz, Izolowane, urazowe pęknięcie miedniczki nerkowej, Urologia Polska 1998; 41(4); 299-300.
  7. Huri E., Ayyildiz A., Nohoglu B., Germiyanoglu C., Spontaneous rupture and emergency repairment of the renal pelvis, International urology & Nephrology, 39 (2): 413-415, 2007.
  8. C. William, Schwab II, Obrażenia układu moczowo-płciowego, [W:] Chirurgia stanów nagłych, Medipage, Warszawa 2010, str. 323-332.