Wytyczne EAU na temat diagnostyki nieneurologicznych
dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych
u mężczyzn, w tym z przeszkodą spowodowaną łagodnym
przerostem stercza
EAU Guidelines on the Assessment of Non–neurogenic
Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign
Prostatic Obstruction
Christian Gratzke1, Alexander Bachmann2, Aurelien Descazeaud3, Marcus J.
Drake4, Stephan Madersbacher5, Charalampos Mamoulakis6, Matthias Oelke7,
Kari A.O. Tikkinen8, Stavros Gravas9
1 Department of Urology, Urologische Klinik und Poliklinik, Klinikum
der Universität München–Grosshadern, Munich, Germany
2 Department of Urology, University Hospital Basel, Basel, Switzerland
3 Department of Urology, Dupuytren Hospital, University of Limoges,
Limoges, France
4 Bristol Urological Institute and School of Clinical Sciences,
University of Bristol, Bristol, UK
5 Department of Urology and Andrology, Kaiser–Franz–Josef Spital,
Vienna, Austria
6 Department of Urology, University General Hospital of Heraklion,
University of Crete Medical School, Heraklion, Crete, Greece
7 Department of Urology, Hannover Medical School, Hannover, Germany
8 Departments of Urology and Public Health, Helsinki University Central
Hospital and University of Helsinki, Helsinki, Finland
9 Department of Urology, University of Thessaly, Larissa, Greece
Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych
(lower urinary tract symptoms – LUTS) u mężczyzn
są jednym z najczęściej występujących zespołów objawów
klinicznych. W przeszłości objawy LUTS były
kojarzone głównie z przeszkodą podpęcherzową
(bladder outlet obstruction – BOO) na tle łagodnego
przerostu stercza (benign prostatic hyperplasia –
BPH). Na podstawie przeprowadzonych dotychczas
badań wiadomo już, że istnieje znacznie więcej przyczyn
LUTS – zarówno urologicznych, jak i niezwiązanych
z typowymi schorzeniami o charakterze urologicznym.
Mając na uwadze częste występowanie LUTS
oraz wieloczynnikową patofizjologię mechanizmów za
nie odpowiedzialną, kluczowe jest ustalenie właściwego
schematu postępowania w diagnostyce różnicowej.
Rekomendacje powstały na bazie analizy publikacji
w języku angielskim z baz PubMed/Medline, Web of
Science oraz Cochrane z okresu między rokiem 1966
a 01.10.2013. Szczegółowa metodologia opisana została
w treści oryginalnego artykułu.
Omawiane wytyczne przedstawiają zalecenia odnośnie
diagnostyki LUTS na tle nieneurologicznym u mężczyzn
≥40. roku życia. Jej elementami są:
- Wywiad, w tym szczegółowa ocena czynników
ryzyka wystąpienia LUTS związanych z chorobami
współistniejącymi (cukrzyca, niewydolność nerek,
niewydolność serca, bezdech senny, choroby neurologiczne,
urazy, itd.).
- Badanie fizykalne, w tym badanie palcem przez odbytnicę,
ocena prącia oraz krocza i dolnych kończyn
pod kątem zaburzeń na tle neurologicznym.
- Wykorzystanie walidowanego kwestionariusza
oceny jakości życia, który powinien zostać wypełniony
samodzielnie przez pacjenta na początku diagnostyki,
a później w trakcie leczenia. Polecane kwestionariusze
to: The International Prostate Symptom Score
(IPSS), The International Consultation on Incontinence
Questionaire (ICIQ–MLUTS) oraz Danish
Prostate Symptom Score (DAN–PSS). Powyższe pozwalają
na scharakteryzowanie dominujących objawów
(faza gromadzenia moczu, faza mikcji) oraz
na monitorowanie leczenia.
- Dzienniczek mikcji. Dane zbierane przez minimum
3 dni. Uzyskane w ten sposób informacje ułatwiają
ocenę dolegliwości z fazy gromadzenia moczu,
w tym nokturii.
- Badanie ogólne moczu. Ocena pod kątem współistniejących:
infekcji, cukrzycy, erytrocyturii, białko–moczu.
- PSA. Oznaczane wyłącznie wtedy, gdy potencjalne
zdiagnozowanie raka stercza zmieni postępowanie
diagnostyczno–lecznicze. Dodatkowo w sytuacjach,
gdy wynik może być pomocny u chorych z ryzykiem
progresji przerostu gruczołu krokowego; kilka
publikacji
podaje związek między wartością PSA
a ryzykiem ostrego zatrzymania moczu oraz objętością
stercza.
- Ocena parametrów nerkowych. Częstość występowania
wodonercza, niewydolności nerek oraz retencji
moczu jest większa u chorych z BOO.
- Ocena objętości moczu zalegającego po mikcji
(post–void residual urine – PVR). Preferowana
metoda oceny to ultrasonografia przezbrzuszna.
PVR powinna być oceniana rutynowo w trakcie
leczenia, zwłaszcza u chorych, u których stosowane są
leki antycholinergiczne.
- Uroflowmetria. Badanie powinno zostać wykonane
przy wstępnej ocenie pacjenta, przed podjęciem
jakiejkolwiek decyzji o leczeniu. Najważniejsze
parametry to: maksymalny przepływ (Qmax), ilość
oddanego moczu oraz kształt krzywej. Minimalna
ilość oddanego moczu, która warunkuje prawidłową
interpretację wyniku to 150 ml. Qmax <10 ml/s
w ocenie statystycznej jest związane z BOO ze swoistością
oraz dodatnią wartością predykcyjną
na poziomie 70% oraz czułością na poziomie 47%.
Takie wyniki oraz fakt, że samym badaniem uroflowmetrycznym
nie da się wykluczyć niewydolności
wypieracza pęcherza moczowego powodują,
iż jego interpretację należy traktować jako dodatkowe
informacje, a nie podstawę do rozpoznania BOO,
zwłaszcza w oderwaniu od objawów klinicznych.
- Obrazowanie górnych dróg moczowych. Preferowana
metoda to ultrasonografia. Nie zaleca się rutynowej
oceny u każdego pacjenta z LUTS, jednak chorzy
z wysokim PVR, krwiomoczem lub kamicą dróg
moczowych w wywiadzie takiej oceny wymagają.
- Obrazowanie stercza. Preferowane badanie ultrasonograficzne
przezbrzuszne lub przezodbytnicze
(transrectal ultrasound – TRUS). Ocena wielkości
stercza oraz jego budowy anatomicznej (obecność
trzeciego płata mogącego powodować BOO w mechanizmie
zastawki) pomaga w odpowiednim zastosowaniu
leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego.
Dokładność oceny w TRUS jest większa
w stosunku do badania przezbrzusznego.
- Uretrocystoskopia. Wykonanie badania wskazane
jest w sytuacji, gdy podejrzewa się patologię w zakresie
pęcherza moczowego lub cewki moczowej.
Dotyczy to chorych z krwiomoczem, podejrzeniem
zwężenia cewki moczowej, urazem cewki moczowej
w przeszłości oraz chorych po zabiegach na dolnych
drogach moczowych. Badanie powinno zostać wykonane
przed ewentualnym leczeniem chirurgicznym
w sytuacji, gdy potencjalny wynik badania mógłby
zmienić dalsze postępowanie.
- Badanie urodynamiczne. Badanie cystometryczne
oraz ciśnieniowo–przepływowe (pressure flow study –
PFS) jest zarezerwowane dla indywidualnych przypadków
klinicznych przed leczeniem operacyjnym
lub w sytuacji, gdy konieczne jest ustalenie mechanizmu
patofizjologicznego LUTS. Wykonanie PFS
należy rozważyć przed leczeniem chirurgicznym
u pacjentów, którzy nie są w stanie oddać więcej
niż 150 ml moczu bądź z zaleganiem powyżej 300 ml
lub w wieku powyżej 80 lat, a główna komponenta
LUTS pochodzi z fazy mikcji. Badanie PFS powinno
zostać wykonane przed ewentualnym leczeniem
chirurgicznym pacjentów mających mniej niż 50 lat,
z główną komponentą LUTS pochodzącą z fazy mikcji.
Standaryzacja postępowania w doborze metod diagnostycznych
oceniających LUTS jest sporym wyzwaniem
z uwagi na brak silnych dowodów naukowych opisujących
omówione testy. Niemniej jednak opublikowane
wytyczne w porównaniu do poprzedniej wersji, z 2004
roku, stanowią istotny krok do przodu w tej dziedzinie,
a przygotowany schemat blokowy postępowania,
który znajduje się w oryginale omawianego artykułu,
stanowić będzie doskonałe narzędzie w codziennej
praktyce urologicznej.
Oprac.: lek. Michał Swolkień
|