Tajemnice, fakty i fikcja w patofizjologii i leczeniu żylaków powrózka nasiennego

Opracowano na podstawie: Mysteries, Facts, and Fiction in Varicocele Pathophysiology and Treatment. N. Sofikitis, S. Stavrou, S. Skouros, F. Dimitriadis, P. Tsounapi, A. Takenaka. European Urology Supplements 2014; 13: 89–99

Żylaki powrózka nasiennego, nieprawidłowości naczyniowe w systemie drenażu żylnego jąder przejawiają się nieprawidłowo rozszerzonymi, krętymi żyłami splotu wiciowatego i/lub splotu żylnego mięśnia dźwigacza jądra. Żylaki powrózka nasiennego (ŻPN) stanowią najczęstszą przyczynę niepłodności pierwotnej i wtórnej u mężczyzn. Chociaż częstość występowania ŻPN w męskiej populacji ogólnej wynosi około 15%, to są one czynnikiem odpowiedzialnym za niepłodność u 35% niepłodnych mężczyzn i u 81% mężczyzn z bezpłodnością wtórną. Ponadto wykazano, że kliniczne ŻPN są diagnozowane u 11,7% niepłodnych mężczyzn z prawidłowym wynikiem badania nasienia i u 25,4% niepłodnych mężczyzn z wynikiem nieprawidłowym.

Etiologia

• Przyczyną częstego występowania ŻPN po lewej stronie są czynniki anatomiczne. Lewa żyła jądrowa (left testicular vein – LTV) biegnie pionowo i uchodzi do lewej żyły nerkowej pod kątem prostym, co nasila turbulentny przepływ krwi oraz zwiększa ciśnienie wsteczne. Prawa żyła jądrowa uchodzi do żyły głównej dolnej pod kątem rozwartym.
• Niewydolność lub brak zastawek żylnych w żyłach jądrowych może powodować wzrost ciśnienia w LTV, szczególnie w pozycji stojącej. Wykazano brak zastawek wewnątrz LTV na poziomie miednicy i odcinka lędźwiowego odpowiednio u 33% i 37% chorych.
• Skurcze LTV wywołane przez katecholaminy wydzielane przez lewe nadnercze (odprowadzane do lewej żyły nerkowej i wstecznie do LTV) mogą zwiększyć ciśnienie w LTV i spowodować wsteczny przepływ krwi w LTV. Hipoteza oddziaływania katecholamin na LTV nie została nigdy potwierdzona we flebografii.
• W wyjątkowych przypadkach przyczyną ŻPN jest ucisk lewej żyły nerkowej między tętnicą krezkową górną a aortą (zjawisko dziadka do orzechów).
• W rzadkich przypadkach obecność ŻPN może wynikać z ucisku LTV lub żyły nerkowej przez guzy nerek bądź przestrzeni zaotrzewnowej.

Patofizjologia

Patofizjologiczny mechanizm odpowiedzialny za szkodliwy wpływ ŻPN na funkcję jąder nie został jednoznacznie wyjaśniony. Zaproponowano kilka mechanizmów leżących u podstaw tego zjawiska. Najważniejsze przedstawiono w tabeli 1.

Liczni badacze, korzystając z modeli zwierzęcych, wykazali, że jednostronne ŻPN mają szkodliwy wpływ na temperaturę, przepływ krwi i histologię obu jąder. Efekt ten próbuje się tłumaczyć:

• obecnością anastomoz pomiędzy lewym i prawym układem żylnym jąder;
• poszerzeniem prawej żyły jądrowej u osób z lewostronnymi ŻPN;
• pobudzeniem współczulnego układu nerwowego przez czynniki niedotlenienia wytwarzane przez oba jądra w odpowiedzi na jednostronne ŻPN.

Tabela 1	Postulowane teorie uszkodzenia funkcji jąder w przebiegu ŻPN

Tabela 2	Wpływ żylaków powrózka nasiennego na fizjologię plemników

Przeprowadzone dotąd badania dostarczyły również szeregu informacji na temat wpływu obecności ŻPN na jakość nasienia i fizjologię plemników. Najważniejsze obserwacje przedstawiono w tabeli 2.

Rozwój jednostronnych ŻPN wpływający obustronnie na funkcję wydzielniczą komórek Leydiga powoduje znaczne zmniejszenie zawartości wewnątrzjądrowego testosteronu, co z kolei wpływa na funkcję wydzielniczą komórek Sertoliego (zmniejszona aktywność białka wiążącego androgeny). Proces dojrzewania plemników w najądrzach również jest zmieniony. Głównym źródłem testosteronu wewnątrz najądrzy jest testosteron z jądra po tej samej stronie. W obrębie światła najądrza testosteron jest wiązany z białkiem wiążącym androgeny wydzielanym przez komórki Sertoliego, nie z globuliną wiążącą hormony płciowe (SHBG) wytwarzaną przez wątrobę. Aktywność spermatogenezy w jądrach i proces dojrzewania plemników w najądrzach wraz z innymi już wspomnianymi czynnikami mogą prezentować powiązanie pomiędzy ŻPN a zmniejszeniem potencjału reprodukcyjnego mężczyzn. Naprawa ŻPN zmniejszająca temperaturę jąder odwraca kaskadę biochemicznych skutków na oba jądra i na fizjologię plemników.

Tajemnice żylaków powrózka nasiennego

• Pomimo przedstawionych powyżej hipotez mechanizm uszkodzenia funkcji kontralateralnego jądra wciąż wymaga wyjaśnienia.
• Nie wszystkich mężczyzn z ŻPN dotyka niepłodność, nie u wszystkich stwierdza się odchylenia w spermiogramie. Na tej podstawie sugeruje się, że czynnikiem decydującym o funkcji jąder u mężczyzn z ŻPN może być układ limfatyczny jądra zapewniający drenaż nadmiaru jądrowego płynu pozakomórkowego obserwowanego w przebiegu choroby.
• Można wysnuć hipotezę, że płodność mężczyzn z ŻPN może być czasowa i ustąpić z czasem trwania choroby.
• Jakość nasienia ulega poprawie po operacji naprawczej ŻPN tylko u części pacjentów. Nieleczone ŻPN prowadzą do postępującego, a po pewnym czasie nieodwracalnego uszkodzenia czynności wydzielniczej komórek Sertoliego.
• Otyłość wydaje się chronić przed rozwojem ŻPN. Mechanizm jest nieznany. Przypuszcza się, że obecność zaotrzewnowego tłuszczu może utrudniać wsteczny przepływ krwi z żyły nerkowej w kierunku jądra poprzez lewą żyłę jądrową.

Tabela 3	Techniki operacyjne stosowane w leczeniu mężczyzn z ŻPN

Leczenie żylaków powrózka nasiennego

Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego leczenie należy rozpatrywać w przypadku klinicznych ŻPN, oligospermii, niepłodności przez co najmniej 2 lata i innej niewyjaśnionej bezpłodności. Jednocześnie naprawa ŻPN u mężczyzn z subkliniczną postacią choroby nie wpływa na płodność. Nie zauważono również korzyści klinicznej z leczenia mężczyzn z ŻPN i prawidłowymi parametrami nasienia. Techniki operacyjne stosowane w leczeniu ŻPN oraz ich omówienie przedstawiono w tabeli 3.

Szczególnego omówienia wymagają mężczyźni z azoospermią nieobstrukcyjną i ŻPN. W kilku badaniach odnotowano obecność ruchliwych plemników w ejakulacie po leczeniu u części tych pacjentów. Wydaje się, że wynik leczenia w tym względzie zależy od jakości wyjściowej spermatogenezy (obecność co najmniej spermatyd). Należy podkreślić, że obecność plemników w nasieniu mężczyzn z azoospermią po operacji jest tymczasowa, dlatego powinno się wykonać kriokonserwację nasienia.

Czy naprawa ŻPN rzeczywiście poprawia jakość nasienia lub zdolność rozrodczą mężczyzn?

Istnieją znaczne trudności w interpretacji wyników różnych badań klinicznych, w których wykorzystywano różne techniki operacyjne. Problem napotyka się już na etapie definicji warikocelektomii. W różnych badaniach stosowane są nie tylko inne dostępy i techniki, ale i odmienny zakres zabiegu (oszczędzenie tętnicy jądrowej, oszczędzenie naczyń chłonnych, itd.). Istotnie komplikuje to możliwości porównania metod leczniczych, jak i ogólnie ogranicza możliwości wnioskowania na temat skuteczności leczenia. Opieranie wniosków o skuteczności leczenia jedynie na poprawie parametrów seminogramu może być błędne wobec ograniczonej wiedzy o realnym znaczeniu poprawy parametrów nasienia na zdolności reprodukcyjne, w tym z zastosowaniem metod wspomaganego rozrodu. Z kolei opieranie wniosków jedynie na odsetku ciąż wśród leczonych par istotnie ogranicza brak kontroli kobiecego czynnika płodności. Problem dodatkowo komplikuje fakt, że duża liczba opublikowanych dotąd badań nie obejmuje obserwacji w grupie kontrolnej. Na ich podstawie nie można więc wykluczyć, że poprawa płodności po operacji nie tyle wynika z usunięcia ŻPN, ile jest konsekwencją naturalnej poprawy funkcji jąder.

W opublikowanych badaniach z grupą kontrolną brak jest konsekwencji. O ile większość badań dowodzi poprawy parametrów seminogramu, jak i wyższego odsetka spontanicznych ciąż po leczeniu operacyjnym, o tyle niektórzy badacze nie zaobserwowali efektów leczenia. Istnieją również wątpliwości dotyczące wpływu warikocelektomii na skuteczność metod rozrodu wspomaganego. Poszczególni badacze formułują także różne wskazania do leczenia.

Oprac.: lek. Paweł Wołyniec
Klinika Urologii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Barbara Darewicz