| ||||||||||||||||||||
Przezskórna nefrolitotomia bez drenażu (tubeless) w świetle aktualnych doniesień i własnych doświadczeńHistoria przezskórnej chirurgii nerki nie jest długa, obejmuje ostatnie kilkadziesiąt lat. W 1941 roku Rupel i Brown wykonali pierwszą nefroskopię wprowadzając cystoskop przez kanał nefrostomii. Zdiagnozowali w ten sposób kamicę miedniczkową, którą następnie leczono na drodze operacji otwartej. William Goodwin w 1955 roku podczas próby wykonania arteriografii nerkowej wprowadził igłę do poszerzonej miedniczki nerkowej, wykonując w ten sposób po raz pierwszy pielografię zstępującą. W świetle miedniczki pozostawił dren, wykonując w ten sposób również po raz pierwszy przezskórną nefrostomię. W 1976 roku szwedzcy lekarze Fernström i Johansson po raz pierwszy opisali technikę przezskórnej nefrolitotrypsji pod kontrolą radiologiczną. Przyjęto to za datę narodzin PCNL jako metody [1]. Ewolucja PCNL jako metody przez ostatnie lata zmierzała przede wszystkim do ograniczenia jej inwazyjności oraz zmniejszenia liczby powikłań i następstw spowodowanych dostępem. Klasycznie stosowany przy PCNL osprzęt endoskopowy ma rozmiary 24–34 F. Zapewnia to doskonałą widoczność, intensywny przepływ płynu irygacyjnego oraz możliwość ekstrakcji dużych fragmentów rozkruszonych śródnerkowo konkrementów. Poszczególne wprowadzane do użytku przez różnych producentów urządzenia pozwalały na stopniowe zmniejszanie rozmiarów kanału dostępu, co przekładało się na mniejszą inwazyjność, zmniejszenie bólu pooperacyjnego, ale było również mniej skuteczne (stone–free rate), szczególnie w przypadku większych złogów. Ewolucja zmniejszania rozmiarów kanału dostępu i średnicy stosowanych narzędzi wydaje się jednak mieć zarówno technologiczną, jak i uzasadnioną spadającą efektywnością granicę. Interesującą alternatywą zmniejszenia inwazyjności zabiegu PCNL jest rezygnacja z drenażu nefrostomijnego (tubeless) lub zarówno z nefrostomii, jak i drenażu w postaci sondy moczowodowej lub cewnika DJ (totally tubeless) (ryc. 1).
Zastosowanie drenażu nefrostomijnego po zabiegu PCNL ma swoje uzasadnienie w postaci hemostazy w kanale dostępu, zapobiegania zaciekowi moczu oraz drenażu układu zbiorczego nerki z fragmentów kamieni i skrzepów. W przypadkach zabiegów z obfitym krwawieniem ogólnie przyjętą metodą hemostazy jest zaciśnięcie nefrostomii w celu spontanicznej tamponady nerki. Pozostawienie nefrostomii powoduje jednak wynaczynienie moczu wzdłuż kanału przetoki, nasila dolegliwości bólowe i dyskomfort chorego oraz przedłuża czas jego pobytu w szpitalu, co wpływa na całościowe koszty zabiegu. Pierwsi policzyli to Amerykanie. Bellman i wsp. w roku 1997 opublikowali porównanie serii zabiegów wykonywanych z nefrostomią i cewnikiem DJ z zabiegami, w których pozostawiano jedynie cewnik DJ. W grupie z nefrostomią koszt zabiegu był o 129% większy – wynikał z dłuższego czasu hospitalizacji (4,6 dnia vs 0,6 dnia) i większego zużycia środków przeciwbólowych. Czas powrotu do normalnej aktywności w grupie tubeless był znacznie krótszy (17,8 dnia vs 26,6 dnia) [2]. Zespół z tego samego ośrodka w Los Angeles po kilku latach dysponował już materiałem i analizą 112 pacjentów leczonych tą metodą, osiągając 93% zabiegów stone–free, stosując cewnik DJ jako jedyną formę drenażu [3]. Inną formą zmniejszenia inwazyjności drenażu pozabiegowego jest tzw. small–bore PCNL, definiowany jako zastosowanie nefrostomii małych rozmiarów, poniżej 9 F [4]. Metaanaliza obejmująca 3 próby kliniczne porównujące tubeless PCNL (n=320) z zabiegiem standardowym (n=323) oraz tubeless PCNL (n=55) z drenażem typu small–bore (n=54) w zakresie wymaganych leków przeciwbólowych w okresie pooperacyjnym, czasu hospitalizacji i czasu rekonwalescencji wykazała znaczącą statystycznie różnicę na rzecz tubeless PCNL w porównaniu z pozostałymi metodami [5]. Nie wykazano różnic w zakresie odsetka zabiegów stone–free, konieczności transfuzji oraz powikłań w badanych grupach pacjentów. Crook i wsp. nie znaleźli zależności pomiędzy średnicą kanału dostępu a ryzykiem krwawienia śródoperacyjnego, a w konkluzji swojej pracy uznali tubeless PCNL za metodą bezpieczną i dobrze tolerowaną oraz mogącą aspirować do miana standardu leczenia u wybranych pacjentów. Uznali również, że stosowanie nefrostomii lub wewnętrznego szynowania moczowodu powinno być zarezerwowane do szczególnych wskazań [6].
Bardzo dokładnego porównania grup liczących po 30 chorych operowanych przez jednego chirurga bez pozostawiania nefrostomii lub z pozostawionym cewnikiem DJ bądź sondą moczowodową dokonali Singh i wsp. [7]. W ich obserwacji, pomimo podobnej lokalizacji i wielkości kamieni, czas operacji oraz odsetek chorych stone–free w grupie tubeless był znacząco krótszy. Nie odnotowano różnic w zakresie powikłań i transfuzji pooperacyjnych. Mniejsze nasilenie dolegliwości bólowych w okresie okołooperacyjnym i skrócenie czasu hospitalizacji zostało po raz kolejny zaliczone do głównych atutów metody. Identyczne obserwacje potwierdzają inni autorzy, również w odniesieniu do pacjentów w podeszłym wieku [8]. Grupa badaczy z Turcji uznaje w konkluzji swojej pracy, że naturalna perystaltyka moczowodu jest najlepszym drenażem po zabiegu PCNL [9]. Warunkiem powodzenia metody tubeless lub totally tubeless jest prawidłowa selekcja pacjentów. Bezpiecznie stosować ją można u dzieci, u pacjentów otyłych, przy zabiegach obustronnych, dostępie międzyżebrowym i w przypadku wad wrodzonych nerek, np. nerki podkowiastej, traktując ją jako standard postępowania. Za przeciwwskazania należy uznać zabieg wykonany z zastosowaniem więcej niż 2 wkłuć, kiedy przewidywany jest second look ze względu na kamicę resztkową, masywne krwawienie śródoperacyjne lub perforacja układu kielichowo–miedniczkowego [10]. Po analizie licznych doniesień na temat wysokiego stopnia bezpieczeństwa metody tubeless grupa ekspertów Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) uznała ją w swoich wytycznych za bezpieczną alternatywę klasycznego zabiegu PCNL w wybranych przypadkach [11]. Pomimo tego tubeless PCNL nie zyskał szerokiej akceptacji endourologów. Dowodem tego są wyniki badania PCNL Global Study, które wykazało, że 91,2% pacjentów poddanych na całym świecie zabiegowi PCNL pomiędzy listopadem 2007 a grudniem 2009 roku miało ustaloną nefrostomię po zabiegu [12]. Jednym z poważnych problemów w trakcie zabiegu PCNL może być krwawienie, które najczęściej jest wynikiem uszkodzenia naczyń tętniczych przebiegających na granicy miąższu i układu kielichowego [7, 13]. Do tamowania tego krwawienia tradycyjnie stosowana jest nefrostomia, jednak jej zastosowanie w przypadku metody tubeless nie wchodzi w rachubę. Jak więc można zapobiegać krwawieniu i ewentualnemu zaciekowi moczowemu? Wielu autorów stosuje w tym celu fulgurację prądem diatermicznym kanału dostępu, uzyskując w ten sposób pełną hemostazę [14]. Inną metodą może być stosowanie klejów tkankowych i substancji hemostatycznych, które są interesującą alternatywą dla osiągnięcia wyżej postawionego celu [15]. W ten sposób zapobiega się krwawieniu z kanału dostępu oraz dodatkowo zaciekowi moczu i powstawaniu krwiaka okołonerkowego [15]. Ten mechanizm może być również odpowiedzialny za znaczne zmniejszenie bólu pooperacyjnego u chorych poddanych zabiegowi PCNL. Jedną z takich substancji stosowanych w tym celu jest Tachosil®. Jest to jałowo pakowana, w pełni wchłanialna gąbka zawierająca substancje o działaniu hemostatycznym (kolagen zwierzęcy, ludzki fibrynogen i trombinę). Jej skuteczność została udowodniona w zakresie chirurgii wątroby, płuc i nerki [16, 17]. W randomizowanym badaniu Cormio i wsp. porównano wyniki w grupach pacjentów, u których wykonano “klasyczny” PCNL oraz tubeless z aplikacją Tachosilu [15]. Zastosowanie Tachosilu pozwoliło na lepszą kontrolę kanału dostępu oraz skrócenie czasu hospitalizacji chorych bez kompromisu w zakresie skuteczności oraz powikłań. Opisaną w cytowanej pracy technikę stosujemy obecnie rutynowo w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej PUM. Każdy przypadek PCNL jest a priori kwalifikowany do zabiegu tubeless. Ostatecznej oceny wskazań do pozostawienia nefrostomii dokonuje operator, a zaliczamy do nich: masywne krwawienie w trakcie zabiegu, roponercze, masywne uszkodzenie miedniczki oraz kamicę resztkową kwalifikowaną do drugiego etapu PCNL. Wielkość kamienia, jego położenie, wady budowy nerki ani wysokie BMI chorego nie są czynnikami dyskwalifikującymi.
Procedura aplikacji jest bardzo prosta, została zilustrowana na fotografiach 1–4. Po zakończeniu zabiegu litotrypsji sterylny płatek Tachosilu, zwykle średniej wielkości, zostaje namoczony w nierozcieńczonym środku kontrastowym (fot. 1), a następnie zwinięty w płatek dostosowany do średnicy rurki Amplatza (fot. 2). Od pewnego czasu stosujemy również przygotowany i zwinięty fabrycznie Tachosil. Dzięki zastosowaniu takiej formy produktu jego aplikacja zarówno przy PCNL, jak i laparoskopii jest zdecydowanie łatwiejsza. Gąbka zostaje wprowadzona do rurki Amplatza za pomocą kleszczyków (fot. 3) i pod kontrolą endowizji jest umieszczana w kanale dostępu (fot. 4). Ważne jest, aby płatek nie sięgał zbyt głęboko, ale raczej „wystawał” ponad powierzchnię nerki niż do światła układu kielichowo–miedniczkowego. Kontrolę położenia płatka za pomocą skopii rentgenowskiej zapewnia jego wysycenie środkiem kontrastowym. Rutynowe postępowanie pooperacyjne w naszym ośrodku składa się z następujących etapów:
Dzięki takiemu postępowaniu udało nam się skrócić czas pobytu chorego w oddziale o jeden dzień. Szacunkowo można ocenić, że przy 120–150 zabiegach rocznie daje to oszczędność 50–60 tys. złotych. Jak wynika ze wstępnej oceny zgromadzonego materiału badawczego, przebieg pooperacyjny w przypadkach tubeless PCNL z zastosowaniem Tachosilu w kanale dostępu jest również praktycznie bezbólowy, co przekłada się na ilość środków przeciwbólowych i dodatkowo poprawia wynik ekonomiczny. Naszym zdaniem dobór środka stosowanego do wypełnienia kanału dostępu po przezskórnej nefrolitotrypsji powinien być podyktowany jego zdolnością do zapewnienia efektu hemostatycznego, uszczelnienia układu kielichowo– miedniczkowego oraz brakiem odległego wpływu na funkcję wydzielniczą nerki.
dr hab. n. med. Marcin Słojewski, prof. PUM Piśmiennictwo:
|
||||||||||||||||||||
