Przegląd Urologiczny 2015/3 (91) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2015/3 (91) > Rak gruczołowy rekonstruowanego jelitem cienkim...

Rak gruczołowy rekonstruowanego jelitem cienkim moczowodu prawego – rzadki przypadek kliniczny

Streszczenie

Przedstawiono bardzo rzadki przypadek pacjenta z moczowodem jelitowym wytworzonym 47 lat temu. Z powodu wodonercza jedynej nerki wykonano pacjentowi rezonans magnetyczny jamy brzusznej i miednicy, gdzie stwierdzono zwężenie dolnego odcinka moczowodu jelitowego. Podjęcie decyzji o rodzaju leczenia operacyjnego było trudne z kilku powodów: brak jakichkolwiek wytycznych w literaturze, jedyna nerka, konieczność hemodializy lub przeszczepu nerki w postępowaniu typowym jak przy raku moczowodu – brak zgody pacjenta, z powodu zwężenia ujścia moczowodu prawego brak możliwości wykonania URS i biopsji guza. Podjęto próbę leczenia jak najmniej okaleczającego, polegającego na odcinkowej resekcji. Ze względu na wznowę miejscową wykonano usunięcie moczowodu jelitowego – okazało się, że w górnym odcinku moczowodu jelitowego znajdowało się ognisko raka wewnątrzśluzówkowego – adenocarcinoma pTis. Na tym etapie pacjent miał przerzuty raka gruczołowego do krezki wstępnicy. Początkowo został zakwalifikowany do leczenia systemowego, jednak z powodu stwierdzonego rozsiewu choroby nowotworowej do ściany otrzewnej potwierdzonego przy operacji niedrożności przewodu pokarmowego zdyskwalifikowany z chemioterapii i skierowany do leczenia w hospicjum.

W praktyce urologicznej operacje rekonstrukcyjne lub odtwórcze moczowodów należą do rzadkości. Wytworzenie moczowodu zastępczego z jelita cienkiego lub innego materiału wykonywane jest wtedy, gdy inne, mniej inwazyjne metody są niemożliwe. Wszystkie operacje tego typu niosą ze sobą objawy niepożądane i powikłania, takie jak: kamica układu moczowego, nawrotowe infekcje górnych dróg moczowych, przewężenia w miejscu zespolenia, zaburzenia gospodarki kwasowo– zasadowej [1, 2, 3].

Przedstawiamy przypadek pacjenta, który w wieku 8 lat miał wykonaną pieloileocystoplastykę prawostronną z powodu nawrotu zwężenia połączenia miedniczkowo– moczowodowego po plastyce połączenia metodą Foleya. Przez 47 lat pacjent nie miał żadnych dolegliwości ze strony układu moczowego. Zgłosił się do urologa z powodu wodonercza prawostronnego i dolegliwości bólowych jamy brzusznej

Opis przypadku

Pacjent 57–letni przyjęty do Kliniki Urologii CSK MSW w Warszawie celem leczenia operacyjnego zwężenia dolnego odcinka moczowodu (jelitowego) jedynej nerki prawej.

W wieku 8 lat zdiagnozowano u pacjenta obustronne podmiedniczkowe zwężenie moczowodów oraz wodonercze obustronne. W wykonanej wtedy urografii nie stwierdzono wydzielania moczu zakontrastowanego po stronie lewej, wydzielanie moczu po stronie prawej było znacznie opóźnione. W wieku 8 lat (14 IV 1964) wykonano ureteropieloplastykę metodą Foleya po stronie prawej.

Pięć miesięcy później (wrzesień 1964) w wykonanej pielografii wstępującej stwierdzono znacznie poszerzone kielichy nerkowe po stronie prawej i przewężenie moczowodu w ujściu miedniczkowo–moczowodowym prawym. W dniu 7 X 1964 roku wykonano u 9–letniego wówczas pacjenta pieloileocystoplastykę prawostronną. W badaniu histopatologicznym nr 12023: pyelitis chronica. Po miesiącu od zabiegu z powodu roponercza lewostronnego wykonano u pacjenta nefrektomię lewostronną. W kontrolnej urografii wykonanej 2 lata po operacji stwierdzono znacznie powiększoną nerkę prawą dobrze wydzielającą mocz cieniujący, bardzo znacznie poszerzony układ kielichowo–miedniczkowy, opóźnienie opróżniania nerki prawej przez wytworzony moczowód. Pacjenta skierowano do dalszej obserwacji ambulatoryjnej.

Przez 45 lat pacjent nie miał żadnych objawów związanych z układem moczowym. Na początku 2011 roku u pacjenta pojawiły się nieswoiste dolegliwości bólowe w jamie brzusznej. W wykonanym USG stwierdzono znaczne poszerzenie układu kielichowo–miedniczkowego po stronie prawej oraz podwyższone parametry nerkowe – kreatynina 1,5 mg/dl. Pacjent zgłosił się do oddziału urologii w miejscu zamieszkania, gdzie nie poszerzono diagnostyki o żadne badanie obrazowe. W celu odblokowania nerki założono cewnik DJ do nerki prawej i wymieniano go co 3 miesiące. Po około 2 latach z powodu braku możliwości wprowadzenia cewnika DJ do moczowodu prawego skierowano pacjenta do innego ośrodka.

Rycina 1
Rekonstrukcja obrazu z rezonansu magnetycznego pacjenta F.B. z dnia 16.05.2013; projekcja A–P
Rycina 2
Rekonstrukcja obrazu z rezonansu magnetycznego pacjenta F.B. z dnia 16.05.2013; projekcja boczna

W maju 2013 roku w CSK MSW wykonano pacjentowi rezonans magnetyczny z fazą urograficzną, który wykazał przeszkodę w dolnym odcinku moczowodu sięgającą do połączenia moczowodowo–pęcherzowego (ryc. 1, 2).

W wykonanej cystoskopii pęcherz moczowy bez zmian egzofitycznych, ujście moczowodu prawego wąskie – bez możliwości wykonania ureterorenoskopii.

Po analizie badań laboratoryjnych, obrazowych oraz ocenie stanu klinicznego w lipcu 2013 roku przeprowadzono zabieg operacyjny. Pacjent nie wyraził zgody na nefrektomię i dializoterapię. Odsłonięto pęcherz moczowy, moczowód jelitowy prawy i połączenie moczowodowo– pęcherzowe (ryc. 3).

Rycina 3
Zdjęcie śródoperacyjne – uwidoczniono połączenie pęcherzowo–moczowodowe. Widoczne wtórne do przeszkody poszerzenie moczowodu
Rycina 4
Wyresekowany fragment moczowodu jelitowego nacięty podłużnie

Następnie wycięto zwężony fragment moczowodu o wymiarach 35 x 25 mm wraz z makroskopowo wolnym marginesem ściany pęcherza i moczowodu oraz wykonano ponowną ureterocystoneostomię (ryc. 4). Operacja i okres pooperacyjny przebiegły bez powikłań. W okresie pooperacyjnym poziom kreatyniny wynosił 1,5 mg/dl. W badaniu histopatologicznym nr 10588/13: adenocarcinoma partim mucinosum.

Zaproponowano pacjentowi następujący schemat kontroli: ureterocystoskopię z pobraniem wycinków z zespolenia moczowodowo–pęcherzowego i z moczowodu po 3 miesiącach, a następnie URS diagnostyczny co 6 miesięcy, MRI jamy brzusznej i miednicy co 6 miesięcy.

W listopadzie wykonano pacjentowi cystoskopię z intencją wykonania ureterorenoskopii. W badaniu cystoskopowym z powodu rozległego obrzęku i tkanki martwiczej nie uwidoczniono ujścia moczowodu prawego. Pobrano głębokie wycinki – w badaniu histopatologicznym: adenocarcinoma mucinosum. Po przedyskutowaniu z pacjentem różnych możliwości terapeutycznych podjęto decyzję o usunięciu całego moczowodu jelitowego wraz z rozetą pęcherza moczowego i wykonaniu pielostomii. Operację wykonano w lutym 2014 roku. W trakcie operacji pobrano wycinki ze wstępnicy i z kreski jelita cienkiego. Operacja i okres pooperacyjny przebiegły bez powikłań (ryc. 5, 6, 7).

W otrzymanym wyniku badania histopatologicznego stwierdzono adenocarcinoma mucinosum pT2 w dolnym odcinku moczowodu jelitowego, we fragmencie moczowodu jelitowego przylegającego do wstępnicy stwierdzono raka wewnątrzśluzówkowego (adenocarcinoma in situ pTis), w krezce wstępnicy naciek raka gruczołowego. Na tym etapie pacjent był konsultowany onkologicznie – zakwalifikowany do leczenia systemowego. Przed wdrożeniem leczenia pacjent zgłosił się na ostry dyżur z powodu narastającego bólu brzucha, nudności i wymiotów. Wykonano RTG jamy brzusznej, gdzie stwierdzono niedrożność przewodu pokarmowego. Wykonano laparotomię – z powodu masywnych zrostów wykonano odcinkową resekcję jelita cienkiego z zespoleniem koniec do końca, pobrano wycinki ze zmienionej zapalnie otrzewnej. Pacjent z powodu nieszczelności zespolenia był operowany dwukrotnie – ostatecznie wykonano jejunostomię. Pacjent konsultowany onkologicznie – zdyskwalifikowany z leczenia systemowego. Uzyskano wygojenie stomii jelitowej i rany pooperacyjnej. Pacjent wypisany do dalszego leczenia w warunkach hospicjum domowego.

Rycina 5
Poszerzony moczowód jelitowy
Rycina 6
Moczowód jelitowy po odcięciu go od miedniczki nerkowej ? widoczny guz ? zwężenie w dolnym odcinku

Pacjent po replantacji moczowodu jelitem cienkim wymaga stałej diagnostyki i kontroli urologicznej, niezależnie od czasu, jaki upłynął od pierwotnej operacji i niezależnie od braku dolegliwości. Jelito cienkie jest materiałem, w którym podobnie jak w jelicie grubym istnieje ryzyko nowotworzenia.

W literaturze brak jest zaleceń dotyczących postępowania i kontroli pacjentów po ileocystostomii. Większość obserwacji nie trwa dłużej niż 10 lat [1, 3, 4, 5]. Wydaje się, że ureterorenoskopia i faza urograficzna tomografii komputerowej, ewentualnie MRI są wystarczające.

Każdy pacjent w moczowodem zastępczym w przypadku stwierdzenia wodonercza wymaga postawienia dokładnej diagnozy, a nie leczenia objawowego, nawet jeżeli od operacji pierwotnej minęło ponad 40 lat.

Rycina 7
Zdjęcie preparatu histopatologicznego – w lewej części zdjęcia widoczny guz

W przypadku jedynej nerki ryzyko onkologiczne powinno mieć decydujące znaczenie przy wyborze metody leczenia.

Miejsce operacji: CSK MSW, Klinika Urologii i Urologii Onkologicznej

Operator: dr n. med. Wojciech Rogowski


lek. Tomasz Kupski
lek. Michał Małek
dr n. med. Wojciech Rogowski
Klinika Urologii i Urologii Onkologicznej CSK MSW w Warszawie
kierownik kliniki: dr n. med. Wojciech Rogowski


Piśmiennictwo:

  1. Chung BI, Hamawy KJ, Zinman LN, Libertino JA: The use of bowel for ureteral replacement for complex ureteral reconstruction: long–term results. J Urol 2006 Jan; 175(1): 179–183; discussion 183–184.
  2. Lazica DA, Ubrig B, Brandt AS, von Rundstedt FC, Roth S: Ureteral substitution with reconfigured colon: long–term followup. J Urol 2012 Feb; 187(2): 542–548.
  3. Verduyckt FJ, Heesakkers JP, Debruyne FM: Long–term results of ileum interposition for ureteral obstruction. Eur Urol 2002 Aug; 42(2): 181–187.
  4. Wolff B, Chartier–Kastler E, Mozer P, Haertig A, Bitker MO, Rouprêt M: Long–term functional outcomes after ileal ureter substitution: a single–center experience. Urology 2011 Sep; 78(3): 692–695. doi: 10.1016/j.urology.2011.04.054. Epub 2011 Jul 13
  5. Matlaga BR, Shah OD, Hart LJ, Assimos DG: Ileal ureter substitution: a contemporary series. Urology 2003 Dec; 62(6): 998–1001.