Przegląd Urologiczny 2015/3 (91) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2015/3 (91) > Powikłania ureterorenoskopii związane z...

Powikłania ureterorenoskopii związane z laserowym kruszeniem złogu w moczowodzie

Streszczenie

Mało inwazyjne metody zabiegowego leczenia kamicy moczowej wyparły w ostatnich trzech dekadach klasyczne leczenie operacyjne. Zastosowanie znajdują przede wszystkim dwie metody: ureterorenoskopia (URSL) i terapia falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL). W przypadku pierwszej z tych metod do kruszenia złogu można wykorzystać różne źródła energii, jednakże techniką z wyboru jest zastosowanie lasera. W artykule przedstawiono najczęstsze powikłania związane z laserową litotrypsją, przeanalizowano ich mechanizmy, czynniki ryzyka oraz sposoby zapobiegania ich wystąpieniu.

Zabiegowe leczenie kamicy moczowej w ciągu trzech ostatnich dekad przeszło rewolucyjną przemianę. Wprowadzenie metod mało inwazyjnych do instrumentarium urologicznego sprawiło, że klasyczne operacje otwarte należą obecnie do rzadkości i są wykonywane najczęściej przy współistnieniu innych patologii układu moczowego wymagających leczenia zabiegowego (jak zwężenie połączenia miedniczkowo–moczowodowego). W wyborze metody leczenia zabiegowego kamicy moczowodowej kluczowe znaczenie mają umiejscowienie złogu i jego wielkość [1]. Jeśli istnieją wskazania do leczenia zabiegowego, zastosowanie znajdują przede wszystkim dwie metody: ureterorenoskopia (URSL) i terapia falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL). W wyjątkowych przypadkach złogów o znacznej objętości można zakwalifikować pacjenta do laparoskopowej ureterolitotomii, a jeśli duży złóg jest zlokalizowany w górnym odcinku moczowodu, można wykorzystać dostęp przezskórny poprzez nakłucie układu kielichowo–miedniczkowego i wprowadzenie endoskopu do moczowodu wstecznie. Ureterorenoskopia jest wskazana szczególnie u pacjentów ze złogiem w dystalnym odcinku moczowodu i, w porównaniu z ESWL, pozwala na szybsze usunięcie złogu z moczowodu [2].

Jeśli nie ma możliwości usunięcia złogu w całości za pomocą koszyczka lub kleszczyków, należy zastosować jedną z metod litotrypsji. Spośród trzech podstawowych metod: pneumatycznej, ultradźwiękowej i laserowej na czoło wysunęła się ta ostatnia, która stała się złotym standardem w leczeniu endoskopowym kamicy moczowej [1]. Przyczyniła się do tego wysoka skuteczność lasera w leczeniu wszystkich rodzajów kamicy oraz możliwość zastosowania zarówno w sztywnych, jak i giętkich urządzeniach [3–5]. Pozostałe dwie metody również wykazują wysoką skuteczność, ale nie są wykorzystywane w ureterorenoskopach giętkich. Ich zastosowanie wiąże się także ze zwiększonym ryzykiem wstecznej migracji złogu, co przyczynia się do przedłużenia czasu trwania zabiegu, konieczności użycia dodatkowego sprzętu, a niekiedy do konieczności wykonania kolejnych procedur medycznych w celu usunięcia złogu [5–7].

Spośród różnych urologicznych laserów dostępnych w instrumentarium najszersze zastosowanie w leczeniu kamicy moczowej znalazł laser holmowy (Ho:YAG), który jest znakomitym narzędziem do litotrypsji z uwagi na właściwości fizyczne umożliwiające wykorzystywanie go do kruszenia wszystkich rodzajów złogów w układzie moczowym. Oprócz efektu fotomechanicznego ważną rolę spełnia również efekt fotochemiczny, który powoduje zmiany w wiązaniach chemicznych, kluczowe w przypadku kruszenia złogów moczanowych i cystynowych [5]. Jak każda metoda zabiegowa, nawet o minimalnej inwazyjności, ureterorenoskopia wiąże się z pewnym ryzykiem powikłań [2].

W wieloośrodkowym badaniu o światowym zasięgu z udziałem ponad 11 tys. pacjentów zidentyfikowano najistotniejsze z nich. Najczęściej stwierdzanymi powikłaniami śródoperacyjnymi okazały się krwawienie (1,4%) oraz uszkodzenie moczowodu (1,0%). Wśród powikłań pooperacyjnych stwierdzano: gorączkę (1,8%), zakażenie układu moczowego (1,0%), posocznicę (0,3%) oraz zwężenie moczowodu (0,3%) [8]. Do najrzadszych (0,06–0,5%), a jednocześnie najcięższych powikłań należy całkowite oderwanie/wynicowanie wynicowanie moczowodu, które wymaga natychmiastowego zaopatrzenia operacyjnego. Częstokroć dzieje się to w czasie wprowadzenia pochewki dostępu moczowodowego (ureteral access sheath), która obniża ciśnienie w górnych drogach moczowych w czasie zabiegu oraz zmniejsza ryzyko uszkodzenia moczowodu w czasie manewrowania ureterorenoskopem giętkim, jednakże ze względu na swój rozmiar (12/14 F) może przyczynić się do awulsji moczowodu [9–11].

Analizując duże grupy operowanych pacjentów, próbowano wyodrębnić czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia powikłań ureterorenoskopii. Zaobserwowano, że powikłania występują częściej w przypadku położenia złogu w górnym odcinku moczowodu, złogu większego niż 5 mm, poszerzonego proksymalnego odcinka moczowodu oraz „niemej“ nerki w badaniu kontrastowym [9]. Jednakże jedynym niezależnym czynnikiem sprzyjającym występowaniu powikłań, który znalazł potwierdzenie w wielu badaniach, jest doświadczenie operatora i związany z tym czas trwania zabiegu [4, 12].

Włókna lasera holmowego wykorzystywane do litotrypsji mają średnicę od 200 do 550 mikrometrów (w ureterorenoskopii najczęściej wykorzystuje się włókno o średnicy 200 mikrometrów). Są to bardzo precyzyjne narzędzia pozwalające na dokładne skierowanie energii laserowej w pożądanym kierunku. Jednakże zdarzają się sytuacje, w których promień lasera trafia poza powierzchnię złogu, co może skutkować uszkodzeniem śluzówki lub pełnościenną perforacją moczowodu.

Częstość występowania perforacji moczowodu w wyniku działania lasera nie przekracza 1% [13, 14]. Seitz i wsp. zaobserwowali tego typu powikłanie u 5 spośród 543 analizowanych pacjentów [13]. Autorzy zwracają uwagę na fakt, że u wszystkich pięciu pacjentów przed zabiegiem stwierdzono znacznego stopnia wodonercze, u czterech z nich złóg był wklinowany w ścianę proksymalnego odcinka moczowodu, a u dwóch ze złogiem współistniało zwężenie moczowodu wymagające rozcięcia laserem, aby uzyskać dostęp do złogu. Wklinowany w ścianę moczowodu złóg wywołuje odczyn zapalny i niedokrwienie, które powodują jej osłabienie, co wyjaśnia zwiększone ryzyko uszkodzenia moczowodu przez promień lasera. We wszystkich przypadkach perforacji moczowodu zastosowano cewnik double–J przez 1–4 tygodnie z dobrym skutkiem, w czasie odległej obserwacji nie stwierdzono zwężenia w miejscu uszkodzenia.

Sofer i wsp. [14] po przeanalizowaniu 598 pacjentów po ureterorenoskopii z litotrypsją laserem Ho:YAG stwierdzili tylko 4 powikłania bezpośrednio związane z użyciem lasera. U jednego pacjenta stwierdzono perforację moczowodu, u trzech pozostałych pęknięcie włókna wewnątrz ureterorenoskopu. Przerwanie ciągłości włókna laserowego w czasie jego działania bardzo często doprowadza do uszkodzenia tak delikatnego urządzenia, jakim jest ureterorenoskop, co oczywiście przyczynia się do zwiększenia kosztów leczenia [15]. Podobnie jest w przypadku uszkodzenia przez promień lasera dodatkowych instrumentów stosowanych w czasie zabiegów endourologicznych, takich jak koszyki czy druty prowadzące [16].

Stosunkowo rzadkim, niemniej jednak bardzo istotnym powikłaniem po użyciu lasera holmowego w leczeniu kamicy moczowodowej jest podtorebkowy krwiak nerki. Bai i wsp. stwierdzili tego typu powikłanie u 11 spośród 2848 operowanych pacjentów [17]. Trzech z nich leczono zachowawczo, u sześciu zastosowano drenaż krwiaka, a dwóch pozostałych wymagało pilnego leczenia operacyjnego. U wszystkich pacjentów, u których rozpoznano krwiaka, stwierdzono przed zabiegiem wodonerczowo poszerzony układ kielichowo– miedniczkowy nerki. Najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem tego powikłania jest nagłe zmniejszenie ciśnienia w układzie kielichowo–miedniczkowym operowanej nerki, co powoduje uszkodzenie ścian uciśniętych wcześniej naczyń krwionośnych w miąższu i torebce nerki.

W zapobieganiu powikłaniom podczas endoskopii z wykorzystaniem lasera najważniejsza jest odpowiednia technika przeprowadzania zabiegu. Zawsze należy manewrować włóknem w ten sposób, aby jego wierzchołek oraz diodowy znacznik kierunkowy znajdowały się w polu widzenia operatora. Należy również zachowywać odpowiednią odległość pomiędzy wierzchołkiem włókna laserowego a tkanką (nie mniej niż 1 mm) [18]. Wraz ze zdobywaniem doświadczenia w użyciu lasera można również dobierać odpowiednią technikę litotrypsji w zależności od kształtu i struktury złogu [19, 20]. Do zwiększenia bezpieczeństwa przeprowadzania zabiegów przyczynia się także postęp technologiczny – zmniejszenie kalibru instrumentów endourologicznych oraz nowatorskie rozwiązania dotyczące laserowych włókien, np. wprowadzenie do użytku tzw. ball tip fibers – włókien z kulistym dystalnym zakończeniem, które zmniejszają ryzyko uszkodzeń kanału roboczego ureterorenoskopu.

Podsumowując należy stwierdzić, że kruszenie złogów w moczowodzie z wykorzystaniem lasera to metoda skuteczna i bezpieczna. Pozytywnym wnioskiem wypływającym z badań klinicznych jest fakt, iż odsetek powikłań z nią związanych jest niewielki, a bardzo rzadko powodują one poważne następstwa dla pacjenta. Powikłania stopnia III–IV według powszechnie przyjętej klasyfikacji Clavien–Dindo stwierdza się w mniej niż 0,7% przypadków, a przypadki śmiertelne (V stopień) zdarzają się wyjątkowo rzadko (0,02%) [8]. O bezpieczeństwie laserowej litotrypsji świadczą również doniesienia o zastosowaniu tej techniki w szczególnych grupach pacjentów: z zaburzeniami krzepnięcia, z anomaliami anatomicznymi układu moczowego, u kobiet w ciąży [21] oraz u dzieci [22].

lek. Grzegorz Piotrowicz, FEBU
Klinika Urologii Ogólnej, Czynnościowej i Onkologicznej
Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Obrony Narodowej
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Henryk Zieliński

prof. dr hab. n. med. Henryk Zieliński
Klinika Urologii Ogólnej, Czynnościowej i Onkologicznej
Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Obrony Narodowej
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Henryk Zieliński


Piśmiennictwo:

  1. EAU Guidelines on Urolithiasis. 2015
  2. Nabi G, Downey P, Keeley F, Watson G, McClinton S. Extra–corporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus ureteroscopic management for ureteric calculi. Cochrane Database Syst Rev, 2007
  3. Pierre S, Preminger GM. Holmium laser for stone management. World J Urol 2007; 25: 235–9
  4. Leijte JA, Oddens JR, Lock TM. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi: predictive factors for complications and success. J Endourol 2008 22(2):257–60
  5. Gałęski M, Słojewski M. Laser holmowy w urologii. Przegląd Urologiczny 2014/3 (85): 10–12.
  6. Garg S, Mandal AK, Singh SK, et al. Ureteroscopic laser lithotripsy versus ballistic lithotripsy for treatment of ureteric stones: a prospective comparative study. Urol Int 2009;82(3):341–5.
  7. Binbay M, Tepeler A, Singh A, et al. Evaluation of pneumatic versus holmium:YAG laser lithotripsy for impacted ureteral stones. Int Urol Nephrol 2011 Dec;43(4):989–95.
  8. de la Rosette J, Denstedt J, Geavlete P et al., on behalf of the CROES URSStudy Group. The Clinical Research Office of the Endourological Society Ureteroscopy Global Study: Indications, Complications, and Outcomes in 11,885 Patients.J. Endourol.2014;28: 131–9
  9. Abdelrahim AF, Abdelmaguid A, Abuzeid H, Amin M, Mousa el–S, Abdelrahim F. Rigid ureteroscopy for ureteral stones: factors associated with intraoperative adverse events. J Endourol 2008;22: 277–80
  10. Geavlete P, Georgescu D, Nita G, Mirciulescu V, Cauni V. Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures: a single–center experience. J Endourol 2006;20:179–85.
  11. Elashry OM, Elgamasy AK, Sabaa MA, et al. Ureteroscopic management of lower ureteric calculi: a 15–year single–centre experience. BJU Int 2008;102:1010–7.
  12. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf Jr JS. Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors. J Urol 2001;166: 538–40.
  13. Seitz C, Tanovic E, Kikic Z, Fajkovic H. Impact of stone size, location, composition, impaction, and hydronephrosis on the efficacy of holmium:YAG–laser ureterolithotripsy. Eur Urol 2007;52:1751–9
  14. Sofer M, Watterson J, Wollin T, Nott L ,Razvi H, Denstedt J. Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients, J.Urol. 2002, 167: 31–34
  15. Sung JC, Springhart WP, Marguet CG et al. Location and etiology of flexible and semirigid ureteroscope damage. Urology 2005;66: 958–63
  16. Cordes J, Nguyen F, Lange B, Brinkmann R, Jocham D. Damage of stone baskets by endourologic lithotripters: a laboratory study of 5 lithotripters and 4 basket types. Adv. Urol. 2013;2013: 632790
  17. Bai J, Li C, Wang S, Liu J, Ye Z, Yu X, Xi Q, Ni M and He D. Subcapsular renal haematoma after holmium:yttrium–aluminum–garnet laser ureterolithotripsy. BJU International, 2012; 109; 8: 1230–1234
  18. EAU Guidelines on Lasers and Technologies. 2014
  19. Hecht SL, Wolf Jr JS. Techniques for holmium laser lithotripsy of intrarenal calculi. Urology. 2013;81(2):442–5.
  20. Kronenberg P, Traxer O. Current assessment on holmium:yttrium–aluminium–garnet (Ho:YAG) laser lithotripter settings and laser fibres. World J Urol 2015 33:463–469
  21. Giusti G, Proietti S, Peschechera R, Taverna G, Sortino G, Cindolo L, Graziotti P. Sky is no limit for ureteroscopy: extending the indications and special circumstances. World J Urol 2015 33:257–273
  22. Landau E. Modern Stone Management in Children. European Urology Supplements 2015 14:12–19