| ||||||||
Powikłania ureterorenoskopii związane z laserowym kruszeniem złogu w moczowodzieStreszczenieMało inwazyjne metody zabiegowego leczenia kamicy moczowej wyparły w ostatnich trzech dekadach klasyczne leczenie operacyjne. Zastosowanie znajdują przede wszystkim dwie metody: ureterorenoskopia (URSL) i terapia falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL). W przypadku pierwszej z tych metod do kruszenia złogu można wykorzystać różne źródła energii, jednakże techniką z wyboru jest zastosowanie lasera. W artykule przedstawiono najczęstsze powikłania związane z laserową litotrypsją, przeanalizowano ich mechanizmy, czynniki ryzyka oraz sposoby zapobiegania ich wystąpieniu. Zabiegowe leczenie kamicy moczowej w ciągu trzech ostatnich dekad przeszło rewolucyjną przemianę. Wprowadzenie metod mało inwazyjnych do instrumentarium urologicznego sprawiło, że klasyczne operacje otwarte należą obecnie do rzadkości i są wykonywane najczęściej przy współistnieniu innych patologii układu moczowego wymagających leczenia zabiegowego (jak zwężenie połączenia miedniczkowo–moczowodowego). W wyborze metody leczenia zabiegowego kamicy moczowodowej kluczowe znaczenie mają umiejscowienie złogu i jego wielkość [1]. Jeśli istnieją wskazania do leczenia zabiegowego, zastosowanie znajdują przede wszystkim dwie metody: ureterorenoskopia (URSL) i terapia falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL). W wyjątkowych przypadkach złogów o znacznej objętości można zakwalifikować pacjenta do laparoskopowej ureterolitotomii, a jeśli duży złóg jest zlokalizowany w górnym odcinku moczowodu, można wykorzystać dostęp przezskórny poprzez nakłucie układu kielichowo–miedniczkowego i wprowadzenie endoskopu do moczowodu wstecznie. Ureterorenoskopia jest wskazana szczególnie u pacjentów ze złogiem w dystalnym odcinku moczowodu i, w porównaniu z ESWL, pozwala na szybsze usunięcie złogu z moczowodu [2]. Jeśli nie ma możliwości usunięcia złogu w całości za pomocą koszyczka lub kleszczyków, należy zastosować jedną z metod litotrypsji. Spośród trzech podstawowych metod: pneumatycznej, ultradźwiękowej i laserowej na czoło wysunęła się ta ostatnia, która stała się złotym standardem w leczeniu endoskopowym kamicy moczowej [1]. Przyczyniła się do tego wysoka skuteczność lasera w leczeniu wszystkich rodzajów kamicy oraz możliwość zastosowania zarówno w sztywnych, jak i giętkich urządzeniach [3–5]. Pozostałe dwie metody również wykazują wysoką skuteczność, ale nie są wykorzystywane w ureterorenoskopach giętkich. Ich zastosowanie wiąże się także ze zwiększonym ryzykiem wstecznej migracji złogu, co przyczynia się do przedłużenia czasu trwania zabiegu, konieczności użycia dodatkowego sprzętu, a niekiedy do konieczności wykonania kolejnych procedur medycznych w celu usunięcia złogu [5–7]. Spośród różnych urologicznych laserów dostępnych w instrumentarium najszersze zastosowanie w leczeniu kamicy moczowej znalazł laser holmowy (Ho:YAG), który jest znakomitym narzędziem do litotrypsji z uwagi na właściwości fizyczne umożliwiające wykorzystywanie go do kruszenia wszystkich rodzajów złogów w układzie moczowym. Oprócz efektu fotomechanicznego ważną rolę spełnia również efekt fotochemiczny, który powoduje zmiany w wiązaniach chemicznych, kluczowe w przypadku kruszenia złogów moczanowych i cystynowych [5]. Jak każda metoda zabiegowa, nawet o minimalnej inwazyjności, ureterorenoskopia wiąże się z pewnym ryzykiem powikłań [2]. W wieloośrodkowym badaniu o światowym zasięgu z udziałem ponad 11 tys. pacjentów zidentyfikowano najistotniejsze z nich. Najczęściej stwierdzanymi powikłaniami śródoperacyjnymi okazały się krwawienie (1,4%) oraz uszkodzenie moczowodu (1,0%). Wśród powikłań pooperacyjnych stwierdzano: gorączkę (1,8%), zakażenie układu moczowego (1,0%), posocznicę (0,3%) oraz zwężenie moczowodu (0,3%) [8]. Do najrzadszych (0,06–0,5%), a jednocześnie najcięższych powikłań należy całkowite oderwanie/wynicowanie wynicowanie moczowodu, które wymaga natychmiastowego zaopatrzenia operacyjnego. Częstokroć dzieje się to w czasie wprowadzenia pochewki dostępu moczowodowego (ureteral access sheath), która obniża ciśnienie w górnych drogach moczowych w czasie zabiegu oraz zmniejsza ryzyko uszkodzenia moczowodu w czasie manewrowania ureterorenoskopem giętkim, jednakże ze względu na swój rozmiar (12/14 F) może przyczynić się do awulsji moczowodu [9–11]. Analizując duże grupy operowanych pacjentów, próbowano wyodrębnić czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia powikłań ureterorenoskopii. Zaobserwowano, że powikłania występują częściej w przypadku położenia złogu w górnym odcinku moczowodu, złogu większego niż 5 mm, poszerzonego proksymalnego odcinka moczowodu oraz „niemej“ nerki w badaniu kontrastowym [9]. Jednakże jedynym niezależnym czynnikiem sprzyjającym występowaniu powikłań, który znalazł potwierdzenie w wielu badaniach, jest doświadczenie operatora i związany z tym czas trwania zabiegu [4, 12]. Włókna lasera holmowego wykorzystywane do litotrypsji mają średnicę od 200 do 550 mikrometrów (w ureterorenoskopii najczęściej wykorzystuje się włókno o średnicy 200 mikrometrów). Są to bardzo precyzyjne narzędzia pozwalające na dokładne skierowanie energii laserowej w pożądanym kierunku. Jednakże zdarzają się sytuacje, w których promień lasera trafia poza powierzchnię złogu, co może skutkować uszkodzeniem śluzówki lub pełnościenną perforacją moczowodu. Częstość występowania perforacji moczowodu w wyniku działania lasera nie przekracza 1% [13, 14]. Seitz i wsp. zaobserwowali tego typu powikłanie u 5 spośród 543 analizowanych pacjentów [13]. Autorzy zwracają uwagę na fakt, że u wszystkich pięciu pacjentów przed zabiegiem stwierdzono znacznego stopnia wodonercze, u czterech z nich złóg był wklinowany w ścianę proksymalnego odcinka moczowodu, a u dwóch ze złogiem współistniało zwężenie moczowodu wymagające rozcięcia laserem, aby uzyskać dostęp do złogu. Wklinowany w ścianę moczowodu złóg wywołuje odczyn zapalny i niedokrwienie, które powodują jej osłabienie, co wyjaśnia zwiększone ryzyko uszkodzenia moczowodu przez promień lasera. We wszystkich przypadkach perforacji moczowodu zastosowano cewnik double–J przez 1–4 tygodnie z dobrym skutkiem, w czasie odległej obserwacji nie stwierdzono zwężenia w miejscu uszkodzenia. Sofer i wsp. [14] po przeanalizowaniu 598 pacjentów po ureterorenoskopii z litotrypsją laserem Ho:YAG stwierdzili tylko 4 powikłania bezpośrednio związane z użyciem lasera. U jednego pacjenta stwierdzono perforację moczowodu, u trzech pozostałych pęknięcie włókna wewnątrz ureterorenoskopu. Przerwanie ciągłości włókna laserowego w czasie jego działania bardzo często doprowadza do uszkodzenia tak delikatnego urządzenia, jakim jest ureterorenoskop, co oczywiście przyczynia się do zwiększenia kosztów leczenia [15]. Podobnie jest w przypadku uszkodzenia przez promień lasera dodatkowych instrumentów stosowanych w czasie zabiegów endourologicznych, takich jak koszyki czy druty prowadzące [16]. Stosunkowo rzadkim, niemniej jednak bardzo istotnym powikłaniem po użyciu lasera holmowego w leczeniu kamicy moczowodowej jest podtorebkowy krwiak nerki. Bai i wsp. stwierdzili tego typu powikłanie u 11 spośród 2848 operowanych pacjentów [17]. Trzech z nich leczono zachowawczo, u sześciu zastosowano drenaż krwiaka, a dwóch pozostałych wymagało pilnego leczenia operacyjnego. U wszystkich pacjentów, u których rozpoznano krwiaka, stwierdzono przed zabiegiem wodonerczowo poszerzony układ kielichowo– miedniczkowy nerki. Najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem tego powikłania jest nagłe zmniejszenie ciśnienia w układzie kielichowo–miedniczkowym operowanej nerki, co powoduje uszkodzenie ścian uciśniętych wcześniej naczyń krwionośnych w miąższu i torebce nerki. W zapobieganiu powikłaniom podczas endoskopii z wykorzystaniem lasera najważniejsza jest odpowiednia technika przeprowadzania zabiegu. Zawsze należy manewrować włóknem w ten sposób, aby jego wierzchołek oraz diodowy znacznik kierunkowy znajdowały się w polu widzenia operatora. Należy również zachowywać odpowiednią odległość pomiędzy wierzchołkiem włókna laserowego a tkanką (nie mniej niż 1 mm) [18]. Wraz ze zdobywaniem doświadczenia w użyciu lasera można również dobierać odpowiednią technikę litotrypsji w zależności od kształtu i struktury złogu [19, 20]. Do zwiększenia bezpieczeństwa przeprowadzania zabiegów przyczynia się także postęp technologiczny – zmniejszenie kalibru instrumentów endourologicznych oraz nowatorskie rozwiązania dotyczące laserowych włókien, np. wprowadzenie do użytku tzw. ball tip fibers – włókien z kulistym dystalnym zakończeniem, które zmniejszają ryzyko uszkodzeń kanału roboczego ureterorenoskopu. Podsumowując należy stwierdzić, że kruszenie złogów w moczowodzie z wykorzystaniem lasera to metoda skuteczna i bezpieczna. Pozytywnym wnioskiem wypływającym z badań klinicznych jest fakt, iż odsetek powikłań z nią związanych jest niewielki, a bardzo rzadko powodują one poważne następstwa dla pacjenta. Powikłania stopnia III–IV według powszechnie przyjętej klasyfikacji Clavien–Dindo stwierdza się w mniej niż 0,7% przypadków, a przypadki śmiertelne (V stopień) zdarzają się wyjątkowo rzadko (0,02%) [8]. O bezpieczeństwie laserowej litotrypsji świadczą również doniesienia o zastosowaniu tej techniki w szczególnych grupach pacjentów: z zaburzeniami krzepnięcia, z anomaliami anatomicznymi układu moczowego, u kobiet w ciąży [21] oraz u dzieci [22].
lek. Grzegorz Piotrowicz, FEBU Piśmiennictwo:
|