Neurogenna dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa u dzieci

Zadaniem dolnych dróg moczowych, w skład których wchodzi pęcherz i cewka moczowa, jest wykonywanie dwóch czynności: gromadzenia moczu i opróżniania pęcherza (tzw. cykl mikcyjny). Do właściwego przebiegu cyklu mikcyjnego konieczna jest nie tylko prawidłowa budowa anatomiczna ściany pęcherza, cewki i zwieraczy, ale także zachowanie prawidłowej ultrastruktury histologicznej wyżej wymienionych elementów, a przede wszystkim prawidłowego funkcjonowania układu nerwowego. Około 25% klinicznych problemów spotykanych w urologii dziecięcej jest wynikiem uszkodzenia układu nerwowego, które wywiera wpływ na czynność dolnych dróg moczowych (pęcherza i cewki). Uszkodzenie to, wrodzone lub nabyte, powoduje istotną zmianę w zakresie czynności dolnych dróg moczowych, co pociąga za sobą rozwój wtórnych zmian w górnych drogach moczowych, z przewlekłą niewydolnością nerek włącznie [1, 2].

Najczęściej spotykaną przyczyną wrodzonego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) są wady dysraficzne kręgosłupa, będące następstwem nieprawidłowego rozwoju kanału kręgowego i rdzenia kręgowego [1, 2, 3]. Dzieli się je na otwarte (spina bifida aperta) i zamknięte (spina bifida occulta). Wśród wad otwartych (rozszczep kręgosłupa i rdzenia kręgowego) około 90% stanowi przepuklina oponowo–rdzeniowa (myelomeningocele), której częstość występowania oceniana jest na 0,5 do 1,5 na 1000 żywych noworodków [2, 3]. Prawdopodobieństwo wystąpienia tej wady u rodzeństwa wynosi 2–5% i podwaja się, jeżeli więcej niż jedno dziecko jest nią dotknięte. Badania epidemiologiczne wskazują na zróżnicowanie geograficzne częstości występowania tych wad, a także na zmniejszającą się liczbę przypadków w krajach rozwiniętych.

Wady zamknięte to wrodzone wady cewy nerwowej kręgosłupa, obecne, ale niewidoczne w chwili urodzenia (np. tłuszczak ogona końskiego, potworniak, przepuklina oponowa przednia). Stwierdza się je u 1 na 4000 żywo urodzonych dzieci. W ponad 90% przypadków obecne są zmiany na skórze w okolicy lędźwiowej lub krzyżowo–ogonowej w postaci kępki włosów, przebarwień, uwypukleń lub zagłębień, zniekształceń szpary pośladkowej (tzw. stygmaty) [1, 2, 3].

Przyczyny powstawania wad rozszczepowych nie zostały jeszcze dokładnie poznane. Oprócz uszkadzającego działania na rozwijający się układ nerwowy czynników teratogennych, takich jak: alkohol, zakażenie, wysoka temperatura, brane są również pod uwagę czynniki dziedziczne. W ostatnich latach stwierdzono, że profilaktyczna suplementacja kwasu foliowego od początku ciąży zmniejsza znacząco częstość występowania wad układu nerwowego. Zamykanie się cewy nerwowej następuje między 22. a 35. dniem życia płodowego, a więc w okresie, kiedy kobieta zwykle jeszcze nie wie, że jest w ciąży. Dlatego zaleca się stosowanie kwasu foliowego w dawce 0,4 mg/dzień przez wszystkie kobiety mogące zostać matkami, co zmniejsza częstość powstawania wad dysraficznych o 50%.

Wśród innych przyczyn neurogennej dysfunkcji pęcherzowo– cewkowej oraz jelitowej należy wymienić [2, 3]:

• Brak lub niedorozwój kości krzyżowo–ogonowej. Przyczyna powstania tej wady nie jest znana, ale podkreśla się zwiększone ryzyko jej wystąpienia u potomstwa matki insulinozależnej).
• Porażenie mózgowe. Przyczyną uszkodzenia OUN w tym przypadku może być uraz okołoporodowy, czynnik infekcyjny (np. meningoencephalitis), niedotlenienie, wylew śródkomorowy, co częściej występuje u wcześniaków, szczególnie z niską wagą urodzeniową. Zaobserwowano, że zakażenie układu moczowego u matki w końcowym okresie ciąży zwiększa 4–5–krotnie ryzyko wystąpienia porażenia mózgowego u noworodka.
• Urazy rdzenia kręgowego.

Patofizjologia

Ubytki neurologiczne będące następstwem wad dysraficznych zależą przede wszystkim od lokalizacji i rozległości wady, jednak istotne znaczenie ma też to, które elementy nerwowe zostały wynicowane w obrębie worka przepukliny oponowo–rdzeniowej. Dodatkowo u 20% dzieci stwierdza się uszkodzenie elementów rdzenia kręgowego znacznie powyżej poziomu wady rozszczepowej. Czynników jest tak wiele, że nie ma dwojga dzieci z pozornie tą samą wadą, które prezentowałyby te same niedobory neurologiczne. Dlatego zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych, będące następstwem wad dysraficznych, prezentują szeroki wachlarz możliwości i wymagają indywidualizacji postępowania [2, 3, 4, 5].

Uszkodzenie układu nerwowego wpływa na zmianę jakości czucia wypełnienia pęcherza, a zakres zmian może być różny – od osłabienia do całkowitego braku czucia. Następstwem zaburzeń czucia wypełnienia jest brak potrzeby oddania moczu. Pęcherz opróżniany jest bezwiednie i nieregularnie [1, 2, 3].

Wskutek uszkodzenia układu nerwowego zarówno pęcherz, jak i cewka może wykazywać brak czynności skurczowej (nieczynny wypieracz, porażony zwieracz). Klinicznym wyrazem tego stanu jest nietrzymanie moczu [1, 6, 7, 8].

Innym następstwem uszkodzenia OUN jest nadmierne napięcie zwieracza zewnętrznego cewki i brak koordynacji z czynnością mięśnia wypieracza. Skurcz wypieracza, zmierzający do opróżnienia pęcherza, napotyka nadmiernie napięty zwieracz, który stanowi czynnościową przeszkodę podpęcherzową. Stan taki nazywany jest dyssynergią wypieraczowo–zwieraczową (detrusor–sphincter dyssynergia – DSD) [6, 7, 8]. DSD, zgodnie z definicją ICS, oznacza skurcz wypieracza napotykający konkurencyjny skurcz cewkowych i okołocewkowych mięśni poprzecznie prążkowanych [9, 10]. Powoduje on oddawanie moczu przy bardzo wysokim ciśnieniu mikcyjnym, zwykle z niecałkowitym opróżnieniem pęcherza. Zalegający w pęcherzu mocz sprzyja rozwojowi zakażeń układu moczowego (ZUM), a pokonywanie przeszkody podpęcherzowej prowadzi do przerostu wypieracza i powstawania wtórnych zmian w jego ścianie pod postacią pseudouchyłków [2, 3, 7, 8]. Około 50% populacji dzieci z wadą dysraficzną rdzenia rozwija nadreaktywność mięśni przepony miedniczej wraz z DSD, co inicjuje powstanie czynnościowej przeszkody podpęcherzowej, która wpływa na powstanie uropatii przeszkodowej w taki sam sposób jak wrodzona anatomiczna przeszkoda podpęcherzowa [2, 3, 7, 8]. Brak odpowiedniego leczenia czynnościowej przeszkody podpęcherzowej, jaką jest DSD, prowadzi do uszkodzenia nerek z częstością powyżej 90% [4, 5]. Należy mieć świadomość tego, że uszkodzenie nerek rozpoczyna się wcześnie po urodzeniu, w ciągu pierwszych sześciu miesięcy życia [1, 2, 4, 5]. Poważne uszkodzenie górnych dróg moczowych z niewydolnością nerek może rozwinąć się w ciągu 3 lat u więcej niż 58% nieleczonych prawidłowo dzieci z wadami dysraficznymi. Niezwykle ważne jest więc rozpoczęcie leczenia neurogennej dysfunkcji pęcherzowo–cewkowej od pierwszych dni życia, co pozwala zmienić pęcherz w niskociśnieniowy zbiornik z zapewnieniem jego całkowitego opróżniania [1–8].

DSD jest najczęściej spowodowane wrodzonym lub nabytym uszkodzeniem układu nerwowego pomiędzy pniem mózgu a odcinkiem krzyżowym rdzenia kręgowego. Rozróżniamy 3 rodzaje DSD wstępnie opisane przez Blaivasa [7, 11, 12]:

• Typ I – stopniowy wzrost napięcia zwieracza, który w szczycie skurczu wypieracza ulega relaksacji z natychmiastową mikcją.
• Typ II – przerywane kloniczne skurcze zwieracza pojawiające się podczas skurczu wypieracza.
• Typ III – stały toniczny skurcz zwieracza podczas trwania całego skurczu wypieracza

Weld i wsp. [13] współcześnie uprościli klasyfikację DSD przez rozróżnienie tylko dwóch rodzajów: stałego skurczu tonicznego zwieracza (typ III wg Blaivasa) i przerywanych klonicznych skurczów zwieracza (typ II wg Blaivasa).

W wyniku uszkodzenia OUN może dojść do generowania wysokiego ciśnienia śródpęcherzowego nie tylko w fazie opróżniania pęcherza, ale również w okresie gromadzenia moczu. Nieprawidłowo wysokie ciśnienie śródpęcherzowe jest wówczas następstwem zmniejszonej podatności wypieracza oraz mimowolnych, nadreaktywnych skurczów, co nazywamy nadreaktywnością wypieracza. Nieprawidłowe ciśnienie śródpęcherzowe w obu fazach cyklu mikcyjnego wpływa na zaburzenie procesu wydalania moczu przez nerki do pęcherza, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju wodonercza i moczowodów olbrzymich, a w końcu do uszkodzenia czynności nerek i ich niewydolności.

Rycina 1	Nadreaktywny wypieracz (skurcze wypieracza od połowy wypełniania pęcherza – czarne strzałki) i nadreaktywna czynność zwieracza

Na istnienie zależności pomiędzy nieprawidłowym ciśnieniem śródpęcherzowym a stanem górnych dróg moczowych po raz pierwszy zwrócił uwagę McGuir w 1981 roku [14, 15]. Przyczynił się do tego rozwój badań urodynamicznych oraz coraz lepsze poznawanie czynności układu nerwowego i jego wpływu na powstawanie niekorzystnych zmian w pęcherzu i w cewce moczowej [15].

W związku z tym, że zmiany czynności dolnych dróg moczowych mogą dotyczyć jednej składowej, czyli tylko pęcherza lub tylko cewki, względnie obu składowych, stało się konieczne stworzenie odpowiedniego podziału neurogennej dysfunkcji pęcherzowo–cewkowej [14, 15].

Istnieje wiele różnych podziałów. Jeden z nich opiera się na lokalizacji poziomu uszkodzenia OUN i związanych z tym objawów. Ten rodzaj klasyfikacji neurogennej dysfunkcji pęcherza ma większe znaczenie u dorosłych, u których uszkodzenie układu nerwowego jest zwykle spowodowane urazem. U dzieci poziom uszkodzenia rdzenia i zakres wrodzonych zmian bardzo słabo koreluje z objawami klinicznymi, zwłaszcza że mamy do czynienia z niedojrzałością układu nerwowego. I tak, ciężka dyssynergia wypieraczowo–zwieraczowa może być następstwem stosunkowo niewielkiego uszkodzenia OUN.

Najbardziej przydatny klinicznie okazał się podział oparty na ocenie urodynamicznej, który wyróżnia cztery rodzaje neurogennej dysfunkcji pęcherza i cewki:

1. Nadreaktywny wypieracz i nadreaktywny zwieracz (ryc. 1).
2. Nadreaktywny wypieracz z prawidłowym lub porażonym zwieraczem (ryc. 2).
3. Nieczynny lub prawidłowy wypieracz z nadreaktywnym zwieraczem.
4. Nieczynny lub prawidłowy wypieracz z porażonym, nieczynnym zwieraczem.

Rycina 2	Nadreaktywny wypieracz (skurcze wypieracza do 80 cm H2O – czarne strzałki) i nieczynny, porażony zwieracz

Nadreaktywny, stale kurczący się wypieracz ulega przerostowi i wytwarza wysokie ciśnienie śródpęcherzowe, które stanowi przeszkodę w odpływie moczu z górnych dróg moczowych, prowadząc do ich poszerzenia i upośledzenia czynności. Współwystępowanie nadreaktywnego wypieracza z nadreaktywnym zwieraczem stanowi największe zagrożenie dla czynności nerek. Wysokie ciśnienie śródpęcherzowe, utrzymujące się zarówno w fazie wypełniania, jak i opróżniania pęcherza, usposabia do występowania odpływów pęcherzowo– moczowodowych. Jednocześnie przeszkoda podpęcherzowa, w postaci nadreaktywnego zwieracza, utrudnia opróżnianie pęcherza i powoduje zaleganie moczu, co usposabia do zakażeń. Mikcje stają się coraz mniej efektywne i dziecko zaczyna się moczyć z przepełnienia (overflow incontinence). Stan taki należy odróżnić od nietrzymania moczu będącego następstwem porażenia zwieraczy. W przypadku porażenia zwieraczy mocz wypływa z pęcherza przy niskim ciśnieniu i bez zalegania. Niewielkie zaleganie może towarzyszyć porażeniu zwieraczy jedynie wówczas, gdy jednocześnie występuje znaczne upośledzenie czynności wypieracza, ale panujące w pęcherzu niskie ciśnienie nigdy nie prowadzi do uszkodzenia górnych dróg moczowych.

Neurogennej dysfunkcji pęcherzowo–cewkowej nieodłącznie towarzyszy neurogenna dysfunkcja odbytu i odbytnicy. Jej charakterystycznymi cechami są uporczywe uporczywe zaparcia i brudzenie stolcem. Zaparcia są następstwem zaburzenia motoryki jelita grubego. Niekiedy zaparcia są tak duże, że prowadzą do niedrożności przewodu pokarmowego z powodu zatkania jelit zalegającymi masami kałowymi. Brudzenie stolcem jest spowodowane rozciągnięciem porażonego zwieracza odbytu przez gromadzące się masy kałowe i bezwiednym gubieniem zbitych, twardych grudek stolca.

U dzieci dysfunkcja neurogenna charakteryzuje się zmiennością w czasie, co jest zależne od stopnia dojrzałości układu nerwowego, obecności zakotwiczenia rdzenia i dynamicznego rozwoju dziecka. Niezwykle ważna jest wiedza, że po zamknięciu przepukliny oponowo– rdzeniowej, w pierwszych 2–3 miesiącach życia, czynność mięśni dna miednicy może ulec zmianie – od porażenia do nadczynności (nadreaktywności).

Diagnostyka

Oznaczając poziom alfa–fetoproteiny w surowicy krwi matki można wykryć 75% otwartych wad dysraficznych już w 16. tygodniu ciąży, a wykonanie celowanego badania USG płodu podwyższa stopień ich wykrywalności do 90%.

W ocenie klinicznej noworodka istotne jest określenie typu wady i jej lokalizacji. Ważnymi elementami badania przedmiotowego są pomiary obwodu głowy oraz ocena reaktywności noworodka (płacz, odruch ssania), czynności ruchowych kończyn górnych i dolnych oraz czynności zwieraczy pęcherza i odbytu. Pamiętać należy, że wstępne badanie będzie podstawą do późniejszej oceny ewentualnego stopnia poprawy lub pogorszenia.

U wszystkich noworodków należy bardzo dokładnie zbadać okolicę lędźwiową i krzyżowo–ogonową, aby nie przeoczyć obecności tzw. stygmatów (zmiany na skórze w postaci kępki włosów, przebarwień, uwypukleń lub zagłębień, czy zniekształceń szpary pośladkowej), gdyż mogą one być jedynymi objawami istniejącej wady.

Diagnostyka układu moczowego noworodka z otwartą wadą dysraficzną powinna być wdrożona jak najszybciej, poczynając od badania ogólnego i posiewu moczu, poprzez oznaczenie parametrów biochemicznych wydolności nerek, do badań obrazowych pozwalających na ocenę stanu:

• górnych dróg moczowych (USG nerek z podaniem wymiaru A–P miedniczki i średnicy moczowodu oraz badanie izotopowe nerek);
• dolnych dróg moczowych (USG pęcherza z pomiarem grubości ściany pęcherza i zalegania moczu po mikcji, cystografia mikcyjna oraz badanie urodynamiczne).

Uszkodzenie neurologiczne w mielodysplazji jest procesem dynamicznym, zmieniającym się wraz z wiekiem pacjenta. Zmienność ta wymaga okresowej weryfikacji stanu czynnościowego dolnych dróg moczowych oraz oceny stanu górnych dróg moczowych i jelit, a także modyfikacji leczenia zależnie od uzyskanych danych.

Leczenie

Celem leczenia neurogennej dysfunkcji pęcherzowo– cewkowej jest uzyskanie:

• Prawidłowego rozwoju i zachowania nieuszkodzonej czynności nerek poprzez:
• utrzymanie niskiego ciśnienia śródpęcherzowego, nieprzekraczającego 20 cm H₂O przez cały okres gromadzenia moczu;
• wykrycie i leczenie nieprawidłowej czynności wypieracza;
• wykrycie i leczenie czynnościowej przeszkody podpęcherzowej;
• zapewnienie prawidłowego opróżniania pęcherza;
• opanowanie zakażeń układu moczowego.
• Trzymania moczu i stolca.
• Niezależności i integracji socjalnej pacjenta

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze neurogennej dysfunkcji pęcherzowo– cewkowej obejmuje:
1. Rozpoznanie i leczenie czynnościowej przeszkody podpęcherzowej:

• wdrożenie okresowego cewnikowania (clean intermittent catheterization – CIC) zapewniającego opróżnianie pęcherza co 3–4 godziny z 6–8–godzinną przerwą nocną.

Zaletą okresowego cewnikowania (CIC), wprowadzonego przez Lapidesa w 1972 roku [16] dla leczenia pęcherza neurogennego u dzieci, jest naśladowanie cyklicznej czynności pęcherza, opróżnianie pęcherza przy niskim ciśnieniu wypieracza oraz usuwanie zalegającego moczu. W efekcie prowadzi to do ustąpienia zakażeń układu moczowego, braku rozwoju wtórnych zmian w ścianie pęcherza związanych z pokonywaniem przeszkody podpęcherzowej, poprawy stanu górnych dróg moczowych oraz poprawy trzymania moczu z eliminacją nietrzymania moczu związanego z brakiem czucia wypełnienia pęcherza [7, 8, 9, 12].

Inną metodą leczenia neurogennego DSD jest zastosowanie alfa–blokerów [17]. Ten rodzaj leczenia jest przydatny tylko w ściśle wyselekcjonowanej grupie pacjentów w wieku powyżej 10. roku życia, z niewielkimi niedowładami kończyn dolnych umożliwiającymi chodzenie, z obecnym czuciem wypełnienia pęcherza oraz z dobrze rozwiniętą tłocznią brzuszną. Terapeutyczna rola alfa–blokerów w leczeniu zaburzeń czynności pęcherza spowodowanych łagodnym przerostem stercza jest powszechnie znana, dlatego są one szeroko stosowane [17]. Natomiast powodem zastosowania terapii z użyciem alfa–blokerów u pacjentów neurogennych z DSD jest możliwość modulowania przez nie dyssynergii zwieracza zewnętrznego [17]. Terapia z ich użyciem u tych pacjentów poprawia podatność wypieracza, obniża jego nadreaktywność, zwiększa objętość pęcherza i obniża siłę skurczu mikcyjnego wypieracza poprzez relaksację mięśni gładkich proksymalnej cewki i przez modulowanie obniżenia czynności mięśni poprzecznie prążkowanych zewnętrznego zwieracza cewki [18, 19, 20, 21]. Możliwość poprawy opróżniania pęcherza przez zastosowanie alfa–blokerów u neurogennych pacjentów opiera się głównie na obecności silnego skurczu mikcyjnego wypieracza z współistniejącą silną tłocznią brzuszną. Zastosowanie terapii z użyciem alfa–blokerów u pacjentów z niedoczynnym wypieraczem daje znacznie gorsze wyniki, podobnie jak u pacjentów poruszających się na wózku, którzy nie wykształcili silnej tłoczni brzusznej. Używane popularnie u dzieci alfa–blokery, takie jak doksazosyna (Cardura), terazosyna (Hytrin), tamsulosyna (Omnic, Omnic Ocas), nie były badane pod kątem bezpieczeństwa stosowania i skuteczności [22, 23, 24].

W ściśle wyselekcjonowanych przypadkach można zastosować inne metody leczenia DSD. Jedną z nich jest wstrzyknięcie toksyny botulinowej w okolicę nadmiernie napiętego zwieracza. Toksyna botulinowa typu A po raz pierwszy została użyta w urologii przez Dykstra w 1988 roku do leczenia DSD u dorosłych pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego [25]. Steinhardt i wsp. [26] pierwsi opisali zastosowanie wstrzyknięć botuliny typu A w nadmiernie napięty zwieracz u dzieci z prawidłowym układem nerwowym. Mechanizm działania botuliny A polega na zahamowaniu przekazywania sygnału w połączeniu nerwowo–mięśniowym. Stosowane są dwie różne techniki wstrzyknięć botuliny dające podobne wyniki leczenia – przezkroczowe lub przezcewkowe [27]. Opisywane wstępne wyniki leczenia wstrzyknięciem botuliny w zwieracz cewki wydawały się dobre, ponieważ prowadziły do zmniejszenia objętości zalegającego moczu i maksymalnego ciśnienia wypieracza podczas mikcji, czego późniejsze obserwacje nie potwierdziły [28, 29].

Dla osiągnięcia zadowalających wyników bardzo ważna jest selekcja pacjentów z wykluczeniem tych z wysokim poziomem uszkodzenia rdzenia kręgowego. W leczeniu pacjentów z DSD z powodu wrodzonego lub nabytego uszkodzenia rdzenia oraz związanego z chorobami neurologicznymi (stwardnienie rozsiane) osiągane są kontrowersyjne wyniki. W przypadku wyboru tej opcji leczenia powinno się informować pacjentów o możliwości pojawienia się nietrzymania moczu po zastosowanej terapii [30].

2. Rozpoznanie i leczenie nieprawidłowej czynności wypieracza powodującej wzrost ciśnienia śródpęcherzowego [6, 7, 8]:

• zastosowanie środków antycholinergicznych (oksybutynina), tolterodyna, solifenacyna) obniżających ciśnienie śródpęcherzowe poprzez wpływ na wypieracz.

Terapia z użyciem leków antycholinergicznych (antymuskarynowych) z czystym przerywanym cewnikowaniem (CIC) jest złotym standardem w leczeniu neurogennej nadreaktywności wypieracza z towarzyszącym DSD (nadreaktywność zwieracza) [1, 2, 3, 10]. Ten sposób postępowania wymaga długoterminowego podawania leków dla wyhamowania nadreaktywności wypieracza. Do tego celu stosuje się siedem leków antycholinergicznych – oksybutyninę, tolterodynę, propiwerynę, trospium, solifenacynę, darifenacynę i fesoterodynę [31]. W rzadkich przypadkach oporności na leczenie z użyciem jednego leku antycholinergicznego (monoterapia) stosuje się terapię mieszaną. W tego typu terapii są używane dwa leki z tej samej grupy w dużych dawkach – np. oksybutynina i trospium lub oksybutynina i tolterodyna [32]. Ostatnio pojawił się nowy lek o innym mechanizmie działania niż poprzednio stosowane, zwiększając asortyment leków stosowanych w leczeniu nadreaktywności wypieracza. Lek ten, o nazwie mirabegron (Betmiga), jest agonistą receptorów beta–3 adrenergicznych. Powoduje on relaksację mięśni gładkich pęcherza w fazie gromadzenia moczu poprzez pobudzenie receptorów beta–3 adrenergicznych, co wpływa na obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego i zwiększenie objętości pęcherza.

Około 10% pacjentów jest opornych na stosowaną monoterapię lub terapię mieszaną [33]. W tych przypadkach może być zastosowane leczenie toksyną botulinową A (BTX–A). BTX–A została użyta po raz pierwszy w leczeniu neurogennej nadreaktywności wypieracza przez Schurcha i wsp. [33]. W tej terapii uzyskuje się skuteczne wytłumienie nadreaktywnych skurczów wypieracza na okres 6–9 miesięcy. Z tego powodu ten rodzaj terapii wymaga powtarzanych wstrzyknięć 300 U toksyny botulinowej dla utrzymania jej skuteczności [33, 34, 35].

3. Regulacja wypróżnień (dieta, wlewy doodbytnicze).

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne stosuje się jedynie w przypadku braku skuteczności leczenia zachowawczego. W tym miejscu warto przytoczyć słowa Bauera: „At the present time, the only individiuals who seem to require a bladder augmentation in later childhood are those who have not been managed prophylactically since early infancy” [Bauer S: Dialogues in Pediatric Urology 2001; 24].

Rodzaj postępowania chirurgicznego zależy od wieku dziecka, stanu górnych dróg moczowych, objętości pęcherza, wysokości ciśnienia śródpęcherzowego, rozwoju intelektualnego oraz otwartości pacjenta i rodziców na współpracę.

Najprostszym i najskuteczniejszym leczeniem chirurgicznym, stosowanym głównie u dzieci do 2–3 roku życia, jest wytworzenie przetoki pęcherzowo–skórnej, tzw. vesikostomii. Przetoka ta umożliwia swobodny wyciek moczu na zewnątrz w momencie niebezpiecznego wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego (mechanizm pop–off), co chroni górne drogi moczowe przed uszkodzeniem [36].

Inną metodą umożliwiającą obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego jest miotomia wypieracza (detrusotomia), nazywana też autoaugmentacją pęcherza. Polega ona na rozcięciu mięśnia wypieracza z zachowaniem nieuszkodzonej błony śluzowej, która uwypuklając się, tworzy rodzaj dużego uchyłka pęcherza [37].

Wysokie ciśnienie śródpęcherzowe współwystępujące z bardzo małą objętością pęcherza jest wskazaniem do jej powiększenia (augmentacja) za pomocą wstawki jelitowej [38]. W tym celu używana jest wyizolowana pętla jelita cienkiego (ileocystoplastyka) lub grubego (colocystoplastyka). Włączenie wstawki jelitowej w obręb układu moczowego stwarza ryzyko rozwoju przewlekłej kwasicy metabolicznej, a także powstania zmiany rozrostowej (nowotworu), co wymaga monitorowania i wdrożenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego [39, 40, 41, 42].

Do powiększenia pęcherza można również wykorzystać poszerzony moczowód nieczynnej nerki (ureterocystoplastyka). Taka sytuacja jest rzadkością i zwykle wynika z niewłaściwego prowadzenia pacjenta, u którego doszło do utraty funkcji nerki [43].

Pacjenci z nietrzymaniem moczu spowodowanym porażeniem mięśni dna miednicy wymagają zastosowania różnorodnych metod chirurgicznych dla uzyskania suchości. Wykonywać można podwieszenie cewki moczowej (sling procedure), założenie sztucznego zwieracza, ostrzyknięcie lub plastykę szyi pęcherza bądź chirurgiczne zamknięcie szyi pęcherza. Wybór metody zależy od wieku pacjenta i stopnia nietrzymania moczu, a także od warunków anatomicznych. Polecane przez niektórych autorów zastosowanie sztucznego zwieracza może pociągnąć za sobą erozję ściany cewki z powstaniem przetok cewkowo–skórnych, w odpowiedzi na długotrwały ucisk porażonej tkanki oraz brak czucia bólu. Najskuteczniejszym postępowaniem jest chirurgiczne zamknięcie szyi pęcherza z wytworzeniem szczelnego zbiornika na mocz [44, 45, 46].

Wytworzenie szczelnego zbiornika na mocz wymaga wykonania szczelnej przetoki umożliwiającej opróżnianie zbiornika na drodze przerywanego cewnikowania (CIC). Szczelna przetoka jest najczęściej konstruowana z odpowiednio wypreparowanego wyrostka robaczkowego wszytego przeciwodpływowo w ścianę pęcherza [47]. W przypadku, gdy wyrostek robaczkowy został usunięty bądź nie nadaje się do wykorzystania, szczelna przetoka może zostać skonstruowana z wyizolowanego fragmentu jelita lub z moczowodu [48, 49]. Niektórzy autorzy podają również możliwość wykorzystania do tego celu jajowodu, nasieniowodu czy wewnętrznej blaszki napletka. Jeżeli pojemność pęcherza jest odpowiednio duża, można wykonać szczelny zbiornik pęcherzowy. Najczęściej zachodzi konieczność powiększenia pęcherza wstawką jelitową, a wykonany w ten sposób zbiornik nosi nazwę szczelnego zbiornika pęcherzowo–jelitowego. Ponieważ wydzielany przez wstawkę jelitową śluz gromadzi się na dnie zbiornika, usposabiając do zakażeń i powstawania złogów, bardzo ważne jest jego dokładne opróżnianie i codzienne płukanie zbiornika dużą ilością soli fizjologicznej. Na pacjencie i jego opiekunach spoczywa wielka odpowiedzialność, gdyż niewłaściwa obsługa zbiornika może być przyczyną jego pęknięcia, ze wszelkimi tego następstwami – do utraty życia włącznie. Upośledzenie psychiczne pacjenta jest przeciwwskazaniem do wykonania szczelnego zbiornika.

Znacznie mniej obciążające dla pacjenta i niewymagające tak wielkiej staranności przy obsłudze jest stałe nadpęcherzowe odprowadzenie moczu za pośrednictwem wstawki jelitowej (operacja Brickera) [50]. Odpowiednio krótka wstawka jelitowa i szeroka stomia skórna zapewniają swobodny wypływ moczu. Krótki kontakt moczu z jelitem nie naraża pacjenta na powikłania metaboliczne. Stomia skórna może być zabezpieczona specjalnym zestawem urostomijnym, który zapewnia suchość. Jednak u pacjentów po leczeniu przepukliny oponowo–rdzeniowej z dużymi zniekształceniami kostnymi ten rodzaj odprowadzenia moczu również nie spełnia swojego zadania.

Innym wskazaniem do wytworzenia szczelnej przetoki do cewnikowania jest niemożność wykonywania przerywanego cewnikowania przez cewkę moczową. Najczęściej dotyczy to dziewczynek, rzadziej chłopców, u których samocewnikowanie się przez cewkę może być niemożliwe z powodu niedowładów kończyn dolnych (paraplegia) oraz deformacji kostnych. Zachowanie prywatności dorastających dzieci jest coraz bardziej podkreślanym przez rodziców wskazaniem do wytworzenia szczelnej przetoki do cewnikowania pęcherza.

Zaparcia nie stanowią zwykle problemu w początkowym okresie życia dziecka z dysfunkcją neurogenną, ale w każdym przypadku konieczna jest wnikliwa obserwacja. Ważne jest stosowanie odpowiedniej diety, a gdy zachodzi konieczność – wprowadzenie środków przeczyszczających. U dzieci powyżej 3. roku życia wypróżnienia są kontrolowane przez systematycznie wykonywane wlewy doodbytnicze. U pacjentów z poważnymi trudnościami w opróżnianiu jelita z zalegających mas kałowych polecane jest wytworzenie szczelnej przetoki do zstępujących wlewów dojelitowych [51, 52, 53]. Przetoka konstruowana jest z wyrostka robaczkowego wszytego w ścianę kątnicy z wytworzeniem mechanizmu zastawkowego szczelnego dla gazów jelitowych i przeciwdziałającego wypływowi treści kałowej [51, 52, 53]. Dbałość o właściwe opróżnianie jelita skutkuje nie tylko czystością i lepszym samopoczuciem pacjenta, ale stwarza też lepsze warunki do funkcjonowania dróg moczowych.

Omówienie

Dziecko z wadą dysraficzną ma neurogenną dysfunkcję już w okresie noworodkowym [1, 2, 3]. Początkowo może to być porażenie zwieraczy, ale z czasem charakter dysfunkcji może ulec zmianie [1–8, 10]. Bauer [54] zaobserwował, że 30% noworodków demonstrujących na początku porażenie zwieracza rozwija jego nadczynność, z następowym rozwojem odpływów pęcherzowo– moczowodowych i/lub wodonercza. Spośród noworodków z prawidłową korelacją pomiędzy wypieraczem i zwieraczem 14% przechodzi do dyssynergii, a jedna trzecia tych zmian obserwowana jest przed ukończeniem pierwszego roku życia. W grupie noworodków z dyssynergią wypieraczowo–zwieraczową aż 71% prezentuje pogarszanie się czynności górnych dróg moczowych w ciągu pierwszych trzech lat życia [1, 2, 3, 5, 10]. Przeszkoda podpęcherzowa jest najistotniejszym czynnikiem powodującym uszkodzenie górnych dróg moczowych, ponieważ jej pokonanie wymaga generowania wysokiego ciśnienia śródpęcherzowego. Landau [55] zwrócił uwagę na rolę, jaką odgrywa ciśnienie śródpęcherzowe w fazie wypełniania. Stwierdził, że nie powinno ono przekraczać 20 cm H₂O, a tylko wyjątkowo, i na krótki okres, może przekraczać 30 cm H₂O. Zaobserwowano bowiem, że generowanie wysokiego ciśnienia obniża podatność ściany pęcherza i w konsekwencji zmniejsza jego pojemność. W oparciu o te i podobne badania, w celu zminimalizowania ciśnienia śródpęcherzowego i uniknięcia ryzyka uszkodzenia nerek, wprowadzono postępowanie profilaktyczne polegające na podawaniu leku antycholinergicznego łącznie ze stosowaniem przerywanego cewnikowania (CIC). Wyniki odległe potwierdziły słuszność takiego postępowania. Konieczność chirurgicznego powiększenia pęcherza obniżyła się z 27–41% do 11–17% [1–8, 54].

Stan, w którym dziecko się moczy, określany jako nietrzymanie moczu, nie jest jednoznaczny z niemożnością utrzymywania moczu w pęcherzu. Wręcz przeciwnie – może być spowodowany niemożnością opróżnienia pęcherza, czyli tzw. moczeniem z przepełnienia. Właśnie taki mechanizm nietrzymania moczu występuje najczęściej i jest najbardziej brzemienny w skutkach. U wszystkich dzieci konieczna jest okresowa kontrola opróżniania pęcherza. W przypadku pojawienia się zalegania moczu po mikcji należy wdrożyć odpowiednie postępowanie diagnostyczno–terapeutyczne prowadzące do zachowania niskiego ciśnienia śródpęcherzowego i całkowitego opróżniania pęcherza.

Zasada „najpierw diagnostyka i rozpoznanie, potem leczenie” obowiązuje szczególnie w odniesieniu do zaburzeń neurogennych, ze względu na szeroki wachlarz zależności przyczynowo–skutkowych.

Pacjenci z wadami dysraficznymi wymagają długoletniej, regularnej kontroli stanu górnych dróg moczowych (USG, scyntygrafia, klirens izotopowy) oraz oceny czynności pęcherza (pomiar objętości pęcherza i ciśnienia śródpęcherzowego). W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego konieczna jest szybka zmiana sposobu postępowania na bardziej agresywny – chirurgiczny. Noworodek z wodonerczem czy masywnym odpływem pęcherzowo–moczowodowym powinien być niezwłocznie kierowany do leczenia chirurgicznego. Próby leczenia zachowawczego mogą pogorszyć stan czynnościowy nerek. Ochrona nerek jest naczelnym zadaniem postępowania terapeutycznego u pacjentów w każdym wieku. U dzieci starszych ważnym elementem staje się uzyskanie trzymania moczu i stolca. Później na plan pierwszy wysuwa się umożliwienie pacjentowi uzyskania samodzielności i niezależności, co często wiąże się z koniecznością wytworzenia szczelnych przetok do cewnikowania pęcherza i płukania jelita.

dr n. med. Lidia Skobejko–Włodarska, FEAPU
Klinika Urologii Dziecięcej Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
w Warszawie

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Małgorzata Baka–Ostrowska

Piśmiennictwo:

1. Verpoorten C, Buyse GM: The neurogenic bladder: medical treatment. Pediatr Nephrol 2008: 23(5): 717–725
2. De Jong TPVM, Chrzan R, Klijn AJ, Dik P: Treatment of the neurogenic bladder in spina bifida. Pediatr Nephrol 2008: 23: 889–896
3. LeBrun EEW, Adelowo A, Young SB: Neurogenic bladder. J Pelvic Med Surg 2009: 15: 123–137
4. Brown S, Marshall D, Patterson D, Cunningham AM: Chronic pyelonephritis in assiociation with neuropathic bladder. Eur J Pediatr Surg 1999: (Suppl1):29–30
5. Muller T, Arbeiter K, Aufricht C: Renal function in myelomeningocele: risk factors, chronic renal failure, renal replacement therapy and transplantation. Curr Opin Urol 2002: 12 (6): 479–484
6. Sandananda P, Vahabi B, Drake Mj: Bladder outlet physiology in the context of lower urinary tract dysfunction. Neurourol Urodyn 2011: 30: 708–711
7. Castro–Diaz D, Taracena Lafuente JM: Detrusor–sphincter dyssynergia. Int J Clin Pract 2006: 60: 17 –21
8. Bacsu Ch–D, Chan L, Tse V: Diagnosing detrusor sphincter dyssynergia in the neurological patient. BJUI 2012: 109 (Suppl 3): 31–34
9. Pichon B, Bloch F, Bart S, Roze E, Perrigot M, Vidailhet M: Management of the Detrusor Sphincter Dyssynergia. Curr Bladder Dysfunct Rep 2013: 8 : 114 –122
10. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al: The standarisation of terminology in lower urinary tract dysfunction: report from the standarisation sub–committee of International Continence Society. Urology 2003: 61: 37–39
11. Blaivas JG, Sinha HP, Zayed AA, et al: Detrusor external sphincter dyssynergia. J Urol 1981: 125: 542–544
12. Mahfouz W, Corcos J: Management of detrusor external sphincter dyssynergia in neurogenic bladder. Eur J Phys Rehabil Med 2011: 47: 1–12
13. Weld KJ, Graney MJ, Dmochowski RR: Clinical significance of detrusor sphincter dyssynergia type in patients with post traumatic spinal cord injury. Urology 2000: 56: 565–568
14. McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM: Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients. J Urol 1981: 126 (2): 205–209
15. McGuire EJ, Cespedes RD, O’Connell HE: Leak–point pressures. Urol Clin North Am 1996: 23 (2): 253–262
16. Lapides J, Diokno A, Silber SJ, et al: Clean Intermittent self Catheterization in the treatment of urinary tract disease. J Urol 1972: 107: 58–61
17. Husmann DA: Use of sympathetic alpha antagonists in the management of pediatric urologic disorders. Curr Opin Urol 2006: 16: 277–282
18. Ruggieri M, Braverman A, Pontari M: Combined use alpha–adrenergic and muscarinic antagonists for the treatment of voiding dysfunction. J Urol 2005: 174: 1743–1748
19. Abrams P, Amarenco G, Bakke A, et al: Tamsulosin efficacy and safety in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction due to suprasacral spinal cord injury. J Urol 2003: 170: 1242–1251
20. Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Giannitsas K, et al: Combination treatment with an alpha blocker plus anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective randomized controlled study. J Urol 2003: 169: 2253–2256
21. Kakizaki H, Ameda K, Kobayashi S, et al: Urodynamic effects of alpha 1 blocker tamsulosin on voiding dysfunction in patients with neurogenic bladder. Int J Urol 2003: 10: 576–581
22. Kramer S, Rathbun S, Elkins D, et al: Double–blind placebo controlled study of alpha adrenergic receptor antagonists (doxazosin) for treatment of voiding dysfunction in the pediatric population. J Urol 2005: 173: 2121–2124
23. Yucel S, Akkaya E, Guntekin E, et al: Can alpha–blocker therapy be an alternative to bifeedback for dysfunctional voiding and urinary retention? A prospective study. J Urol 2005: 174: 1612–1615
24. Bogaert G, Beckers G, Lombaerts R: the use and rationale of selective alpha blokade in children with non–neurogenic neurogenic bladder dysfunction. Braz J Urol 2004: 30: 128–134
25. Dykstra DD, Sidi AA, Scott AB, et al: Effects of botulinum A toxin on detrusor sphincter dyssynergia in spinal cord injury patients. J Urol 1988: 139: 919–920
26. Steinhardt GF, Naseer S, Cruz OA: Botulinum toxin novel treatment for dramatic urethral dilatation associated with dysfunctional voiding. J Urol 1997: 158: 190–191
27. Schurch B, Hodler J, Rodic B: Botulinum A toxin as treatment of detrusor–sphincter dyssynergia in patients with spinal cord injury: MRI controlled transperineal injections. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997: 63: 474–476
28. Chen SL, Bih LI, Huang YH, et al: Effect of single botulinum toxin A injection to the external urethral sphincter for treating detrusor external sphincter dyssynergia in spinal cord injury. J Rehabil Med 2008: 40: 744–748
29. Mehta S, Hill D, Foley N, et al: A meta–analysis of botulinum toxin sphincteric injections in the treatment of incomplete voiding after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2012: 93: 597–603
30. Kuo HC: Satisfaction with urethral injection of botulinum toxin A for detrusor sphincter dyssynergia in patients with spinal cord lesion. Neurourol Urodyn 2008: 27: 793–796
31. Schroder A, Thuroff JW: New strategies for medical management of overactive bladder in children. Curr Opin Urol 2010: 20: 313–317
32. Cameron AP, Clemens JQ, Latini JM, McGuire Ej: Combination drug therapy improves compliance of the neurogenic bladder. J Urol 2009: 182 (3): 1062–1067
33. Schurch B, Corcos J: Botulinum toxin injections for paediatric incontinence. Curr Opin Urol 2005: 15: 264–267
34. Cruz F, Silva C: Botulinum toxin in the management of lower urinary tract dysfunction: contemporary update. Curr Opin Urol 2004: 14: 329–334
35. Ab E, Dik P, Klijn AJ, van Gool JD, de Jong TP: Detrusor oveactivity in spina bifida: how long does it need to be treated?. Neurourol Urodyn 2004: 23 (7): 685–688
36. Duckett JW: Cutaneous vesicostomy in childhood. Urol. Clin. North. Am. 1974:1, 485–487.
37. Cartwright PC, Snow BW: Bladder autoaugmentation: early clinical experience. J Urol 1989: 142 (2 pt 2): 505–508
38. Duel B, Gonzalez R, Barthold JS: Alternative techniques for augmentation
cystoplasty. J Urol 1998; 159: 998–1005.
39. Gilbert SM, Hensle TW: Metabolic consequences and long–term complications of enterocystoplasty in children. J Urol 2005; 173:1080–1086.
40. Vemulakonda VM, Lendvay TS, Shnorhavorian M, Joyner BD, et al: Metastatic Adenocarcinoma after augmentation gastrocystoplasty. J Urol 2008; 179: 1094 – 1096
41. Castellan M, Gosalbez R, Perez–Brayfield M, Healey P, et al: Tumor in bladder reservoir after gastrocystoplasty. J Urol 2007; 178 (4): 1771 – 1774
42. Venn SN, Mundy AR: Long term results of augmentation cystoplasty. Eur Urol 1998: 34 (Suppl 1): 40–42
43. Wolf JS Jr, Turzan CW: Augmentation ureterocystoplasty. J Urol 1993: 149 (5): 1095–1098
44. Kryger JV., Gonzalez R., Barthold JS., Surgical management of urinary incontinence in children with neurogenic sphincteric incompetence. J. Urol. 2000, 183, 256–257.
45. Caione P, Capozza N: Endoscopic treatment of urinary incontinence in pediatric patients: 2–year experience with dextranomer/hyaluronic acid copolymer. J Urol 2002; 168:1868.
46. Castellan M, Gosalbez R, Labbie A, et al: Bladder neck sling for treatment of neurogenic incontinence in children with augmentation cystoplasty: Long–term results. J Urol 2005; 173:2128–2131.
47. Mitrofanoff P., Trans–appendicular continent cystostomy in the management of neurogenic bladder. Chir. Pediatr., 1980, 21, 297–299.
48. Lemelle JL, Simo AK, Schmitt M: Comparative study of the Yang–Monti channel and appendix for continent diversion in the Mitrofanoff and Malone principles. J Urol 2004: 172: 1907–1910
49. Nerli RB, Patil SM, Miremath MB, Reddy M: Yang–Monti’s Catheterizable stoma in children. Nephro–Urology Mon. 2013: 5(3): 801–805
50. Guillotreau J, Castel–Lacanal E, Roumiquie M, et al: Prospective study of the impact on quality of life of cystectomy with ileal conduit urinary diversion for neurogenic bladder dysfunction. Neurourol Urodyn 2011: 30: 1503–1506
51. Bau et al., 2001. Bau MO, Younes S, Aupy A, et al: The Malone antegrade colonic enema isolated or associated with urological incontinence procedures: Evaluation from patient point of view. J Urol 2001; 165:2399–2403.
52. Gerharz EW, Vik V, Webb G, et al: The in situ appendix in the Malone antegrade continent enema procedure for faecal incontinence. Br J Urol 1997; 79:985.
53. Skobejko–Włodarska L.: Treatment of neuropathic urinary and faecal incontinence. Eur. J. Pediatr. Surg., 2002, 12, 318–321.
54. Bauer SB., Predictive value of urodynamic evaluation in newborns with myelodysplasia. JAMA, 1984, 252, 650–653.
55. Landau EH, Churchill BM, Jayanthi VR: The sensitivity of pressure specific bladder volume versus total bladder capacity as a measure of bladder storage dysfunction. J. Urol. 1994, 152, 1578.