14^th Central European Meeting

Czternasty z kolei CEM odbył się tym razem w Krakowie. Został zorganizowany przez Polskie Towarzystwo Urologiczne oraz Regionalne Biuro European Urological Association (EAU). Zgromadził prawie 600 uczestników. Miejscem obrad był malowniczy hotel Holiday Inn mieszczący się w dawnym pałacu Pareńskich w samym centrum miasta.

W trakcie sympozjum można było skorzystać z licznych state–of–the art wykładów, wziąć udział w 11 różnych sesjach plakatowych oraz bezpłatnie uczestniczyć w warsztatach hands–on–training w zakresie laparoskopii i URS. Było to z pewnością jedno z najważniejszych wydarzeń w kalendarzu polskiej urologii w 2014 roku.

Piątek, 10.10.2014

Konferencję otworzył gospodarz – prof. Piotr L. Chłosta. Podkreślił on rangę spotkania i podziękował EAU oraz licznym gościom za przybycie. Profesor przedstawił także pokrótce turystyczne atrakcje dawnej stolicy Polski. Kolejne wystąpienie należało do prof. Boba Djavana, przewodniczącego Biura Regionalnego EAU. Zajmuje się ono koordynacją działań w obszarze Europy Środkowej i Południowej oraz organizuje takie wydarzenia, jak SEEM, CEM, Baltic Meeting, a wkrótce Central–Asian Meeting dla byłych środkowoazjatyckich republik ZSRR. Biuro zrzesza 2000 członków z 45 różnych krajów. Profesor Djavan podkreślił wysoką wartość merytoryczną abstraktów oraz zatarcie różnic w jakości prowadzonych i prezentowanych badań między Europą Zachodnią i Środkową.

Sesja 1: Uroonkologia 1

Wykład 1: Spersonalizowana medycyna w ujęciu multidyscyplinarnym – prof. Krzysztof Krzemieniecki (Polska)

Medycyna spersonalizowana jest to właściwa terapia dobrana dla właściwego pacjenta na podstawie indywidualnych genetycznych cech nowotworu. Ten typ leczenia jest już stosowany w przypadku raka piersi i płuc. Podczas swojej prezentacji prof. Krzemieniecki zaznaczył potrzebę przejścia z etapu medycyny empirycznej do etapu medycyny prewencyjnej i spersonalizowanej. Obecnym wyzwaniem jest stworzenie „map drogowych“ leczenia na podstawie „odcisków palców“ cech biologicznych nowotworów. Pozwoli to na zakwalifikowanie chorych do różnych grup i umożliwi dobór terapii optymalnej, która da najlepsze efekty przy jak najmniejszej toksyczności w danej grupie pacjentów, co jest istotą medycyny spersonalizowanej.

Wykład 2: Strategie diagnostyczne w raku gruczołu krokowego – prof. Peter Nyriady (Węgry)

Profesor Nyriady przedstawił problemy diagnostyczne w raku stercza i związanych z nim badań przesiewowych. Jest to jeden z najbardziej kontrowersyjnych tematów w urologii. Profesor zaprezentował wyniki badania ESPRC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) [1], gdzie korzyść z badań odnieśli pacjenci z rakiem gruczołu krokowego wysokiego ryzyka, i u których całkowita śmiertelność spadła o 20%. Niezmiernie istotnym wyzwaniem jest brak uniwersalnego punktu odcięcia wartości PSA dla wykonania biopsji stercza, który w sposób optymalny identyfikowałby chorych do wykonania tej procedury diagnostycznej. W przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego prof. Nyriady optował za poziomem PSA=1,6 ng/ml. Profesor w swoim wystąpieniu przypomniał także o roli badania per rectum, które samo w sobie przyczynia się do wykrycia około 18% nowotworów stercza. Badanie EPCD (European Prostate Cancer Detection) [2] wykazało, iż u prawie 40% mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego ograniczonym do narządu nie stwierdza się wzrostu PSA. Potrzeba zatem nowych markerów biologicznych. Obecnie pojawiły się dostępne komercyjnie testy Pro PSA i PCA3. Jednak badaniu Pro PSA brakuje czułości. PCA3 natomiast może pomóc różnicować nowotwór cT2 od cT1c, wskazać na obecność lub brak HGPIN oraz czy rak stercza ma stopień złośliwości wyższy lub niższy od 7 w skali Gleasona.

Profesor Nyriady zaznaczył również, że obecnie wyzwaniem jest także poprawna ocena agresywności choroby, klinicznego stopnia zaawansowania raka oraz stanu węzłów chłonnych. Czy może w tym pomóc TRUS? Niestety nie – z powodu jego niedokładności.

Jak zatem poprawnie określić agresywność choroby w celu optymalizacji leczenia? Duże nadzieje pokłada się w multiparametrycznym MRI (mpMRI), które może pomóc np. ocenić agresywność raka (T2–zależne obrazy MRI) czy też stan węzłów chłonnych (DCE– –MRI). Właściwy kierunek rozwoju może także stanowić biopsja stercza pod kontrolą MRI.

Po wykładzie prof. Nyriady’ego wywiązała się ciekawa dyskusja, w której podkreślono wartość wykonywania MRI przed wykonaniem radykalnego zabiegu operacyjnego. Zwrócono ponadto uwagę na duży koszt badania mpMRI oraz na fakt, iż obecnie technika ta nie jest jeszcze standardową metodą diagnostyczną.

Wykład 3: Czy aktywna obserwacja jest opcją terapeutyczną dla młodych mężczyzn? – dr n. med. Tomasz Borkowski (Polska)

Doktor Borkowski przedstawił kolejny kontrowersyjny temat w urologii. Tłem problemu jest wzrost długości życia o około 40 lat w ciągu ostatnich 100 lat oraz związany z nim lawinowy wzrost rozpoznań raka stercza. Rak gruczołu krokowego występuje u 30% pacjentów w wieku 50 lat oraz u 70% w wieku 70 lat (dane z preparatów sekcyjnych). Czy zatem aktywna obserwacja (AO) jest metodą, która pozwoli obniżyć rozpoznawalność, nadmierne leczenie i związane z nim powikłania? Z badań wynika bowiem, że w celu uratowania jednego życia należy wykonać 17 radykalnych prostatektomii (NNT=17) [3]. Komu zatem możemy zaoferować ten typ leczenia? Aktywna obserwacja jest opcją terapeutyczną dla osób z chorobą niskiego ryzyka, którą definiujemy według wytycznych EAU jako cT1–cT2a, suma Gleasona ≤6, PSA ≤10 oraz maksymalnie 2 pozytywne rdzenie biopsyjne, przy mniej niż 50% nowotworu w rdzeniu. AO nie wyklucza leczenia radykalnego – przy czym należy zwrócić baczną uwagę, by nie przeoczyć momentu, w którym powinno się wdrożyć bardziej agresywne postępowanie.

Co zatem w przypadku pacjentów, u których przewidywana długość życia wynosi około 20–30 lat? Doktor Borkowski przytoczył badanie prof. Klotza i wsp., w którym w 10–letnim okresie obserwacji 62% pacjentów nie było poddanych leczeniu radykalnemu, zaś CSS (cancer specific survival) wyniósł 97,2% – zatem tylko 2,8% mężczyzn umarło z powodu raka stercza [4]. Nie było także różnic między grupą poddaną AO i leczeniu radykalnemu. Istotną niedogodnością w AO jest konieczność corocznego powtarzania biopsji gruczołu krokowego i ryzyko związanych z nimi powikłań (infekcje oraz trudności w przeprowadzeniu ewentualnej prostatektomii z oszczędzeniem pęczków naczyniowo– nerwowych). Za aktywną obserwacją przemawiają wyniki wielu badań, między innymi badanie Hernandeza i wsp. [5], w którym w kohorcie 2551 pacjentów ze średnim 5–letnim okresem kontroli mniej niż 0,8% chorych zmarło z powodu raka gruczołu krokowego. Xia i wsp. wskazują, iż nie ma statystycznej różnicy w śmiertelności z powodu raka gruczołu krokowego między grupą AO a grupą aktywnie leczoną [6]. Badanie pod kierunkiem Vellekoop [7] zwraca uwagę na fakt, iż w protokołach AO powinno się uwzględniać współczynnik gęstości PSA (PSA Density) oraz procent zajęcia rdzeni biopsyjnych jako czynniki ryzyka zawyżenia stopnia zaawansowania raka.

Aktywna obserwacja może być metodą proponowaną młodszym pacjentom. W końcowym rozrachunku nie zastępuje jednak leczenia radykalnego, lecz jedynie opóźnia je o 6–7 lat. Należy także mieć na uwadze fakt, że radykalna prostatektomia obniża umieralność specyficzną dla raka gruczołu krokowego. W celu lepszej selekcji pacjentów do AO potrzeba doskonalszych metod obrazowania – są one obecnie intensywnie rozwijane (np. mpMRI). Ponadto pomocne dla AO mogą okazać się testy genetyczne, jak Genomic Health Oncotype, w celu potwierdzenia diagnozy raka niskiego lub wysokiego ryzyka [8].

Wykład 4: Radykalna prostatektomia versus radioterapia u pacjentów z rakiem stercza wysokiego ryzyka – prof. Günter Janetschek (Niemcy)

Profesor Janetschek w swoim wykładzie podkreślił fakt, iż mamy mało danych porównujących obydwie metody. Czy chirurgia ratuje życie? W badaniu PIVOT (Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial) [9] nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w przeżywalności między grupą leczoną radykalnie a grupą obserwowaną. Wadą tej pracy jest jednak mała liczba pacjentów z grupy niskiego ryzyka oraz to, iż średni wiek pacjentów wynosił 67 lat. Badanie Surcela i wsp. [10] ujawnia wiele problemów – między innymi brak stosowania jednolitej definicji raka wysokiego ryzyka przez klinicystów. Co ciekawe, dane z ankiet pokazują znaczne różnice regionalne w sposobie leczenia raka gruczołu krokowego wysokiego ryzyka – w krajach zachodnich aż 50% chorych jest poddawanych wyłącznie radioterapii – we wschodniej i południowej Europie do 60% pacjentów jest leczonych chirurgicznie. Metaanaliza Petelliego [11] wskazuje na wyższość radykalnej prostatektomii nad radioterapią w grupie pacjentów z rakiem wysokiego ryzyka. Praca Yamamoto i wsp. [12] także pokazuje taką samą zależność (lepsza OS i CSS w grupie RP), a Prasanna i wsp. [13] zdecydowanie wskazują na wyższość RP nad RT.

Wyżej wymienione dowody wskazują na wyższość zabiegu chirurgicznego. Nasuwa się zatem kolejne pytanie: Czy istnieją różnice między poszczególnymi metodami? Profesor Janetschek przytoczył badania porównujące otwartą (ORP), laparoskopową (LRP) i robotyczną prostatektomię (RALP). Według Ritcha i wsp. nie ma różnicy w wynikach onkologicznych między ORP a RALP u pacjentów z rakiem średniego i wysokiego ryzyka [14]. Praca Gandaglia i wsp. [15] wskazuje, że pacjenci poddani zabiegowi z zastosowazastosowaniem robota tracą mniej krwi i krócej są hospitalizowani. Nie ma natomiast różnic w zakresie marginesów chirurgicznych czy też w zakresie potrzeby dodatkowego leczenia nowotworu. Z kolei Surcel [10] pokazał, że w zakresie usuwania węzłów chłonnych występują znamienne różnice między ośrodkami. Niektóre z nich nie wykonują limfadenektomii! Jednak jest ona niezmiernie ważna u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, gdyż usunięcie między innymi 40 węzłów powoduje drastyczną zmianę rokowania (według Abollaha i wsp. [16]) na taką, jaką obserwuje się w grupie niskiego ryzyka. Niestety, diagnostyczne użycie węzła wartownika w przypadku raka gruczołu krokowego jest wysoce zawodne, ponieważ ponad 30% zajętych węzłów chłonnych nie jest uwidacznianych w trakcie tego typu zabiegu.

Radykalna prostatektomia w przypadku chorych z rakiem wysokiego ryzyka prezentuje lepsze wyniki leczenia niż radykalna radioterapia. Ponadto po RP zazwyczaj można przeprowadzić ratującą RT, co także jest niewątpliwą zaletą takiego pierwotnego postępowania terapeutycznego.

W dalszej części wykładu prof. Janetschek postawił następujące pytanie: Czy w razie niepomyślnych cech rokowniczych po zabiegu RP powinno się natychmiast przeprowadzić RT adjuwantową, czy też zastosować RT ratującą (salvage RT). Istnieją na ten temat sprzeczne doniesienia. EORTC 22911 wskazuje na liczne powikłania związane z zastosowaniem RT ratującej [17]. Kolejną istotną kwestią jest właściwe rozpoznanie, gdzie znajdują się granice możliwości przeprowadzenia RP. Według profesora zabieg RP należy rozumieć w kategorii cytoredukcji. Profesor Janetschek optuje za wielowymiarowym leczeniem raka gruczołu krokowego wysokiego ryzyka (RP+RT+ADT), jednakże dowody wydają się przemawiać za rozpoczęciem procesu terapeutycznego od radykalnego zabiegu chirurgicznego.

Wykład 5: Czy chirurgia robotyczna może poprawiać wyniki leczenia? – prof. Bob Djavan (Austria)

Obecnie można wyróżnić dwa okresy oceny chirurgii robotycznej. Pierwszy to okres do 1993 do 2005 roku, kiedy nie wskazywano na wyższość RALP nad ORP ani nad LRP. Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne (AUA) w 2011 roku uznawało na równi wszystkie metody chirurgiczne, tzn. RALP, ORP i LRP. Potwierdzały to także liczne badania, np. Schroecka i wsp. [18] (n=797), Frota i wsp. [19], a także Barry’ego i wsp. [20] porównujące ORP i RALP. Porównania między RALP czy też LRP również nie wskazywały jednoznacznie lepszej metody, np. w badaniu Willsa i wsp. [21]. Metaanaliza Novarry’ego i wsp. [22]

nie znalazła istotnej różnicy w procencie dodatnich marginesów chirurgicznych między ORP, LRP czy też RALP. Konsensus z Pasadeny z 2012 roku (panel ekspertów) [23] zalecał dalsze badania co do oceny przydatności techniki RALP u pacjentów z chorobą miejscowo zaawansowaną.

Drugi okres w chirurgii robotycznej to okres od 2005 roku do chwili obecnej, w którym zaczyna pojawiać się coraz więcej prac podkreślających lepsze rezultaty RALP w niektórych obszarach leczenia nad innymi technikami operacyjnymi. Odzwierciedlenie tego stanu rzeczy możemy znaleźć już w wytycznych EAU, które od 2013 roku wspominają o wyższości RALP w zakresie wczesnego powrotu trzymania moczu (kategoria dowodów C) oraz erekcji (kategoria dowodów C). Są to jednak dowody i zalecenia najsłabszej kategorii. Nie wolno przy tym zapominać o kosztach chirurgii robotycznej, która jest 3 razy droższa od otwartej prostatektomii oraz 1,5 razy droższa od zabiegu laparoskopowego (według danych przytoczonych przez wykładowcę).

Sesja 2: Uroonkologia 2

Wykład 6 (wykład ESOU): Nowe strategie diagnostyczne w raku pęcherza nienaciekającym błony mięśniowej (non–muscule invasive bladder cancer – NMIBC) – prof. Maurizio Brausi (Włochy)

Na początku wykładu profesor nakreślił epidemiologię choroby. Co roku 900 000 Europejczyków zapada na raka pęcherza moczowego. Śmiertelność w tej grupie z powodu nowotworu wynosi około 20–25%. 75% postaci raka pęcherza moczowego to NMIBC. Głównym czynnikiem ryzyka pozostaje palenie tytoniu [24]. Profesor, który jest wielkim zwolennikiem prewencji pierwotnej, podkreślił istotność zaangażowania w stworzenie Projektu Prewencji Pierwotnej Raka Pęcherza Moczowego EAU (EAU Bladder Cancer Prevention Programme).

Najważniejsza w raku pęcherza moczowego jest poprawna i jak najwcześniejsza diagnoza, ponieważ decyduje ona o wynikach leczenia pacjenta. Nic nie ma większego znaczenia niż poprawnie wykonany pierwszy TURBt [25]. W zakresie technik diagnostycznych istnieją spore różnice. USG jest ściśle zależne od osoby wykonującej badanie – jego czułość waha się od 63% do 98%, a swoistość wynosi około 99%. Złotym standardem pozostaje tomografia komputerowa z kontrastem, której czułość waha się między 88% a 100%, zaś swoistość między 93% a 100%. Cytologia osadu moczu ma natomiast wysoką czułość w przypadku raka pęcherza high grade, lecz niską w przypadku raka pęcherza low grade. Interpretacja tego wyniku także różni się pomiędzy patomorfologami. Może ona zostać również zakłócona przez wiele czynników, między innymi przez ZUM.

Próbą zwiększenia czułości i swoistości jest wprowadzenie wykrywania molekularnych markerów w moczu (UroVysion) wykorzystując technikę FISH. Istotnym problemem są tutaj koszty – jest to bowiem badanie prawie 20–krotnie droższe od cystoskopii. Pozwala ono jednak na zwiększenie czułości o 30% (do 72%) przy spadku swoistości o 13% (do 83%). W tej dziedzinie konieczne jest kontynuowanie i prowadzenie nowych randomizowanych badań klinicznych. W odniesieniu do cystoskopii (WLC), prof. Brausi zaleca używanie schematów pęcherza moczowego w opisie wyników badania (ryc. 1). Pomaga to operatorowi na bloku odnaleźć miejsca podejrzanych zmian.

Rycina 1	Ryc. 1. Przykład ryciny pęcherza moczowego używanej w opisach cystoskopii Kliniki Urologii SU w Krakowie. 1. Trójkąt, 2. Ujście moczowodu prawego, 3. Ujście moczowodu lewego, 4. Prawa ściana, 5. Lewa ściana, 6. Przednia ściana, 7. Tylna ściana, 8. Szczyt, 9. Szyja, 10. Cewka tylna. Źródło: EAU Guidelines; Non–muscle invasive Bladder Cancer (Ta, T1 i CIS), 2013

Z powodu ograniczeń dotyczących dokładności diagnostycznej wyżej wymienionych metod prowadzone są badania nad nowymi technikami diagnostycznymi, takimi jak PDD, NBI oraz konfokalna biopsja optyczna (KBO). PDD wykrywa więcej NMIBC niż standardowa cystoskopia, lecz wadą tej procedury są wysokie koszty oraz duża liczba fałszywie dodatnich wyników. NBI bywa także kontestowane – pojawiają się doniesienia, że ma ono przewagę nad WLC tylko w grupie pacjentów niskiego ryzyka.

Obecnie prof. Brausi uczestniczy w rozwijaniu nowej metody diagnostycznej, jaką jest biopsja optyczna. Nowa technologia pod nazwą Cellvizio była używana po raz pierwszy w obszarze przewodu pokarmowego. Teraz zaczyna się ją stosować przy cystoskopii. Najpierw do pęcherza moczowego podawany jest kontrast. Następnie specjalny cystoskop pozwala na ocenę in vivo histologii komórek tkanki. Interpretacja wyników na początku stosowania metody była bardzo trudna. Obecnie metoda jest intensywnie rozwijana i wiązane są z nią duże nadzieje.

Wykład 7: Jak definiować i jak leczyć niepowodzenie BCG terapii? – dr Victor Soukup (Czechy)

BCG terapia jest metodą z wyboru w leczeniu uzupełniającym w przypadku raka pęcherza moczowego pośredniego i wysokiego ryzyka oraz Cis. Według wytycznych EAU 2014 każdą wznowę po BCG terapii powinniśmy określać jako jej niepowodzenie. Dotyczy to także części pacjentów, u której wystąpią związane z nią skutki uboczne uniemożliwiające kontynuację leczenia. Herr i Dalbagni zalecają 6–miesięczną obserwację pacjenta w celu oceny skuteczności terapii [26]. Postępowanie takie jak wczesny TURBt może, ich zdaniem, zaburzyć naturalny rozwój choroby. Nieder i Brausi wyróżniają następujące kategorie niepowodzenia BCG terapii:

• Choroba BCG–oporna(BCG–refractory disease) – w przypadku niepowodzenia uzyskania wyleczenia po 6 miesiącach od pierwotnej BCG terapii lub w przypadku progresji na poziomie złośliwości i zaawansowania choroby do 3 miesięcy po rozpoczęciu pierwszego cyklu terapii (tzn. choroba rozwija się pomimo BCG).
• Choroba BCG–odporna(BCG–resistant disease) – w przypadku wznowy lub nieustąpienia choroby w ciągu 3 miesięcy po indukcji cyklu.
• Choroba BCG nawracająca (BCG–relapsing disease) – jest to określenie używane w przypadku wznowy po uzyskaniu stanu wolnego od choroby po 6 miesiącach (tzn. choroba ustępuje, potem nawraca). Nawrót określamy jako: wczesny (do 12 miesięcy), pośredni (od 12 do 24 miesięcy) lub późny (powyżej 24 miesięcy).
• Choroba nietolerująca BCG (BCG–intolerant disease) – w przypadku, gdy następuje nawrót choroby po nieadekwatnej BCG terapii z powodu poważnego powikłania lub skutku ubocznego uzasadniającego przerwanie leczenia (tzn. choroba nawraca w sytuacji niewystarczającego podania dawek BCG z powodu toksyczności leku) [27].

Różne kategorie niepowodzenia terapii oznaczają także różne rokowania. Niestety, z powodu mnogości definicji stosowanych w badaniach trudno jest je porównać. Sfakianos i wsp. [28] w swojej pracy przedstawiają teorię, według której brak odpowiedzi na BCG terapię może być związany z wykonaniem niedoszczętnego TURBt.

Jaka jest zatem jedyna metoda leczenia niepowodzenia BCG terapii (BCG Failure – BF)? Jest nią radykalna cystektomia. Problemem może być tutaj opóźnienie wykonania zabiegu przez samego pacjenta. Bardzo często będzie on chciał mieć jak najdłużej zachowany własny pęcherz. Pomimo stosowania BCG terapii nie uzyskuje się niższego stopnia złośliwości i zaawansowania raka w preparatach operacyjnych, co opisują w swoim badaniu Soloway i wsp. [29]. Zaś około 10% chorych ma w chwili zabiegu przerzuty do węzłów chłonnych [29].

Kiedy zatem powtarzamy cykl BCG? Tylko w przypadku pacjentów, którzy nie chcą lub nie mogą być operowani. Powinni oni być zapoznani z dużo gorszymi wynikami wdrażanego leczenia.

Wykład 8: Tips and tricks w radykalnej cystektomii – dr hab. n. med. Jakub Dobruch (Polska)

Według wytycznych EAU 2014 radykalna cystektomia jest zalecaną metodą postępowania w przypadku raka pęcherza T2–T4a N0 M0 oraz w przypadku raka pęcherza wysokiego ryzyka nienaciekającego mięśniówki. Techniką zalecaną jest zabieg otwarty. Wytyczne EAU rekomendują przeprowadzanie zabiegów endoskopowych tylko w doświadczonych ośrodkach

Przed zabiegiem powinno się wyznaczyć i pokazać pacjentowi miejsce wytworzenia stomii. Podczas operacji należy wykonać standardową limfadenektomię, tzn. usunięcie węzłów chłonnych do miejsca podziału naczyń biodrowych. Powinna ona obejmować węzły chłonne z dołu zasłonowego, węzły przedkrzyżowe, węzły biodrowe zewnętrzne i wewnętrzne. Istnieją różne modyfikacje techniki operacyjnej, które mają na celu zwiększenie szansy chorego na trzymanie moczu po zabiegu. U mężczyzn można próbować oszczędzić nerwy lub sam stercz, u kobiet zachować jak najwięcej cewki moczowej i również próbować oszczędzać nerwy oraz przednią ścianę pochwy. Oszczędzanie nerwów podczas zabiegu zwiększa szanse na powrót trzymania moczu po zabiegu.

Rokowanie pacjenta po radykalnej cystektomii zależy od:

• stopnia zaawansowania guza pierwotnego,
• stanu węzłów chłonnych,
• stanu marginesów chirurgicznych.

Dodatnie marginesy chirurgiczne i mała liczba usuniętych węzłów chłonnych wybitnie pogarszają rokowanie pacjenta. Jaka powinna być zatem radykalna cystektomia w celu osiągnięcia dobrego wyniku leczenia? Powinna być bardzo dokładnie przeprowadzonym zabiegiem z małą liczbą powikłań, w którym uzyskuje się ujemne marginesy i usuwa jak najwięcej węzłów chłonnych.

Wykład 9: Wskazania do chirurgii laparoskopowej i robotycznej w raku przejściowokomórkowym – prof. Jens Rassweiler (Niemcy)

Obecnie 90% prostatektomii w USA to RALP – natomiast 25% prostatektomii w Europie to LRP. Udoskonalenie techniki spowodowało brak różnic między ich wynikami a metodą otwartą. Czy jesteśmy zatem gotowi na wdrożenie laparoskopowej cystektomii? Ostatnie badanie grupy ESUT z EAU [30] wykazuje brak różnic w wynikach onkologicznych między metodą otwartą (ORC) a laparoskopową (LRC). Ponadto techniki mało inwazyjne związane są z mniejszym bólem, mniejszą liczbą powikłań oraz mniejszą ilością utraconej krwi. Należy się jednak liczyć z dłuższym czasem trwania zabiegu [31].

Największym problemem napotykanym w trakcie LRC jest rekonstrukcja odprowadzenia moczu. Z tego powodu większość zabiegów nie jest całkowicie endoskopowa, lecz jedynie z asystą laparoskopii. Jest to problem, który nie został jeszcze całkowicie rozwiązany w przypadku tej operacji. Powinno się zatem wykonywać cystektomię i limfadenektomię drogą laparoskopową, a odprowadzenie moczu metodami chirurgii klasycznej.

Wykład 10: Czy chirurgia robotyczna jest odpowiednia dla Europy Środkowej i Wschodniej. Analiza kosztów i wyników leczenia – dr Sandi Poteko (Słowenia)

Obecnie na świecie pracuje około 2000 robotów chirurgicznych w USA i około 500 w Europie. W Europie Wschodniej i Środkowej sytuacja wygląda następująco:

• Czechy 7
• Słowacja 1
• Rumunia 5
• Bułgaria 2
• Polska 1 (niedługo 2)

Dlaczego robot? Oferuje on lepsze wyniki funkcjonalne według Porpigli i wsp. [32] oraz mniejszą liczbę dodatnich marginesów chirurgicznych według metaanalizy Roberstona i wsp. [33].

W maju 2010 roku w Celje w Słowenii zakupiono robota chirurgicznego. Jest to kraj, w którym PKB wynosi 75% średniej Unii Europejskiej. Od momentu zainstalowania wykonano z jego użyciem 814 zabiegów, w tym 777 radykalnych prostatektomii. W przypadku RARP czas operacji skrócił się znacznie po setnym zabiegu – z ponad 350 do 150 minut i ciągle się zmniejsza. Na 600 wykonanych RARP musiano wykonać tylko 21 przetoczeń krwi, 1 konwersję i w 1 przypadku uszkodzono odbytnicę. W skali Clavien–Dindo 80% pacjentów należy do kategorii 0. Większość operowanych osób miało chorobę w stadium zaawansowania pT2 i pT3. Liczba dodatnich marginesów chirurgicznych zmniejszyła się z 25% w 2010 roku do mniej niż 10% w obecnej chwili.

W 2010 roku system ochrony zdrowia w Słowenii płacił 4073 euro za każdy zabieg RALP. Nie pozwalało to na pokrycie wszystkich kosztów. Od czerwca 2013 roku ta kwota zwiększyła się do 6455 euro, co daje wystarczającą sumę, by przeprowadzać zabiegi radykalnej prostatektomii z użyciem robota.

Zatem czy należy kupować robota, czy też nie w naszym rejonie Europy? Niestety, nie jest to pytanie, na które można udzielić jednoznacznej odpowiedzi. Wynika to ze związanych z robotem istotnych kosztów.

Wizyta w Collegium Maius

W piątek wieczorem część gości miała okazję zwiedzić Muzeum Uniwersytetu Jagiellońskiego mieszczące się w najstarszym zachowanym budynku Uniwersytetu, zbudowanym w 1400 roku. Gości przywitali: prof. Piotr Laidler – prorektor UJ do spraw Collegium Medicum oraz Krzysztof Stopka – dyrektor Muzeum UJ.

Sobota, 11.10.2014

Sesja 3: Young urologists competition

Międzynarodowe współzawodnictwo adeptów urologii otworzył gospodarz konferencji, prof. Piotr Chłosta. Uczestniczyło w niej 7 młodych urologów z 7 krajów.

Wykład 1: Biopsja guza nerki – czy można leczyć efektywnie pacjentów bez jej wykonania? – dr n. med. Ewa Bres–Niewada (Polska)

Doktor Bres–Niewada nakreśliła dawne paradygmaty dotyczące biopsji guza nerki. Uważano, że w przypadku takiej biopsji istnieje:

• duże ryzyko powikłań,
• ryzyko rozsiewu nowotworu,
• dużo ryzyko biopsji niediagnostycznej,
• ryzyko fałszywie ujemnego wyniku.

Obecnie to podejście się zmienia z następujących powodów:

• wzrosła częstość występowania małych guzów nerek (small renal mass – SRM), w szczególności u starszych, obciążonych chorych;
• pojawiają się nowe dowody na rzecz aktywnej obserwacji;
• zwiększyło się bezpieczeństwo wykonywania takiej procedury;
• istnieje jedynie 6 doniesień na temat rozsiewu nowotworu po biopsji (wszystkie pochodzą sprzed 1993 roku);
• wartość diagnostyczna biopsji guza nerki zwiększyła się do prawie 90%.

Jakie są obecnie ograniczenia RMB (renal mass biopsy)?

• 3–30% biopsji jest niediagnostycznych;
• dokładność oceny stopnia złośliwości guza jest niezadowalająca;
• jest dużym wyzwaniem dla oceniającego ją patomorfologa.

Pamiętając o tym, że u starszych pacjentów 20% małych guzów nerek jest łagodnych, RMB może pomóc w prowadzeniu aktywnej obserwacji. Co należy wziąć pod uwagę przed wprowadzeniem pacjenta do protokołu AO? Na pewno stan zdrowia pacjenta, przewidywalną długość życia i biologię/charakter nowotworu. Sama ocena wielkości guza w badaniach obrazowych nie jest wystarczająca do oceny złośliwości SRM.

Jaka jest zatem rola RMB?

• Ocena stopnia złośliwości nowotworu – w przypadku wykrycia zmiany łagodnej pozwala uniknąć zabiegu operacyjnego.
• Pozwala wybrać między leczeniem zachowawczym a leczeniem ablacyjnym.
• Daje możliwość wdrożenia AO i zakwalifikowania pacjenta do odpowiedniej grupy oraz wyznaczenia odpowiedniego protokołu wizyt kontrolnych.
• Pozwala ocenić leczenie przed terapią ablacyjną i po niej.

Kiedy zatem należy wykonać RMB? Tylko w sytuacji, gdy jej wynik może zmienić nasze postępowanie.

Wykład 2: Resekcja bipolarna, waporyzacja i enukleacja stercza – jakie są właściwe metody postępowania w przypadku gruczołu krokowego o dużej objętości? – dr Bogdan Geavlete (Rumunia)

Pacjentowi ze sterczem o dużej objętości zwykle proponowano i proponuje się adenomektomię. Usunięcie takiego gruczołu krokowego narzędziem monopolarnym mogłoby spowodować wystąpienie zespołu poresekcyjnego. W przypadku resekcji bipolarnej mamy do wyboru 3 metody: TURP, waporyzację i enukleację. Brakuje danych na temat ich efektywności w usuwaniu gruczołów krokowych o dużej objętości, lecz w tym momencie przezcewkowa enukleacja stercza jest bliska osiągnięcia sukcesu adenomektomii. Waporyzacja jest prostą i bezpieczną techniką. Pacjenci mają najkrótszy okres hospitalizacji, lecz także najgorsze wyniki odległe w zakresie poprawy Q_max. TURP powoduje najwięcej przypadków krwiomoczu, ale w obecnej chwili przestaje on być ograniczany przez czas zabiegu i masę gruczołu. Enukleacja jako technika zabiegu cechuje się najlepszą kontrolą hemostazy. Czas operacji jest podobny jak w przypadku metody otwartej, co daje tej metodzie szansę na szerokie zastosowanie w urologii.

Wykład 3: Stworzenie udanego programu transplantacji nerek – przykład Chorwacji – dr Dinko Hauptman (Chorwacja)

Analiza kosztów i jakości życia jednoznacznie wskazuje na wielkie korzyści, jakie daje pacjentowi przeszczep nerki w porównaniu do dializoterapii. Co należy zrobić, aby program przeszczepów odniósł sukces? W Chorwacji problem rozwiązano na wielu płaszczyznach. Potrzeba odpowiednich:

• legislacji (prawa) – obowiązuje zgoda domniemana;
• finansowania procedur;
• koordynacji projektu – przyjęto tzw. model hiszpański (koordynator ds. przeszczepów to menadżer, nie wolontariusz);
• ogólnokrajowej kampanii informacyjnej – w przypadku Chorwacji doszło także do bardzo silnego wsparcia programu przez Kościół katolicki;
• entuzjazmu.

Cały projekt podzielono na dwa programy:

1. Program dawców – zorganizowano sieć koordynatorów z ramienia Ministerstwa Zdrowia.
2. Program przeszczepów – w multidyscyplinarnych centrach obejmujących wyspecjalizowane oddziały urologii, nefrologii i intensywnej terapii.

W 2007 roku Chorwacja wstąpiła do sieci Eurotransplant. Aż 20% przeszczepów pochodzi z innego kraju. Obecnie czas oczekiwania na przeszczep nerki skrócił się do 26 miesięcy.

Wykład 4: Laparoskopowe usunięcie małego peryferyjnego guza nerki – klemować czy nie klemować? – dr Simon Hawlina (Słowenia)

W raku nerki wytyczne EAU zalecają stosowanie zabiegu NSS w stadium zaawansowania T1. Dla przypomnienia, nerka jest narządem wysokoprzepływowym (500 ml krwi/min). Czas ciepłego niedokrwienia (warm ischaemia time – WIT) powinien być krótszy lub równy 30 minut.

Czy w przypadku guza zlokalizowanego obwodowo możemy zmodyfikować nasze postępowanie? Takim rozwiązaniem może być brak klemowania tętnicy nerkowej podczas zabiegu. Musimy być jednak pewni, że taki zabieg:

• jest bezpieczny i możliwy do wykonania;
• nie zmienia wyników onkologicznych leczenia;
• nie powoduje większej liczby powikłań niż normalna operacja.

Jakie powstają zatem rodzaje zabiegów, które możemy wykonać w przypadku guza obwodowego nerki:

• zabieg z klemowaniem;
• zabieg bez klemowania, lecz z wcześniejszym wypreparowaniem wnęki nerkowej w celu możliwości zaklemowania naczyń na żądanie;
• zabieg bez klemowania i bez preparowania wnęki nerkowej.

Zalety metody bez klemowania to brak czasu niedokrwienia. W Lublanie wykonano dotychczas 8 tego typu zabiegów. Maksymalna wielkość guza to 5,5 cm, czas zabiegu wynosił 115–125 minut, a średnia utrata krwi – 100 ml. U wszystkich pacjentów uzyskano ujemne marginesy chirurgiczne.

Wykład 5: Niespodziewany sprzymierzeniec w walce z ZUM: sztucznie wytworzona bezobjawowa bakteriuria – dr Béla Köves (Węgry)

Zakażenia układu moczowego to powszechnie występujący problem. W obecnych czasach wzrasta oporność bakterii, między innymi E. coli. Wyjściem z sytuacji może być właśnie leczenie ZUM za pomocą innej metody niż antybiotyki. Taką terapią może być celowo wytworzona asymptomatyczna bakteriuria (asymptomatic bacteriuria – ABU). Jeszcze w latach 70. ubiegłego wieku zalecano jej agresywne leczenie. Obecnie wdraża się antybiotykoterapię jedynie w okresie ciąży lub przed operacjami urologicznymi. Wysunięto hipotezę, iż ABU stanowi część naturalnej flory i może mieć działanie ochronne na drogi moczowe. Wyizolowano odpowiedzialne za nią szczepy 83972 E. coli i zaczęto podawać je pacjentom dopęcherzowo.

Jakie mogą być zastosowania dla ABU? Okazuje się ona skuteczną alternatywą dla antybiotyków u pacjentów z nawracającymi ZUM [34]. Trzeba mieć na uwadze fakt ryzyka niepowodzenia, tzn. nie wszystkie kolonizacje będą udane.

Sztucznie wytwarzana ABU to model kontrolowanej infekcji w celu stymulacji układu odpornościowego (suprainfekcja bakteryjna szczepem ochronnym w celu zwalczenia zakażenia). W odległej perspektywie następuje adaptacja kolonii bakterii wprowadzonej do organizmu gospodarza.

Wykład 6: Rak nerkowokomórkowy – ekspresja wybranych czynników transkrypcyjnych przez ligandy aktywne biologicznie – dr Vladimir Lenko (Słowacja)

Wykładowca omówił analizę ekspresji receptorów retinoidowych w raku nerkowokomórkowym w porównaniu do zdrowej tkanki narządu. Wykazano większą ilość tych receptorów na powierzchni komórek nowotworów nerki. Te szlaki receptorowe odpowiadają w komórce za indukcje apoptozy i supresję wzrostu guza. Leki na bazie retinoidów są już używane w leczeniu raka sutka i APML. W przyszłości identyfikacja zestawu receptorów retinoidowych może pomóc ocenić rokowanie pacjenta oraz wdrożyć leczenie celowane w raku nerki.

Wykład 7: Limfadenektomia węzłów chłonnych miednicy w przypadku raka gruczołu krokowego – dr Michal Stanik (Czechy)

W swojej prezentacji dr Stanik postawił wiele istotnych pytań dotyczących tego momentu operacji oraz związane z nim pułapki diagnostyczne. Jaki powinien być zakres limfadenektomii w przypadku raka stercza w celu osiągnięcia celu leczniczego? Otóż różnicę odgrywa rejon naczyń biodrowych. Do poprawnej oceny stopnia zaawansowania nie wystarczy sam rejon węzłów chłonnych zasłonowych. Aż 13% przerzutów do węzłów chłonnych może być przeoczonych, gdy pomija się węzły chłonne okolicy przedkrzyżowej [35]. Sposób pracy patomorfologa może także istotnie wpłynąć na wyniki. Standardowy sposób oceny może zaniżyć liczbę dodatnich węzłów chłonnych nawet o jedną trzecią.

Kolejne pytanie brzmi: Czy limfadenektomia miednicza (pelvic lymph node dissection) w przypadku raka gruczołu krokowego ma efekt leczniczy? Obecnie nie można udzielić jednoznacznej odpowiedzi. Potrzeba więcej randomizowanych badań klinicznych poświęconych temu tematowi.

Wykład 8: Leczenie raka gruczołu krokowego ograniczonego do narządu – prof. Frans Debruyne (Holandia)

Na koniec sesji młodych urologów prof. Debruyne – były prezes EAU – przedstawił pokrótce rolę Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Następnie wygłosił wykład w zastępstwie nieobecnego Manfreda Wirtha.

Profesor poruszył zagadnienie ważnego dylematu w przypadku diagnozy raka stercza. Co zrobić, by uniknąć nadmiernego leczenia (overtreatment)? Czy zastosować baczną, czy aktywną obserwację? Czy prowadzić leczenie ogniskowe, czy radykalne? Profesor przywołał wyniki badania PIVOT [9], w którym nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w przeżyciu pomiędzy grupą aktywnie leczoną i aktywnie obserwowaną. Profesor szacuje, że aż 40–50% pacjentów z rakiem stercza niskiego ryzyka powinno znaleźć się w grupie aktywnej obserwacji. Nadmierne leczenie radykalne, które stosowano w przeszłości u tej grupy chorych, powinno zostać zamienione na aktywną obserwację. Około 30% z tych obserwowanych pacjentów będzie wymagać w przyszłości leczenia radykalnego. Profesor zaznaczył dobitnie, iż decyzje co do aktywnej obserwacji, jak i decyzje o zmianie sposobu leczenia na radykalne powinien podejmować urolog.

Sesja 4: Laparoskopowa resekcja guzów nerek

W czasie sesji poświęconej wideochirurgii pierwszą prezentację miał prof. Günther Janetschek, który przedstawił między innymi zastosowanie fluorescencji śródoperacyjnej do lokalizacji i oceny rozległości guzów nerek. Dr Milan Hora pokazywał przypadki resekcji z Czech, kraju o jednej z najwyższej na świecie zapadalności na raka nerki. Profesor Piotr Chłosta przedstawił trzy operacje brawurowej resekcji guzów nerki w przypadku guza śródmiąższowego, guza śródwnękowego oraz guza cT2 obecnego w jedynej nerce. Po wyświetleniu filmów rozwinęła się gorąca dyskusja na temat stosowanych technik. Dyskutowano między innymi na temat sposobu zszywania miąższu nerki oraz to czy pozostawienie klipsów w miąższu nerki nie spowoduje powstania malformacji naczyniowych. Interesujący jest fakt, że dla uzyskania hemostazy część ośrodków zamiast drogiego Tachosilu stosuje duży tańszy Surgicel.

Sesja 5: Rak nerki

Wykład 9: Aktywna obserwacja i techniki minimalnie inwazyjne w raku nerki – dr John Sedelaar (Holandia)

Częściowa nefrektomia (NSS) pozostaje złotym standardem leczenia małych guzów nerek, tzn. guzów poniżej 4 cm. Obecnie, wraz ze wzrostem wykrywalności guzów nerek u chorych w starszych grupach wiekowych, należy wziąć pod uwagę inne opcje terapeutyczne. Część z tych pacjentów z powodu obciążeń nie może być poddana zabiegowi operacyjnemu. Należy zatem rozważyć stworzenie protokołu aktywnej obserwacji dla raka nerki – w analogii do raka stercza. Dlaczego AO? Ponieważ SRM to niska śmiertelność z powodu nowotworu (mniej niż 5% w 10–letnim okresie obserwacji). Takie postępowanie ma obecnie kategorię C według wytycznych EAU.

W jaki sposób należy prowadzić protokół AO? Co pół roku powinno się wykonywać badania obrazowe u tych osób pamiętając, że średni wzrost guza na rok to około 0,4 cm [36]. Według badań Smalldone’a i wsp. ryzyko progresji SRM do choroby przerzutowej wynosi około 2% [37]. W tym badaniu średni follow–up wyniósł 40,2 miesięcy. Punkt odcięcia, jakim jest wielkość guza, jest istotny, ponieważ wraz ze wzrostem wielkości guza zwiększa się jego potencjalna złośliwość [38]. Należy pamiętać również o tym, że SRM nie są obojętnymi ani łagodnymi guzami a priori – stąd AO guzów nerek nie jest rutynowym postępowaniem, a złotym standardem dla guzów T1 pozostaje NSS.

W ramach technik minimalnie inwazyjnych w zakresie leczenia SRM wyróżniamy radioablację, termoablację i krioterapię. Która z nich jest najlepsza? Nie ma obecnie randomizowanego badania, które by je porównywało. Wszystkie dostępne prace dotyczą małej liczby pacjentów leczonych w jednym ośrodku i cechują się ograniczonym czasem obserwacji. Wytyczne EAU klasyfikują ich siłę w kategorii C.

Wykład 10: Rola chirurgii w raku nerki z przerzutami (nefrektomia cytoredukcyjna i usunięcie przerzutów) – dr Dejan Bratus (Słowenia)

W zaawansowanym raku nerki chemioterapia jest nieefektywna. Również radioterapia, hormonoterapia i immunoterapia okazały się toksyczne i mało efektywne bądź nieefektywne. Stąd operacja cytoredukcyjna dotycząca chorych na raka nerki z przerzutami, która jest w tej chwili leczeniem z wyboru. Pozwala ona na zmniejszenie dolegliwości z powodu choroby, ale przede wszystkim jednak zabieg przedłuża życie pacjenta. Można go także łączyć z innymi terapiami. Po takiej operacji leczenie systemowe i immunoterapia są bardziej efektywne. Przegląd Cochrane podsumował dane z prac naukowych dotyczących zabiegów cytoredukcyjnych w raku nerki. Wnioski płynące z tego opracowania wskazują na brak randomizowanych badań, zaś samo postępowanie cytoredukcyjne najprawdopodobniej poprawia wyniki leczenia systemowego. Przyszłość w raku nerki z przerzutami najprawdopodobniej stanowi terapia celowana.

Wykład 11: Leczenie systemowe inhibitorami kinaz tyrozynowych w raku nerki z przerzutami – prof. Olivier Hakenberg (Niemcy)

Profesor Hakenberg przedstawił najnowsze doniesienia na temat leczenia systemowego w raku nerki. Inhibitory kinaz tyrozynowych i inhibitory mTOR upośledzają przekaźnictwo wewnątrzkomórkowe. Obecnie około 30% badań firm farmaceutycznych dotyczy tych leków. Są one w większości bardzo drogie. Niestety, nie przynoszą znaczącego przedłużenia życia pacjenta – wliczając w to terapie łączone. Przegląd Cochrane z 2011 roku określa związane z takim leczeniem przedłużenie przeżycia jako „marginalne“. Powinowactwo substancji do receptorów także nie przekłada się na rezultaty kliniczne. Wyjątkiem od reguły są temsirolimus, axitinib i sorafenib.

Sesja 6: Kamica moczowa, andrologia i infekcje

Wykład 12: Nowe strategie w przezskórnym leczeniu kamicy nerkowej – dr Ales Petrik (Czechy)

W ostatnim czasie nastąpiło wiele zmian w leczeniu kamicy nerkowej, między innymi:

• przejście z SWL do metod endoskopowych;
• zmniejszenie wielkości instrumentów;
• zmniejszenie ilości utraty krwi podczas zabiegów;
• mikro–PCNL ma gorsze wyniki od RIRS(retrograde intrarenal surgery);
• możliwość zastosowania metody bez drenażu (tubeless) w przypadkach niepowikłanych.

Wykładowca podsumował zalety i wady powszechnie stosowanych metod, tj.: SWL, URS, PCNL oraz laparoskopowej nefrolitotomii, opierając się przede wszystkim na wynikach leczenia (na podstawie SFR – stone free rate), kosztach i powikłaniach. Wskazał np., że URS jest lepszą metodą od SWL w przypadku proksymalnych kamieni o wielkości powyżej 10 mm, dającą 35% SFR (o 20% więcej niż SWL) przy mniejszej liczbie powikłań.

Wykład 13: Bezpłodna para – perspektywa urologa – dr Zeljko Kastelan (Chorwacja)

Około 15% par ma problemy z zajściem w ciążę. Jest to ogromny problem społeczny, a zarazem wielkie wyzwanie dla instytucji zdrowia publicznego w perspektywie szybko starzejących się narodów Europy. Bezpłodność męska odpowiada za około 30–50% przyczyn braku możliwości zajścia w ciążę. W diagnostyce tego problemu należy wykluczyć następujące stany:

• wady wrodzone/nabyte układu moczowo–płciowego;
• nowotwory układu moczowo–płciowego;
• ZUM;
• podwyższoną temperaturę worka mosznowego (np. z powodu żylaków powrózka nasiennego);
• choroby endokrynologiczne, immunologiczne, genetyczne;
• około 30% przypadków pozostaje bez wyjaśnienia przyczyny (idiopatycznych).

Dokładny wywiad, badanie fizykalne oraz analiza seminogramu są niezbędne w procesie diagnostycznym. Badanie nasienia pacjent powinien wykonać dwukrotnie w pewnym odstępie czasu z powodu naturalnych zmienności w jakości nasienia.

Dalsze badania laboratoryjne powinny obejmować panel endokrynologiczny, tzn. FSH, LH i testosteron. Należy także zlecić badania mikrobiologiczne, genetyczne i wykonać badania obrazowe.

Wykład 14: Oporność na antybiotyki – dr Peter Tenke (Węgry)

Oporność na powszechnie stosowane antybiotyki jest coraz większym problemem w praktyce urologa. Jest to spowodowane wieloma czynnikami, między innymi:

• mniejszą ekspozycją ludzi na bakterie w trakcie ich życia;
• powszechnym stosowaniem antybiotyków w rolnictwie;
• zanieczyszczeniem środowiska;
• globalną mobilnością.

W latach 80. ubiegłego wieku pojawiły się pierwsze doniesienia o MRSA i VRE. Obecnie szczepy wielooporne docierają do placówek podstawowej opieki zdrowotnej, w tym wielolekooporne E. coli w ZUM. W większości jest to spowodowane nieprawidłowymi nawykami lekarzy w sposobie zlecania antybiotykoterapii. Wobec narastającej rangi problemu dr Tenke zachęcał urologów do uczestnictwa w badaniu GPIU (Global Prevalence Study on Infections in Urology) prowadzonym pod nadzorem EAU [39].

Urolodzy powinni być świadomi zagrożeń, jakie stwarzają zakażenia szpitalne, z których 7–20% to właśnie ZUM (w jęz. ang. NAUTI – nosocomial aquired urinary tract infection). Badania dostarczają niepokojących danych. Tylko w przypadku karbapenemów osiągano wrażliwość na antybiotyk na poziomie 90% [40]. Obecnie fluorochinolony tracą swoją wartość w leczeniu ZUM z powodu narastającej oporności. Doktor Tenke zaleca używanie w tym przypadku nitrofurantoiny i fosfomycyny, a w przypadkach zagrażających życiu karbapenemów. Sytuacja jest trudna z powodu zwiększania się liczby szczepów wielolekoopornych (MDR – multiple drug resistant i XDR – extensive drug resistant), a ponadto na rynku pojawia się zbyt mało nowych antybiotyków, co dodatkowo nasila problem.

Gala dinner, rozdanie nagród dla młodych urologów, koncert zespołu Endopower

W sobotni wieczór po kolacji wręczono nagrody młodym adeptom urologii (Sesja 3 konferencji). Otrzymali oni nie tylko dyplomy, ale także nagrody pieniężne. W międzynarodowym współzawodnictwie pierwsze miejsce zajął dr Béla Koves (Węgry), drugie – dr Bogdan Geavlete (Rumunia), a trzecie – dr Dinko Hauptman (Chorwacja). Ogłoszono także miejsce kolejnego CEM – w przyszłym roku odbędzie się ono w Budapeszcie. Następnie odbył się porywający koncert zespołu Endopower.

Niedziela, 12.10.2014

Nagrody za najlepsze plakaty

W dziedzinie nauk klinicznych:

• I miejsce: „Laparoskopowa adrenelektomia – 10–letnie doświadczenie jednego ośrodka“ – dr Ignacy Korzelik (Polska).
• II miejsce: „Estetyczna rekonstrukcja prącia po resekcji guza“ – dr Bajory Zoltan (Węgry).
• III miejsce: „Predyktory śmiertelności pooperacyjnej pacjentów po radykalnej cystektomii“ – dr Minich (Białoruś).

W dziedzinie nauk podstawowych:

• I miejsce: „Badania genetyczne nad rakiem gruczołu krokowego w Rumunii potwierdzają różne warianty ryzyka genetycznego choroby“ – dr Mihai Rascu (Rumunia).
• II miejsce: „Potencjalne nowe markery dla wczesnego wykrycia raka nerki“ – dr Roman Sobotka (Czechy).
• III miejsce: „Czy telefony komórkowe mają wpływ na jakość nasienia?“ – dr Oleg Banyra (Ukraina).

Szkoła ESU – pęcherz nadaktywny i nietrzymanie moczu

Wykład 1: ESU (European School of Urology) – unikalna możliwość nauki urologii – prof. Piotr Radziszewski (Polska)

Profesor Radziszewski przedstawił szeroki zakres dostępnych szkoleń w ramach ESU, takich jak:

• Europejskie Forum Urologiczne w Davos;
• Kursy mistrzowskie (Masterclass) w zakresie urologii, urologii czynnościowej, użycia laserów w urologii;
• EUREP w Pradze (European Urology Residents Education Programme) dla lekarzy w trakcie ostatnich lat odbywania specjalizacji;
• E–learning;
• Współpraca z EUSP (European Urological Scholarship Programme).

Wykład 2: Aktualne leczenie pęcherza nadaktywnego (OAB) – prof. Piotr Radziszewski (Polska)

Pęcherz nadaktywny definiujemy według definicji ICS (International Continence Society). Podstawowym objawem jest parcie naglące z obecnością lub bez nietrzymania moczu i częstego oddawania moczu.

W celu oceny choroby pacjenci powinni wypełnić dzienniczek mikcji. Jaki jest algorytm leczenia OAB?

1. Modyfikacja stylu życia, wdrożenie treningu pęcherza. Elektrostymulacja, denerwacja i akupunktura są bezużyteczne w leczeniu OAB.
2. Modyfikacja spożycia płynów – ograniczenie spożywania płynów w ciągu dnia.
3. Włączenie leczenia farmakologicznego: z wyboru są to antycholinolityki (Ia). Należy pamiętać o ich skutkach ubocznych. Najlepiej sprawdzają się Tolterodyna ER (extended release – o przedłużonym uwalnianiu) oraz Solifenacyna 5 mg.
4. Drugą linią leczenia farmakologicznego są agoniści receptora beta3, np. mirabegron.
5. W razie niepowodzenia leczenia farmakologicznego można wdrożyć iniekcje toksyny botulinowej. Obecnie tylko onabotulina jest zarejestrowana do leczenia OAB oraz NDO (neurogenic detrusor overactivity). W przypadku OAB zazwyczaj stosuje się 100 U toksyny. Do powikłań związanych z leczeniem należą: ZUM – 25% pacjentów i zatrzymanie moczu prowadzące do konieczności samocewnikowania – w 7% przypadków.

Dużym problemem w leczeniu OAB jest brak współpracy ze strony pacjentów w stosowaniu zleconej farmakoterapii. Szacuje się, że leki regularnie i właściwie zażywa tylko około 21% mężczyzn i 13% kobiet.

Wykład 3: Ocena nietrzymania moczu u kobiet – jakie jest miejsce urodynamiki? – prof. Elisabetta Constantini (Włochy)

Wykładowczyni starała się uściślić, w jakich przypadkach u kobiet z nietrzymaniem moczu należy wykonywać kompleksowe badanie urodynamiczne (urodynamic study – UDS). Według wytycznych EAU należy je wdrożyć w sytuacji, gdy:

• diagnoza nie jest jasna;
• objawy ze strony dolnych dróg moczowych są poważne i uciążliwe;
• poprzednie badanie urodynamiczne było nieudane.

Dla kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu UDS przed zabiegiem operacyjnym nie poprawia wyników operacji, co potwierdzają badania Racheneni i wsp. [41].

Jednak zaletą UDS może być dokładniejsza ocena stanu dolnych dróg moczowych i zmiana typu zabiegu, a nawet zaniechanie postępowania operacyjnego [42, 43].

Wykład 4: Kluczowe elementy w diagnostyce i leczeniu neurogennego NTM (NNTM) – prof. Piotr Radziszewski (Polska)

NNTM jest jedyną grupą zaburzeń, w której UDS jest obowiązkowe. Leczenie NNTM ma za zadanie:

• chronić górne drogi moczowe (nerki) poprzez obniżanie ciśnień w układzie moczowym;
• zapobiegać zaleganiu moczu;
• poprawić jakość życia i trzymanie moczu;
• częściowo przywrócić funkcje dolnych dróg moczowych;
• edukowanie pacjentów np. w zakresie samocewnikowania [44].

Manewr Credego i manewr Valsalvy nie są polecane ze względu na potencjalną możliwość uszkodzenia górnych dróg moczowych przez powstające wysokie ciśnienia wewnątrzpęcherzowe. Pacjenci mogą jednak wywoływać odruchy opróżniania pęcherza poprzez stymulację dermatomów. Wskazane jest przerywane samocewnikowanie chorego, a w razie niemożności jego wykonywania należy rozważyć wytworzenie przetoki lub stomii nadłonowej.

Nadaktywność mięśnia wypieracza (NDO) i normalny zwieracz cewki moczowej

U takich chorych należy zachować niskie ciśnienie pęcherza, dążyć do uzyskania trzymania moczu oraz monitorować zaleganie moczu w pęcherzu. W tej sytuacji leczenie opiera się na:

• modyfikacji stylu życia i farmakoterapii antycholinergikami;
• iniekcjach toksyny botulinowej po niepowodzeniu farmakoterapii (w ilości 200 U);
• neuromodulacji;
• chirurgii pęcherza.

NDO i nieaktywny zwieracz cewki moczowej

Leczenie jak w poprzednim przypadku plus:

• fizjoterapia dla wysiłkowego NTM (WNTM);
• użycie zewnętrznych materiałów ochronnych i wewnętrznych urządzeń przeciwko WNTM;
• chirurgia minimalnie inwazyjna – złotym standardem jest sztuczny zwieracz cewki moczowej.

NDO i nadaktywny zwieracz cewki moczowej

Leczenie jak w pierwszym przypadku plus:

• samocewnikowanie, które jest złotym standardem postępowania;
• fizjoterapia daje tutaj słabe wyniki;
• można stosować toksynę botulinową i neuromodulację;
• sfinkterektomia;
• stenty wewnątrzcewkowe.

Sfinkterektomię należy zarezerwować tylko dla pacjentów, którzy nie są w stanie podjąć samocewnikowania, w dyssynergii wypieraczowo–zwieraczowej (detrusor sphincter dysynergia – DSD) oraz u osób z poważną dysrefleksją autonomiczną. Zabieg ten cechuje mały procent powodzeń (ok. 32%), krwawienie, nawracające ZUM, zwężenia cewki moczowej [45].

Niedoczynność mięśnia wypieracza i nadaktywność/ niedoczynność/normalna czynność zwieracza cewki moczowej

Leczenie:

• Złotym standardem jest samocewnikowanie.
• Manewry fizykalne (Valsava, Crede) oraz farmakoterapia są nieefektywne, a nawet niebezpieczne.
• Elektroterapia jest minimalnie efektywna (tylko w niecałkowitych uszkodzeniach dróg nerwowych).
• Chirurgia: plastyka z użyciem mięśnia szerokiego grzbietu (w wybranych ośrodkach).

Wykład 5: Kontrowersje i opcje terapeutyczne w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet – prof. Elisabetta Constantini (Włochy)

Według badania Laurikainen i wsp. nie ma statystycznie istotnych różnic w wynikach czynnościowych między TVT a TOT w okresie 5 lat po zabiegu [46]. W przypadku obu taśm ważna jest dobra obserwacja pacjentki w pierwszych dwóch latach po zabiegu w celu wykluczenia powikłań, takich jak erozja taśmy [47]. Minitaśmy powinny być używane tylko w celach eksperymentalnych ze względu na dużo gorsze wyniki odległe w porównaniu do standardowych procedur [48– 50]. Sam krótszy czas zabiegu i krótsze średnie okresy hospitalizacji nie mogą uzasadniać operacji dającej gorsze rezultaty czynnościowe.

Wykład 6: Zachowanie pęcherza moczowego w raku pęcherza moczowego naciekającego mięśniówkę – prof. Marek Babjuk (Czechy)

Według obecnych wytycznych EAU cystektomia radykalna jest standardem dla raka pęcherza moczowego w stadium T2–T4a. Operacja ta niesie ze sobą ryzyko powikłań odległych. Pojawiają się one nawet po zabiegach wykonanych w najlepszych ośrodkach i przez najzdolniejszych chirurgów. Ich częstość sięga 50%. Czy istnieje zatem metoda umożliwiająca usunięcie raka i jednocześnie niewykonywania tak rozległego zabiegu? Pojawiają się trzy możliwości:

• częściowa cystektomia,
• rozszerzony TURBt,
• radioterapia,
• chemioterapia (nie jest wystarczająca sama w sobie).

U wyselekcjonowanej grupy pacjentów można wdrożyć terapię trimodalną (trimodal therapy – TMT) złożoną z TURBt, radioterapii i chemioterapii. Najpierw wykonywany jest maksymalny TUR. Potem radioterapia (nie wiadomo jeszcze jakich protokołów i dawek używać). Do tego podawana jest chemioterapia złożona z cisplatyny, która wzmacnia efekt naświetlań. Jakie są wyniki takiego leczenia? W badaniu Ploussarda [51] 5–letnie przeżycie wolne od raka wahało się od 50% do 82%, a przeżycie całkowite wynosiło od 36% do 74%. Procent cystektomii ratunkowych wyniósł 25–30%.

Jakie jest ryzyko oszczędzenia pęcherza moczowego? Prawie 12% pacjentów może mieć już przerzuty w węzłach chłonnych i odniosłoby korzyść z radykalnej cystektomii. Oprócz tego pojawiają się powikłania ze strony układu krwiotwórczego, przewodu pokarmowego itp. związane z toksycznością TMT. Kluczem do sukcesu jest tutaj odpowiednia selekcja pacjentów. Potrzeba jeszcze stworzenia protokołów w celu właściwej kwalifikacji pacjenta do takiego typu leczenia.

Wykłady końcowe (niedziela, 12.10.2014)

Wykład 1: Wartość fuzji obrazów z MRI i USG dla celowanej biopsji stercza – dr Anna Katarzyna Czech (Polska)

Biopsja fuzyjna pozwala na uzyskanie próbek tkankowych z nowotworów bardziej istotnych klinicznie. Pozwala także na poprawę jakości próbkowania w porównaniu do biopsji systematycznej. Daje ona również dobre rezultaty w fuzji wizualnej (operator sam łączy obrazy z MRI i USG) oraz w fuzji za pomocą oprogramowania (połączenie badań obrazowych wykonuje program komputerowy). Niestety, dane z różnych prac naukowych porównujące te dwie metody dopasowania obrazów są w obecnej chwili sprzeczne. Brak jest także danych na temat przeżywalności pacjentów w porównaniu do innych metod. Brakuje ponadto analiz kosztów–efektywności.

Wykład 2: Biuro Młodych Urologów przy EAU (Young Urologists Office – YUO) – dr John Sedelaar (Holandia)

YUO ma 12 sekcji, w tym ESRU, Sekcję Młodych Urologów Akademickich (Young Academic Urologists), Sekcję Młodych Urologów Nieakademickich (Non YAU) itp.

YUO zachęca do aktywności lekarzy poniżej 40. roku życia do pracy przy wspólnym publikowaniu i ocenie prac, prowadzeniu baz danych, uczestnictwie w grupach roboczych oraz w spotkaniach międzynarodowych (Young Academic Urologists zrzesza obecnie urologów z 25 państw).

Wykład 3: Wykład na temat Europejskiego Stowarzyszenia Adeptów Urologii (European Society for Residents in Urology – ESRU) – dr Juan Luis Vasquez (Dania)

ESRU zrzesza obecnie około 4000 członków i jest instytucją reprezentującą adeptów urologii w Europie. Członkostwo w nim oferuje także dostęp do wielu czasopism. Kontakt z ESRU można utrzymywać dzięki jej stronie www, fanpejdżowi na facebooku oraz dzięki grupom na tymże portalu.

Ważną rolą ESRU jest przeprowadzanie ankiet dotyczących problemów młodych lekarzy odbywających specjalizację z urologii. Jedną z nich jest ankieta dotycząca umiejętności chirurgicznych przeprowadzona podczas tegorocznego EUREP. Warto się przyjrzeć jej wynikom, które wskazują na istotne różnice w szkoleniu rezydentów w różnych regionach Europy. Prawie 40% specjalizujących się nigdy nie wykonało dużego zabiegu chirurgicznego jako pierwszy operator.

Oprócz tego ESRU prowadzi razem z YUO i YAU dzień rezydencki podczas corocznego kongresu EAU. ESRU prowadzi także szkołę TURBt w Hamburgu. Następny kurs odbędzie się jesienią 2015 roku. Zainteresowane osoby mogą kontaktować się bezpośrednio, pisząc maila na adres: jlvm33@yahoo.com.

Podsumowanie

Tegoroczny CEM wywarł wielkie wrażenie na uczestnikach zarówno pod względem merytorycznym, jak i organizacyjnym. Następne spotkanie w jego ramach odbędzie się jesienią 2015 roku w Budapeszcie.

lek. Tadeusz Hessel Oddział Kliniczny Urologii, Szpital Uniwersytecki, Kraków dr n. med. Tomasz Gołąbek Oddział Kliniczny Urologii, Szpital Uniwersytecki, Kraków kierownik oddziału: prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta

Piśmiennictwo w internecie