| ||||||||
Rozważania praktyczne na temat biopsji małych guzów nerekOpracowano na podstawie: Small renal mass biopsy – how, what and when: report from an international consensus panel. M. Tsivian, EN. Rampersaud Jr, M. del Pilar Laguna Pes, S. Joniau, RJ. Leveillee, WB. Shingleton, M. Aron, CY. Kim, AM. DeMarzo, MM. Desai, JD. Meler, JF. Donovan, HC. Klingler, DR. Sopko, JF. Madden, M. Marberger, MN. Ferrandino, TJ. Polascik. BJU International 2014; 113: 854–863 Postępowanie u chorych z małymi guzami nerek nie jest uniwersalne. Wybór właściwego leczenia opiera się nie tylko na czynnikach anatomicznych, ale również na szacowanej długości życia pacjenta, współwystępujących obciążeniach medycznych, doświadczeniu chirurgicznym urologa, czy danych na temat potencjału biologicznego guza. Obok standardowych metod operacyjnych znajdują się techniki ablacyjne, jak również aktywna obserwacja. Przy wyborze właściwej metody leczenia cenne są dodatkowe informacje, z których znaczną część dostarcza badanie materiału z biopsji guza. W niniejszym opracowaniu przedstawiono wskazania, optymalną technikę oraz wartość wyników biopsji małych guzów nerek. Wskazania do biopsjiBiopsja u chorych poddawanych leczeniu metodami ablacyjnymi Ustalenie typu histologicznego oraz zróżnicowania nowotworu ma kluczowe znaczenie dla podjęcia decyzji o zabiegu, wyznaczenia sposobu kontroli po zabiegu, jak również dla oceny wyników leczenia. W przypadkach gdy biopsja nie była elementem kwalifikacji do leczenia, może być wykonana bezpośrednio przed ablacją. Możliwa jest również ocena histologiczna wycinka pobranego po ablacji, obarczona jest jednak znacznie większą trudnością i ograniczeniami. Mały guz nerki Wobec znacznego wzrostu zachorowalności na raka nerki oraz jednoczasowego spadku umieralności z jego powodu trudno uniknąć pytań o nadrozpoznawalność tego nowotworu (overdiagnosis). Co więcej, nawet 36% małych guzów nerek (<4 cm) jest zmianami łagodnymi, zaś zmiany złośliwe są zazwyczaj wysoko zróżnicowane (1–2 wg klasyfikacji Fuhrmana). Z wymienionych wyżej powodów wynik badania biopsyjnego ma istotne znaczenie dla wyboru sposobu postępowania. W przypadkach zmian łagodnych oraz w przypadkach raka nerkowokomórkowego o niskim potencjale złośliwości zastosowanie może znaleźć aktywna obserwacja. Z drugiej strony, chorzy z nowotworami o znacznej złośliwości, szczególnie bez istotnych obciążeń współistniejących, powinni być kwalifikowani do leczenia radykalnego. Tym samym u wszystkich chorych, u których określenie charakteru histologicznego guza może mieć wpływ na wybór terapii, biopsja powinna być rozważona. Z drugiej strony, u chorych, u których charakter radiologiczny zmiany (np. angiomyolipoma) lub wywiad genetyczny (np. zespół von Hippel-Lindau’a) sugeruje typ histologiczny guza, biopsja nie powinna być wykonywana. Ostatecznie biopsja małych guzów nerki wciąż nie jest popularna wśród urologów, mimo potwierdzonej przydatności klinicznej i efektywności ekonomicznej. Biopsja guza nerki u pacjentów z wywiadem nowotworowym Umiejscowienie wtórnych ognisk nowotworowych w nerce jest rzadkie. U większości pacjentów z wywiadem nowotworów innych narządów, szczególnie w przypadku wysokiego ich zróżnicowania histologicznego, guz nerki jest chorobą niezależną. W razie braku jednoznacznych cech progresji pierwotnie leczonego nowotworu, biopsja guza nerki jest uzasadniona z zachowaniem zastrzeżeń wymienionych w poprzednim akapicie. Również u chorych uprzednio leczonych z powodu raka nerki biopsja nowej zmiany jest uzasadniona, z wyłączeniem pacjentów z zespołem von Hippel- Lindau’a, stwardnienia guzowatego, czy też cech wznowy miejscowej. W przypadku zmian mnogich zaleca się jedno- lub wieloetapową biopsję wszystkich guzów. Biopsja guza nerki u pacjentów kwalifikowanych do aktywnej obserwacji Aktywna obserwacja (active surveillance) w odróżnieniu od postępowania wyczekującego (watchful waiting) zakłada możliwość opóźnionego leczenia, nie zaś wyłącznie obserwację. Wobec zachęcających wyników jest coraz częściej wybieranym sposobem postępowania u chorych z małymi guzami nerek. W tych przypadkach biopsja ma kluczowe znaczenie diagnostyczne i pozwala:
Aspekty techniczne biopsji guza nerkiIgła biopsyjna Obecnie dostępne są dwie metody uzyskania materiału – biopsja aspiracyjna cienkoigłowa oraz biopsja gruboigłowa. Pierwsza z nich polega na wielokrotnym pobraniu materiału z guza, oferując bardziej obfity materiał komórkowy. Z kolei druga z nich pozwala na ocenę architektury histologicznej guza. Przeprowadzone badania dowiodły niższej wartości diagnostycznej biopsji cienkoigłowej, niemniej sugeruje się jej wykonywanie jako uzupełnienie biopsji gruboigłowej. Średnica igły biopsyjnej Badania przeprowadzone u ludzi oraz na modelu zwierzęcym dowiodły, że igła biopsyjna nie powinna być cieńsza niż 18G. Różnice w zakresie potencjału diagnostycznego między igłą 18G i grubszymi są statystycznie nieistotne. Część autorów zaleca użycie koszulek, czy też kaniul, aby poprawić wydajność i standaryzację zabiegu oraz minimalizować ryzyko rozsiewu komórek nowotworowych wzdłuż traktu biopsyjnego. Uzasadnienie takiego postępowania i argumentacji wymaga jednak stosownych badań. Liczba rdzeni tkankowych Obok średnicy igły biopsyjnej, liczba pobieranych rdzeni tkankowych jest najważniejszym parametrem wpływającym na wydajność biopsji. Dotąd nie określono jednoznacznie optymalnej liczby, przy czym przeprowadzone badania sugerują zależność ”im więcej pobranych rdzeni, tym większa szansa uzyskania diagnostycznego wyniku“. Sugeruje się, aby liczba pobieranych rdzeni była nie mniejsza niż dwa, co pozwala na uzyskanie rozpoznania w około 90% przypadków. Wybór miejsca biopsji Brakuje definicji obszaru guza optymalnego dla badania biopsyjnego. Pobieranie materiału z centralnego pola guza zwiększa ryzyko biopsji obszaru martwicy, z kolei biopsja obrzeża guza zwiększa ryzyko pobrania tkanek niezmienionych lub materiału niediagnostycznego. Z tego powodu o wyborze miejsca biopsji powinna decydować przede wszystkim potrzeba uzyskania odpowiedniej jakości materiału, nie zaś wystandaryzowana procedura. Jednocześnie Hobbs i wsp. dowiedli, że pobranie dodatkowych dwóch rdzeni z obwodowych części guza zwiększa wydajność biopsji, co nakazuje rozważyć takie postępowanie. Biopsja torbieli nerki Biopsja zmian torbielowatych może być rozważana u pacjentów z torbielami nerek w stopniu IIF i III według klasyfikacji Bosniaka. Zabieg jest jednak technicznie trudny, szczególnie w przypadkach, gdy elementy tkankowe (przegrody, guzki) są małych rozmiarów. Co więcej, biopsja może prowadzić do pęknięcia i/lub opróżnienia zawartości torbieli do okolicznych tkanek. Podstawę kwalifikacji do zabiegu stanowi właściwa ocena radiologiczna. Przy odpowiedniej kwalifikacji i technice biopsja pozwala uzyskać diagnostyczny wynik w blisko 90% przypadków, który w ponad 97% przypadków potwierdza się w badaniu preparatu pooperacyjnego. Wymiary i umiejscowienie guza Dane na temat wpływu wymiarów guza na wydajność diagnostyczną biopsji nie są jednolite. Wydaje się, że biopsja mniejszych guzów częściej prowadzi do uzyskania wyników niediagnostycznych. Ostatecznie wymiary guza nie stanowią kryterium kwalifikacyjnego do biopsji. Podobnie uwarunkowania anatomiczne guza i/lub nerki nie wykluczają możliwości wykonania biopsji, niemniej w przypadkach trudnych (np. nerka miednicza, nerka podkowiasta) konieczny jest rozważny balans między korzyściami klinicznymi a ryzykiem powikłań biopsji. Powikłania biopsji Powikłania dotyczą około 10% pacjentów poddawanych biopsji. Znakomita większość z nich nie stanowi istotnego zagrożenia dla chorych i nie zmienia postępowania. Najczęstszym pozostaje powstanie krwiaka w miejscu biopsji (I stopień według klasyfikacji Clavien- Dindo). Powikłania stopnia III i wyższych według klasyfikacji Clavien-Dindo, wymagające przyjęcia do szpitala i / lub aktywnego leczenia notuje się w 0–2% przypadków. Ostatecznie dane na temat częstości powikłań po biopsji guzów nerek mogą być zaniżone wobec braku określonego schematu opieki, w tym kontrolnych badań obrazowych, w okresie po biopsji. Raportowane ponad 20 lat temu ryzyko rozsiewu komórek nowotworowych wzdłuż traktu biopsyjnego nie odnajduje potwierdzenia w aktualnych obserwacjach. Obrazowanie w czasie biopsji Do biopsji guzów nerek wykorzystuje się ultrasonografię lub tomografię komputerową, znacznie rzadziej rezonans magnetyczny. Żadna z tych technik nie jest jednoznacznie lepsza od pozostałych. Podsumowanie wad i zalet najczęściej stosowanych metod obrazowania przedstawiono w tabeli 1. Pomimo preferencyjnych właściwości ultrasonografii, ostateczny wybór metody obrazowania powinien opierać się na dostępności metody, doświadczeniu zespołu, uwarunkowaniach anatomicznych guza oraz preferencjach pacjenta. Dostęp biopsyjny Wybór traktu biopsyjnego powinien wynikać przede wszystkim z szansy uzyskania dobrej jakości materiału, a w efekcie diagnostycznego wyniku. Nie istnieją dane dowodzące wyższości dostępu pod- lub międzyżebrowego, podobnie bocznego lub tylnego. Należy przy tym założyć, że dostęp międzyżebrowy, jak i boczny wiąże się z wyższym ryzykiem uszkodzenia struktur sąsiadujących z nerką (opłucna, wątroba, śledziona, jelito). Dokładność i wiarygodność wyniku bi opsjiMateriał niediagnostyczny Obawy związane z biopsją guza nerki najczęściej wynikają z ryzyka uzyskania materiału niediagnostycznego, to jest wycinku z guza o zbyt niskiej jakości lub z niezmienionego obszaru miąższu nerkowego. Powyższy scenariusz jest opisywany z częstością 0–47%, częściej w przypadku małych guzów oraz zmian torbielowatych. Odsetek powodzeń może być zwiększony przez wstępną ocenę jakości materiału bezpośrednio po biopsji przez operatora. Biopsja powtórna w przypadku niediagnostycznego wyniku Powtórne biopsje wiążą się z ryzykiem uzyskania niediagnostycznego wyniku porównywalnego z pierwszą biopsją. W przypadku małych guzów nerki, odroczenie leczenia zazwyczaj jest bezpieczne, nie zmienia sposobu postępowania, ani jego wyników. Tym samym w przypadkach wyniku niediagnostycznego zaleca się powtórzenie biopsji, przy czym zasadne jest wówczas rozważenie wyboru alternatywnej techniki obrazowania. Czułość i swoistość w diagnostyce zmian złośliwych Badanie mikroskopowe preparatu z biopsji jest wiarygodne. W zakresie różnicowania zmian łagodnych i złośliwych odznacza się czułością w zakresie 86–100% i specyficznością 100%. Główną determinantą jakości badania histologicznego pozostaje jakość pobranego wycinka. Określenie podtypu histologicznego raka jasnokomórkowego Badanie materiału z biopsji pozwala na właściwe określenie podtypu histologicznego raka jasnokomórkowego w 86–98% przypadków. Najistotniejszy problem stwarzają guzy mieszane oraz różnicowanie wysoko zróżnicowanego raka chromofobowego z onkocytoma. Określenie stopnia złośliwości W materiale z biopsji stopień zróżnicowania histologicznego jest określany poprawnie w 46–76% przypadków, częściej przy stosowaniu klasyfikacji według Fuhrmana. Wynik wydaje się suboptymalny, ale jego odpowiedzialna interpretacja wymaga rozważenia dwu faktów. Po pierwsze, utkanie histologiczne guza bywa heterogenne i zdradza cechy odmiennego zróżnicowania w różnych obszarach. Po drugie, badanie mikroskopowe ma charakter subiektywny, szczególnie w zakresie oceny zróżnicowania, co w istotnym odsetku przypadków prowadzi do różnic w ocenie przez dwóch patologów, nawet w przypadku tego samego preparatu. Guzy onkocytowe Wyjątkowa trudność w diagnostyce biopsyjnej guzów nerek dotyczy różnicowania zmian onkocytowych. Do tej grupy należy zaliczyć chorych z guzami o charakterze onkocytoma, guzów złożonych onkocytoma i rak chromofobowy, wysoko zróżnicowanych raków chromofobowych, wreszcie chorych z rakiem brodawkowatym typu 2 i ubogokomórkowym bioptatem. W tych przypadkach konieczne może być wykonanie ponadstandardowych barwień (żelazo koloidalne, immunohistochemia).
Oprac.: dr n. med.Sławomir Poletajew |