| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nowe możliwości PCNLStreszczenieWytworzenie przetoki skórno-nerkowej pozwala na prowadzenie zabiegów w układzie kielichowo-miedniczkowym bez konieczności wykonywania klasycznego cięcia w okolicy lędźwiowej. Pierwszy zabieg endoskopowego usunięcia złogu z układu kielichowo-miedniczkowego wykonał Rupel w 1941 roku. Systematyczne nabywanie doświadczeń przez urologów w stosowaniu dostępu do układu kielichowo-miedniczkowego przez przetokę skórno-nerkową pozwoliło na powszechne wprowadzenie do leczenia zabiegu kruszenia kamieni przez przetokę (percutaneous nephrolithotomy – PCNL). Siedemdziesiąt lat doświadczeń z wykorzystaniem przetok skórno-nerkowych pozwoliło na opracowanie nowoczesnych, mało inwazyjnych zabiegów w układzie kielichowo-miedniczkowym. Postęp w ograniczeniu inwazyjności zabiegu szczególnie widoczny jest w procesie usuwania kamieni na drodze przetoki skórno- -nerkowej. Widoczne to jest w zakresie zmniejszenia średnicy przetoki i narzędzi stosowanych do usuwania złogów z układu kielichowo-miedniczkowego. Wskazania do wytworzenia przetoki skórno-nerkowejWskazaniami do wytworzenia przetoki skórno-nerkowej są:
Wskazania do kruszenia kamieni w nerce z wykorzystaniem przetoki skórno-nerkowej (PCNL):
Przed rozpoczęciem leczenia należy chorego poinformować o rodzaju leczenia, powikłaniach, jakie mogą wystąpić oraz uzyskać jego pisemną zgodę na proponowane leczenie. Obowiązkowo należy wykonać badanie ogólne oraz następujące badania laboratoryjne: morfologię krwi, oznaczyć koagulogram i poziom sodu, potasu, chloru, kwasu moczowego, wapnia we krwi oraz posiew moczu. Przed zabiegiem należy włączyć antybiotykoterapię zgodnie z wynikiem posiewu moczu, a także wykonać i ocenić USG oraz CT dróg moczowych. Etapy PCNLNarzędzia do PCNL ciągle są modernizowane, a technika staje się coraz doskonalsza i bezpieczniejsza. Podstawowe zasady wykonania zabiegu kruszenia kamieni przez przetokę skórno-nerkową (PCNL) nie uległy zmianie i można w nim wyróżnić następujące etapy:
W zależności od ośrodka, w którym wykonywane jest PCNL, można wykonywać je jedno- lub dwuetapowo. Zabieg wykonywany jednoetapowo polega na wytworzeniu przetoki skórno-nerkowej i kruszeniu kamienia w tym samym czasie. Zabieg dwuetapowy polega na wytworzeniu w pierwszym etapie przetoki skórno-nerkowej, a następnie, po kilku dniach, kruszeniu kamienia przez wytworzoną pierwotnie przetokę. Wyposażenie bloku operacyjnego do zabiegu PCNLKruszenie kamieni przez przetokę skórno-nerkową można prowadzić tylko wtedy, gdy dysponuje się kompletnym sprzętem i blokiem operacyjnym do tego typu zabiegów. Blok operacyjny powinien być wyposażony w:
Wymieniony sprzęt pozwala na bezpieczne wykonanie zabiegu PCNL. Rodzaje zabiegów PCNLŚledząc ewolucję tego typu zabiegów można podzielić je na: klasyczne PCNL, mini-PCNL i mikro-PCNL. Zabieg klasycznego PCNL Zabiegi PCNL zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego wykonujemy w przypadku:
Od czasu wprowadzenia przez Goodwina w 1955 roku metody przezskórnego dostępu do układu kielichowo- miedniczkowego zabieg kruszenia kamieni z tego dostępu (PCNL) był stale modernizowany, wypierając klasyczną pielolitotomię. W 1998 roku Jackman zaproponował zabieg mini-PCNL. Zabieg mini-PCNL Mini-PCNL to nie tylko zabieg wykonywany z zastosowaniem zminiaturyzowanego sprzętu, to przede wszystkim inny sposób wykonania zabiegu kruszenia kamienia przez przetokę skórno-nerkową. W mini- -PCNL kanał przetoki o średnicy 15 Charr wykonuje się jednostopniowym rozszerzadłem Alkena lub Amplatza. Zabieg kruszenia kamienia prowadzi się stosując laser holmowy. Drobne fragmenty pokruszonego kamienia są wypłukiwane z układu kielichowo-miedniczkowego. Po zakończonym zabiegu nie jest wymagany drenaż. W szczególnych przypadkach pozostawia się nefrostomię 12 Charr. Mniejsza jest częstość powikłań i konieczności przetaczania krwi u chorych po mini-PCNL w porównaniu z klasycznym PCNL. Wydaje się, że mini-PCNL może stać się sposobem na skuteczne kruszenie kamieni w układzie kielichowo- -miedniczkowym o wielkości od 1 do 2 cm. Obecnie w wybranych przypadkach można wykonywać kruszenie kamienia w odsznurowanych kielichach lub kielichach z długą cienką szyją, stosując narzędzia umożliwiające wykonanie mikro-PCNL. Wskazania do mini-PCNLZgodnie z Guidelines EAU z 2014 roku PCNL w leczeniu kamieni o wielkości 1–2 cm jest zalecaną terapią II stopnia, a dla kamieni mniejszych niż 1 cm – III stopnia. Opierając się na nielicznych doniesieniach na temat mini-PCNL można zauważyć, że jest to metoda konkurencyjna do ESWL i URSL wykonywanego giętkim ureterorenoskopem w leczeniu kamieni w układzie kielichowo-miedniczkowym większych niż 1 cm. Przy podanych wielkościach kamieni w przypadku ESWL ryzyko powtórzeń zabiegu jest duże, a czas do uzyskania pełnego wyleczenia długi. W przypadki giętkiej ureterorenoskopii czas kruszenia kamienia o wielkości 1–2 cm jest długi. Często zachodzi potrzeba uzupełniania leczenia innymi metodami. Mini-PCNL zalecane jest szczególnie w kamicy odsznurowanego kielicha lub kielicha z długą cienką szyją. Zabieg mini-PCNL składa się z dwóch etapów:
W przetoce pozostawia się drut prowadzący w celu wprowadzenia rozszerzadła 14 Charr. W ten sposób powstaje kanał roboczy do wprowadzenia rozszerzadła Amplatza i nefroskopu 12 Charr (ryc. 5, 6). Do kruszenia kamieni stosujemy laser holmowy. Pomocny w zabiegu jest giętki nefroskop nr 7,7–9,0 Charr. Pokruszone fragmenty kamienia wypłukujemy z układu kielichowo-miedniczkowego. Po zabiegu zakładamy drenaż cewnikiem 12–14 Charr. Zmniejsza to ryzyko wystąpienia zakażenia w układzie kielichowo-miedniczkowym oraz ułatwia ponowny zabieg, gdyby wymagała tego sytuacja. Drenaż nie jest konieczny, jeśli w moczowodzie pozostawimy cewnik typu D-J. Porównywanie PCNL i mini-PCNL jest bardzo trudne. W wybranych przypadkach kamieni o wielkości około 1 cm w odsznurowanych kielichach zabieg mini-PCNL powinien być stosowany ze względu na mniejszy stopień urazu, a bardzo dużą skuteczność (ryc. 7, 8).
PodsumowanieNa pewno PCNL pozostanie złotym standardem w leczeniu dużych i odlewowych kamieni nerek. Wydaje się jednak, że przeprowadzenie dużych, randomizowanych badań z zastosowaniem zabiegu mini-PCNL w leczeniu wybranych przypadków kamicy nerkowej pozwoli na opracowanie dokładnych wskazań do jego stosowania.
prof. dr hab. n. med.Waldemar Różański Piśmiennictwo
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
