Przegląd Urologiczny 2015/1 (89) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2015/1 (89) > Nowe możliwości PCNL

Nowe możliwości PCNL

Streszczenie

Wytworzenie przetoki skórno-nerkowej pozwala na prowadzenie zabiegów w układzie kielichowo-miedniczkowym bez konieczności wykonywania klasycznego cięcia w okolicy lędźwiowej. Pierwszy zabieg endoskopowego usunięcia złogu z układu kielichowo-miedniczkowego wykonał Rupel w 1941 roku. Systematyczne nabywanie doświadczeń przez urologów w stosowaniu dostępu do układu kielichowo-miedniczkowego przez przetokę skórno-nerkową pozwoliło na powszechne wprowadzenie do leczenia zabiegu kruszenia kamieni przez przetokę (percutaneous nephrolithotomy – PCNL).

Siedemdziesiąt lat doświadczeń z wykorzystaniem przetok skórno-nerkowych pozwoliło na opracowanie nowoczesnych, mało inwazyjnych zabiegów w układzie kielichowo-miedniczkowym. Postęp w ograniczeniu inwazyjności zabiegu szczególnie widoczny jest w procesie usuwania kamieni na drodze przetoki skórno- -nerkowej. Widoczne to jest w zakresie zmniejszenia średnicy przetoki i narzędzi stosowanych do usuwania złogów z układu kielichowo-miedniczkowego.

Wskazania do wytworzenia przetoki skórno-nerkowej

Wskazaniami do wytworzenia przetoki skórno-nerkowej są:

  • odprowadzenie moczu zastoinowego spowodowane zablokowaniem układu kielichowo-miedniczkowego;
  • podawanie do układu kielichowo-miedniczkowego roztworów wypłukujących kamień lub leków;
  • usunięcie kamienia z nerki kleszczykami lub koszyczkiem Dormi;
  • endoskopowa ocena układu kielichowo-miedniczkowego.

Wskazania do kruszenia kamieni w nerce z wykorzystaniem przetoki skórno-nerkowej (PCNL):

  • kamienie większe niż 2 cm;
  • kamień dolnego kielicha nerki większy niż 1 cm;
  • kamienie bardzo twarde (cystynowe);
  • odlewowa kamica;
  • niepowodzenia w leczeniu kamicy na drodze ESWL;
  • nieprawidłowości w budowie nerek.

Przed rozpoczęciem leczenia należy chorego poinformować o rodzaju leczenia, powikłaniach, jakie mogą wystąpić oraz uzyskać jego pisemną zgodę na proponowane leczenie. Obowiązkowo należy wykonać badanie ogólne oraz następujące badania laboratoryjne: morfologię krwi, oznaczyć koagulogram i poziom sodu, potasu, chloru, kwasu moczowego, wapnia we krwi oraz posiew moczu. Przed zabiegiem należy włączyć antybiotykoterapię zgodnie z wynikiem posiewu moczu, a także wykonać i ocenić USG oraz CT dróg moczowych.

Etapy PCNL

Narzędzia do PCNL ciągle są modernizowane, a technika staje się coraz doskonalsza i bezpieczniejsza. Podstawowe zasady wykonania zabiegu kruszenia kamieni przez przetokę skórno-nerkową (PCNL) nie uległy zmianie i można w nim wyróżnić następujące etapy:

  • Wprowadzenie cewnika do moczowodu i miedniczki nerkowej, w której zlokalizowany jest kamień moczowy. Zabieg ten można wykonać wcześniej w sali endoskopowej lub na bloku operacyjnym przed przystąpieniem do układania chorego na stole operacyjnym.
  • Wytworzenie kanału roboczego przez kielich nerkowy (w zależności od potrzeby od jednego do trzech kanałów roboczych). Zapewnia to całkowite usunięcie odlewowego kamienia układu kielichowo-miedniczkowego.
  • Kruszenie kamienia w układzie kielichowo-miedniczkowym.
  • Pozostawienie lub nie cewnika drenującego układ kielichowo-miedniczkowy po zabiegu kruszenia kamienia.

W zależności od ośrodka, w którym wykonywane jest PCNL, można wykonywać je jedno- lub dwuetapowo. Zabieg wykonywany jednoetapowo polega na wytworzeniu przetoki skórno-nerkowej i kruszeniu kamienia w tym samym czasie.

Zabieg dwuetapowy polega na wytworzeniu w pierwszym etapie przetoki skórno-nerkowej, a następnie, po kilku dniach, kruszeniu kamienia przez wytworzoną pierwotnie przetokę.

Wyposażenie bloku operacyjnego do zabiegu PCNL

Kruszenie kamieni przez przetokę skórno-nerkową można prowadzić tylko wtedy, gdy dysponuje się kompletnym sprzętem i blokiem operacyjnym do tego typu zabiegów.

Blok operacyjny powinien być wyposażony w:

  • stół zabiegowy przepuszczający promienie rentgenowskie;
  • aparat Rtg ramię C bezpieczny dla chorego i zespołu operacyjnego;
  • aparat USG z głowicą z celownikiem pozwalającą na lokalizację kamienia i możliwość wykonania oraz kontrolowania przetoki skórno-nerkowej;
  • aparat do znieczulenia umożliwiający prowadzenie zabiegu z znieczuleniu ogólnym;
  • generator ultradźwiękowy, balistyczny lub laser holmowy przystosowany do kruszenia kamieni moczowych;
  • pompę ssącą współpracującą z generatorem kruszącym;
  • nefroskop sztywny i giętki;
  • ureterorenoskop sztywny i giętki;
  • igły punkcyjne do nakłucia kielichów nerkowych;
  • druty wiodące;
  • rozszerzadła (Alkena lub/i Amplatza);
  • różne typy kleszczy umożliwiające usuwanie pokruszonych fragmentów kamienia z układu kielichowo-miedniczkowego;
  • zestaw operacyjny umożliwiający przeprowadzenie otwartego zabiegu operacyjnego w przypadku konieczności wykonania konwersji do operacji otwartej;
  • cewnik moczowodowy 4–5 Charr zakończony balonem;
  • cewnik Foleya 18 Charr.

Wymieniony sprzęt pozwala na bezpieczne wykonanie zabiegu PCNL.

Rodzaje zabiegów PCNL

Śledząc ewolucję tego typu zabiegów można podzielić je na: klasyczne PCNL, mini-PCNL i mikro-PCNL.

Zabieg klasycznego PCNL

Zabiegi PCNL zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego wykonujemy w przypadku:

  • kamieni większych niż 2 cm w miednicze nerkowej lub 1,5 cm zlokalizowanych w dolnym kielichu nerki;
  • kamieni odlewowych układu kielichowo-miedniczkowego;
  • wyjątkowo twardych kamieni z jednowodnego szczawianu wapnia, bruszytu, cystyn);
  • kamieni po niepowodzeniu leczenia na drodze ESWL lub URSL;
  • kamieni miedniczki nerkowej z towarzyszącym zwężeniem przejścia miedniczkowo-moczowodowego wymagającego korekty;
  • kamieni w nerkach o nieprawidłowym rozwoju (podkowiasta, ruchoma, w odsznurowanym kielichu);
  • kamicy u ludzi otyłych.

Od czasu wprowadzenia przez Goodwina w 1955 roku metody przezskórnego dostępu do układu kielichowo- miedniczkowego zabieg kruszenia kamieni z tego dostępu (PCNL) był stale modernizowany, wypierając klasyczną pielolitotomię. W 1998 roku Jackman zaproponował zabieg mini-PCNL.

Zabieg mini-PCNL

Mini-PCNL to nie tylko zabieg wykonywany z zastosowaniem zminiaturyzowanego sprzętu, to przede wszystkim inny sposób wykonania zabiegu kruszenia kamienia przez przetokę skórno-nerkową. W mini- -PCNL kanał przetoki o średnicy 15 Charr wykonuje się jednostopniowym rozszerzadłem Alkena lub Amplatza. Zabieg kruszenia kamienia prowadzi się stosując laser holmowy. Drobne fragmenty pokruszonego kamienia są wypłukiwane z układu kielichowo-miedniczkowego. Po zakończonym zabiegu nie jest wymagany drenaż. W szczególnych przypadkach pozostawia się nefrostomię 12 Charr. Mniejsza jest częstość powikłań i konieczności przetaczania krwi u chorych po mini-PCNL w porównaniu z klasycznym PCNL. Wydaje się, że mini-PCNL może stać się sposobem na skuteczne kruszenie kamieni w układzie kielichowo- -miedniczkowym o wielkości od 1 do 2 cm.

Obecnie w wybranych przypadkach można wykonywać kruszenie kamienia w odsznurowanych kielichach lub kielichach z długą cienką szyją, stosując narzędzia umożliwiające wykonanie mikro-PCNL.

Wskazania do mini-PCNL

Zgodnie z Guidelines EAU z 2014 roku PCNL w leczeniu kamieni o wielkości 1–2 cm jest zalecaną terapią II stopnia, a dla kamieni mniejszych niż 1 cm – III stopnia. Opierając się na nielicznych doniesieniach na temat mini-PCNL można zauważyć, że jest to metoda konkurencyjna do ESWL i URSL wykonywanego giętkim ureterorenoskopem w leczeniu kamieni w układzie kielichowo-miedniczkowym większych niż 1 cm. Przy podanych wielkościach kamieni w przypadku ESWL ryzyko powtórzeń zabiegu jest duże, a czas do uzyskania pełnego wyleczenia długi. W przypadki giętkiej ureterorenoskopii czas kruszenia kamienia o wielkości 1–2 cm jest długi. Często zachodzi potrzeba uzupełniania leczenia innymi metodami. Mini-PCNL zalecane jest szczególnie w kamicy odsznurowanego kielicha lub kielicha z długą cienką szyją.

Zabieg mini-PCNL składa się z dwóch etapów:

  • Pierwszy etap to sondowanie moczowodu cewnikiem moczowodowym z balonem oraz wykonanie pielografii, która pozwala na wykrycie wszystkich nieprawidłowości w układzie kielichowo-miedniczkowym i moczowodzie. Wypełniony balon ułatwia wykonanie przetoki oraz blokuje ucieczkę pokruszonych fragmentów kamienia do moczowodu (ryc. 1, 2).
  • Drugi etap to wytworzenie przetoki skórno-nerkowej i kruszenie kamienia. Przetokę wytwarza się pod kontrolą USG lub Rtg ramienia C (ryc. 3, 4).

Rycina 1
Cewnik moczowodowy założony do lewego moczowodu przed zabiegiem PCNL
Rycina 2
Pielografia wykonana przed wytworzeniem przetoki skórno- -nerkowej do zabiegu PCNL

W przetoce pozostawia się drut prowadzący w celu wprowadzenia rozszerzadła 14 Charr. W ten sposób powstaje kanał roboczy do wprowadzenia rozszerzadła Amplatza i nefroskopu 12 Charr (ryc. 5, 6).

Do kruszenia kamieni stosujemy laser holmowy. Pomocny w zabiegu jest giętki nefroskop nr 7,7–9,0 Charr. Pokruszone fragmenty kamienia wypłukujemy z układu kielichowo-miedniczkowego.

Po zabiegu zakładamy drenaż cewnikiem 12–14 Charr. Zmniejsza to ryzyko wystąpienia zakażenia w układzie kielichowo-miedniczkowym oraz ułatwia ponowny zabieg, gdyby wymagała tego sytuacja. Drenaż nie jest konieczny, jeśli w moczowodzie pozostawimy cewnik typu D-J.

Porównywanie PCNL i mini-PCNL jest bardzo trudne. W wybranych przypadkach kamieni o wielkości około 1 cm w odsznurowanych kielichach zabieg mini-PCNL powinien być stosowany ze względu na mniejszy stopień urazu, a bardzo dużą skuteczność (ryc. 7, 8).

Rycina 3
Lokalizacja ultrasonograficzna kamienia w dolnym kielichu nerki lewej przed wytworzeniem przetoki skórno-nerkowej
Rycina 4
Wytwarzanie przetoki skórno-nerkowej z pomocą USG do zabiegu PCNL
Rycina 5
Mini-rozszerzadło stosowane w wytwarzaniu kanału roboczego do zabiegu mini-PCNL
Rycina 6
Kruszenie kamienia w nerce zestawem do mini-PCNL
Rycina 7
Kruszenie kamienia w nerce powszechnie stosowanym zestawem do PCNL
Rycina 8
Porównanie średnicy Amplatza do klasycznego PCNL z urządzeniem do mini-PCNL (kruszenie kamienia w odsznurowanym kielichu)
Tabela 1
Porównanie klasycznego PCNL z mini-PCNL

Podsumowanie

Na pewno PCNL pozostanie złotym standardem w leczeniu dużych i odlewowych kamieni nerek. Wydaje się jednak, że przeprowadzenie dużych, randomizowanych badań z zastosowaniem zabiegu mini-PCNL w leczeniu wybranych przypadków kamicy nerkowej pozwoli na opracowanie dokładnych wskazań do jego stosowania.

prof. dr hab. n. med.Waldemar Różański
dr n. med.Michał Markowski
dr n. med.Mariusz Blewniewski
II Klinika Urologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med.Waldemar Różański

Piśmiennictwo

  • Rupel E, Brow R. Nephroscopy with removal of stone following nephrostomy for obstructive calculus anuria. J. Urol. 1941; 46: 177 – 182.
  • Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG. Percutaneus nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology. 1998; 52(4): 697 – 701.
  • Etemadian M, Maghsoudi R, Shadpour P, Reza Mokhtari M, Rezaeimehr B, Shati M. Pediatric percutaneous nephrolithotomy using adult sized instrument. Urology Journal. 2012; 9(2); 465 – 471.
  • Aydogdu O, Karakose A, Celik O, Atesci YZ. Recent management of urinary stone disease in a pediatric population. World Journal of Clinical Pediatrics. 2014; 3(1): 1 – 5.
  • Sung YM, Choo SW, Jeon SS, Shin SW, Perk KB, Do YS. The “Mini–Perc” technique of percutaneous nephrolithotomy with a 14-Fr peel-away sheath: 3-year results in 72 patients. Korean J Radiol. 2006; 7: 50 – 56.