| ||||||||||||||||||||||||||||
Nowoczesne szkolenie w endourologii – pierwsza edycja szkoły endourologii Stone Institute® w PolsceOnkologia urologiczna, a w szczególności laparoskopia i chirurgia robotowa w ostatnich latach zdominowały fora urologiczne w kraju i za granicą do takiego stopnia, że niemal przestało się słyszeć nowe doniesienia i dyskusje na temat leczenia kamicy moczowej. Praktycznie zaniechano szkoleń na polu tradycyjnych metod endourologicznych stosowanych rutynowo w leczeniu kamicy moczowej, jak PCNL czy URSL lub RIRS. Powstaje wrażenie, że dziedzina, z której de facto wzięły swój początek wszystkie nowoczesne techniki minimalnie inwazyjne w urologii, spowszedniała i odeszła do lamusa. Nie jest to opinia słuszna, choć bez wątpienia uzasadniona, jeśli wziąć pod uwagę chociażby tematykę kilku ostatnich sympozjów Sekcji Endourologii i ESWL PTU, zdominowanych przez zagadnienia związane z laparoskopią urologiczną. Na tym tle pomysł przeprowadzenia szkolenia w nowoczesnej endourologii, choć nieodkrywczy, wydaje się interesujący, a zarazem ważny, co z kolei uzasadnia podzielenie się uwagami na jego temat z Czytelnikami „Przeglądu Urologicznego”. Artykuł nie jest sponsorowany i z organizatorem kursu nie łączą autora żadne relacje finansowe. Stone Institute® WarsawPierwszy w Polsce międzynarodowy kurs endourologii w ramach serii szkoleń pod nazwą Stone Institute® (Boston Scientific Corp.) odbył się w dniach 25–26 października 2014 roku w Warszawie. Była to 17. edycja globalnej inicjatywy szkoleniowej rozpoczętej w USA w ubiegłym roku, a poświęconej zabiegowej ureterorenoskopii z użyciem endoskopów giętkich (RIRS) i zaawansowanym technikom endourologii przezskórnej (PCNL). Podobne kursy odbyły się już m.in. w Dubaju, Hongkongu, Rio de Janeiro, Singapurze, New Delhi, Sydney, Houston, Orlando (AUA Congress) i Tajpej (Word Congress of Endourology), spotykając się zawsze z bardzo dobrym przyjęciem i zyskując wysoką ocenę merytoryczną. Obecny kurs był pierwszym, który odbył się w Europie Środkowo-Wschodniej. Opinię na temat tej czysto szkoleniowej inicjatywy sformułował Glenn Preminger – jeden z pionierów nowoczesnej endourologii, który wraz z Johnem Denstedtem (obaj należą do autorów Campbell’s Urology – przyp. autora) patronują temu przedsięwzięciu: “The Stone Institute is an innovative educational platform in helping medical professionals worldwide improve their patient’s quality of life. I’m excited to be a part of a ground breaking joint venture between global thought leaders and industry that aims to expand the quality and consistency of urologic healthcare through comprehensive training”. Koncepcja tej ciekawej inicjatywy polega na prowadzeniu jednakowych, co do zawartości merytorycznej i sposobu przeprowadzenia, szkoleń w dziedzinie ureterorenoskopii zabiegowej z zastosowaniem ureterorenoskopów giętkich oraz nowoczesnych technik przezskórnych z aktywnym udziałem lokalnych ekspertów z dużym doświadczeniem, prowadzących szkolenie praktyczne w sposób interaktywny, nowoczesny i otwarty w oparciu o wystandaryzowany zestaw ćwiczeń fantomowych i zunifikowany zestaw prezentacji multimedialnych.
Program szkoleniaW dwudniowym kursie wzięło udział 19 uczestników z Polski, Izraela, Azerbejdżanu i Ukrainy. Wykłady i zajęcia na fantomach (hands-on) prowadziło 5 wykładowców (Artur A. Antoniewicz – Warszawa, Polska; Michael Lipkin – Durham, USA; David Lifshitz – Tel Awiw, Izrael; Mario Sofer – Tel Awiw, Izrael oraz Oliver Traxer – Paryż, Francja). Pierwszy dzień poświęcono w całości zabiegom RIRS, a drugiego dnia szczegółowo omówiono PCNL. Każdego dnia odbywały się interaktywne wykłady zakończone podsumowaniem i dyskusją na przypadkach (program dnia obejmował 5 wykładów + 5 przypadków), a następnie po 2 sesje ćwiczeń na 4 stacjach fantomowych w systemie rotacyjnym. Na zakończenie każdego dnia omawiano jego przebieg i przedstawiano podsumowanie (take home messages). Przebieg kursu ilustruje fot. 1. Przygotowano bardzo ciekawy program ćwiczeń, a przede wszystkim niezwykle sugestywne trenażery- -fantomy do ćwiczeń hands-on. Sprzęt endoskopowy firmy Storz udostępniła firma Medim Sp. z o.o. Sprzęt produkowany przez firmę EMS udostępniła firma Urovision F.H. Podczas kursu można było się zapoznać z funkcjonalnością i obsługą takich urządzeń, jak: Lithobreaker® (aparat do litotrypsji podobny w działaniu do aparatu Lithoclast®, ale zasilany bateriami; całe urządzenie mieści się w ręku chirurga i pozwala na oddanie około 7000 „strzałów” bez ładowania), laser holmowy Calculase II o mocy 20 W i częstotliwości 4–15 Hz firmy Storz, laser holmowy o mocy 20 W firmy EMS, aparat Lithoclast Master® wraz z pompą Lithopump® (EMS), a także ureterorenoskopy giętkie firmy Storz w wersji zarówno opartej na włóknach światłowodowych (7,5 F typ Flex X2), jak i ucyfrowione (digital camera 8,5 F; typ Flex XC) (bez kamery zakładanej na optykę). Dostępne były również klasyczne nefroskopy 24–26 F i ureterorenoskopy półsztywne 8 F. Ponadto udostępniono system do litotrypsji ultradźwiękowej formy Storz Calcuson w połączeniu z pompą ssącą Endomat LC. Tory wizyjne przenośne z monitorem LED i źródłem światła (Storz – Telepack X LED) dla każdej stacji ćwiczeniowej udostępniła firma Medim. Niezbędny osprzęt jednorazowego użytku (druty, koszyki, rozszerzadła balonowe, pochewki dostępu moczowodowego i in.) w nieograniczonej ilości przygotował organizator kursu – firma Boston Scientific, reprezentowany przez zespół profesjonalistów złożony z następujących osób: Darragh Tolan – szef sprzedaży w Europie, Jerry Long – dyrektor projektu z USA, James Brooks – szef działu Europa Wschodnia i Justyna Dziedzic-Wińska – przedstawicielka firmy w urologii w Polsce. Firma Boston Scientific w swojej bogatej ofercie ma kompletne oprzyrządowanie materiałów zużywalnych do zabiegów endoskopowych RIRS i PCNL w postaci m.in.:
Ćwiczenia praktyczne hands-onZasadniczym i w swej formie zupełnie nowatorskim elementem kursu było szkolenie na fantomach, które prowadzono według bardzo szczegółowego planu, przedstawionego poniżej: Ćwiczenie 1: zastosowanie semirigid URS + laser lithotrypsy na modelu gumowym + sensor wire + stone cone + backstop + basket techniques. Ćwiczenie 2: zastosowanie flexible URS + access sheath + laser lithostrypsy + sensor wire + basket. Ćwiczenie 3: dostęp przezskórny – nakłucie nerki (różne techniki) na modelu silikonowym nerki z imitacją ramienia C. Ćwiczenie 4: dilatacja traktu do PCNL balonem na modelu „żywym” (arbuz). Ćwiczenie 5: litotrypsja przezskórna różnymi metodami (sonotroda, Lithoclast, Lithobreaker, laser holmowy) na modelu „żywym” (papryka). Każdy z uczestników miał możliwość wykonania każdego ćwiczenia osobiście pod okiem instruktora. Na szczególną uwagę zasługują modele układu moczowego przygotowane dla potrzeb Stone Institute.
Pierwszym z nich jest kompletny wodoszczelny układ moczowy wykonany z gumy, umożliwiający przeprowadzenie ćwiczebnych zabiegów URSL i RIRS. Kamienie do układu wprowadza się z zewnątrz. Fantom „układ moczowy” jest wypełniony wodą, pozwala na wprowadzanie kamieni do dowolnego odcinka dróg moczowych i we współpracy z ureterorenoskopem giętkim pozwala kursantom zdobyć umiejętność orientowania się w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki oraz prowadzenia skutecznej litotrypsji laserem holmowym. Zabieg wykonywany jest w sposób analogiczny do standardowego zabiegu (fot. 2a–f). Drugim, najbardziej zaskakującym trenażerem był fantom nerki do PCNL (fot. 3a–c). Model układu kielichowo- miedniczkowego nerki wykonano bardzo starannie z przejrzystego silikonu i umieszczono pod ramieniem C wykonanym w sposób modelarski i wyposażonym w czarno-białą kamerę połączoną z monitorem. System pozwalał z powodzeniem symulować pracę ramienia C i zastosowanie fluoroskopii podczas nakłucia, a ponadto umożliwiał kursantowi śledzenie przebiegu igły podczas nakłucia wewnątrz modelu (jakby w ciele chorego) (fot. 4).
Opinie uczestnikówW opinii uczestników, wykładowców i organizatorów wszystkie wykłady i dyskusje ilustrowane filmami były niezwykle interesujące, przypadki kliniczne bardzo ciekawe i inspirujące, a sesje ćwiczeń praktycznych, w tym same trenażery, zupełnie wyjątkowe. Zgodnie ze współczesnym standardem oceny kursu, organizator przeprowadził anonimowe ankiety wśród uczestników dotyczące przebiegu szkolenia, oczekując określenia wartości dydaktycznej każdej prezentacji w skali od 1 (słaba) do 5 (wyjątkowa). Wyniki przedstawiają ryc. 1 i ryc. 2.
Aspekty praktyczne (tips & tricks)Nie sposób przekazać całej zawartości merytorycznej kursu, szczególnie mnóstwa praktycznych uwagi i trików przedstawionych w czasie sesji interaktywnych, dlatego poniżej ujęto w punktach wybrane wiadomości o dużym znaczeniu praktycznym:
Zaburzenia krzepnięcia krwi stanowią przeciwwskazanie względne do PCNL. Należy odstawić leki przeciwpłytkowe (Acard, Plavix) na 3–7 dni przed operacją, a warfarynę na 5 dni przed operacją. Klopidogrel i cilostazol należy odstawić 10 dni przed zabiegiem i włączyć ponownie po upływie 5 dni po zabiegu.
Opinie uczestnikówW celu zobiektywizowania własnych, niezwykle pozytywnych odczuć dotyczących szkolenia zwróciłem się z prośbą o wyrażenie opinii przez znanych mi osobiście uczestników kursu. Poniżej przytaczam wybrane fragmenty tych opinii, dziękując jednocześnie za ich wyrażenie. „Bardzo wysoko oceniam kurs Stone Institute. Zarówno część teoretyczna, jak i praktyczna zostały zorganizowane na bardzo wysokim poziomie. Część praktyczna była przygotowana bardzo profesjonalnie. Użyto bardzo dobrej jakości trenażerów oraz najnowocześniejszego sprzętu. Zajęcia w małych grupach pozwalały każdemu uczestnikowi na indywidualny trening oraz możliwość bezpośredniego kontaktu z ekspertami”– dr n. med. Ewa Bres- -Niewada (WUM Warszawa). „Po otrzymaniu zaproszenia przez chwilę wahałem się (jako że mam doświadczenie w obu typach zabiegów), czy wziąć udział w szkoleniu. Po jego odbyciu na pewno nie żałuję. Przygotowanie spotkania było perfekcyjne. Po raz pierwszy miałem możliwość wykonywania dostępu do nerki mając model nerki wraz z podglądem na monitorze z ‘ramieniem C’. Wszyscy wykładowcy udzielali bardzo praktycznych uwag dotyczących ‘tips and tricks’ stosowanych przez nich podczas zabiegów”– dr n. med. Krzysztof Szkarłat (Kościerzyna). „Tak powinno wyglądać modelowe szkolenie w endourologii podczas szkolenia specjalizacyjnego”– doktor Marek Zawadzki (Radom). „Tego typu kursy są dla polskiej urologii dalszym krokiem w skoku w przyszłość”– doktor Jakub Kłącz (Gdańsk). „Kurs był po prostu wyśmienity. Zaraz po powrocie zastosowałem z powodzeniem technikę nakłucia kielicha środkowego, której nauczyłem się na kursie”– prof. dr hab. n. med. Waldemar Różański (Łódź). Przytoczone opinie uzasadniają stwierdzenie, że kurs Stone Institute w Warszawie był kursem unikalnym i miał wyjątkowy charakter, przez co wyznacza nowy standard w szkoleniu endourologicznym – jest wzorem dla naśladowców. Przytoczone opinie uzasadniają stwierdzenie, że kurs Stone Institute w Warszawie był kursem unikalnym i miał wyjątkowy charakter, przez co wyznacza nowy standard w szkoleniu endourologicznym – jest wzorem dla naśladowców. PodsumowanieFirma sprzętowa Boston Scientific, jeden z liderów światowego rynku endourologii, podejmuje w ramach działalności marketingowej techniki marketingu etycznego w postaci rzetelnego szkolenia endourologicznego, które wprawdzie przebiega z zastosowaniem promowanych produktów, ale w znaczny sposób wykracza poza zakres standardowych technik sprzedaży. Na szczególne podkreślenie zasługuje partnerstwo z firmami oferującymi sprzęt endoskopowy (Medim, Urovision), co pozwoliło na przeprowadzenia szkolenia z użyciem najnowszych produktów również innych firm. Perfekcyjna organizacja szkolenia, wyjątkowa atmosfera, interesujący program i wspaniała oprawa wraz z imprezami towarzyszącymi mogą stanowić wzór dla rodzimych instytucji, dla których szkolenie w urologii winno stanowić zasadniczy element ich funkcjonowania (np. CMKP, PTU). Wypada życzyć nam wszystkim, aby więcej tego typu przedsięwzięć odbywało się w Polsce, co bez wątpienia pozwoliłoby poprawić dostępność, skuteczność i bezpieczeństwo minimalnie inwazyjnych metod endourologicznych (RIRS, zaawansowane techniki PCNL) powszechnie stosowanych w każdym współczesnym ośrodku urologicznym w Europie.
dr hab. n. med.Artur A. Antoniewicz, FEBU |