Przegląd Urologiczny 2015/1 (89) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2015/1 (89) > Nowoczesne szkolenie w endourologii –...

Nowoczesne szkolenie w endourologii – pierwsza edycja szkoły endourologii Stone Institute® w Polsce


Onkologia urologiczna, a w szczególności laparoskopia i chirurgia robotowa w ostatnich latach zdominowały fora urologiczne w kraju i za granicą do takiego stopnia, że niemal przestało się słyszeć nowe doniesienia i dyskusje na temat leczenia kamicy moczowej. Praktycznie zaniechano szkoleń na polu tradycyjnych metod endourologicznych stosowanych rutynowo w leczeniu kamicy moczowej, jak PCNL czy URSL lub RIRS. Powstaje wrażenie, że dziedzina, z której de facto wzięły swój początek wszystkie nowoczesne techniki minimalnie inwazyjne w urologii, spowszedniała i odeszła do lamusa.

Nie jest to opinia słuszna, choć bez wątpienia uzasadniona, jeśli wziąć pod uwagę chociażby tematykę kilku ostatnich sympozjów Sekcji Endourologii i ESWL PTU, zdominowanych przez zagadnienia związane z laparoskopią urologiczną. Na tym tle pomysł przeprowadzenia szkolenia w nowoczesnej endourologii, choć nieodkrywczy, wydaje się interesujący, a zarazem ważny, co z kolei uzasadnia podzielenie się uwagami na jego temat z Czytelnikami „Przeglądu Urologicznego”. Artykuł nie jest sponsorowany i z organizatorem kursu nie łączą autora żadne relacje finansowe.

Stone Institute® Warsaw

Pierwszy w Polsce międzynarodowy kurs endourologii w ramach serii szkoleń pod nazwą Stone Institute® (Boston Scientific Corp.) odbył się w dniach 25–26 października 2014 roku w Warszawie. Była to 17. edycja globalnej inicjatywy szkoleniowej rozpoczętej w USA w ubiegłym roku, a poświęconej zabiegowej ureterorenoskopii z użyciem endoskopów giętkich (RIRS) i zaawansowanym technikom endourologii przezskórnej (PCNL). Podobne kursy odbyły się już m.in. w Dubaju, Hongkongu, Rio de Janeiro, Singapurze, New Delhi, Sydney, Houston, Orlando (AUA Congress) i Tajpej (Word Congress of Endourology), spotykając się zawsze z bardzo dobrym przyjęciem i zyskując wysoką ocenę merytoryczną. Obecny kurs był pierwszym, który odbył się w Europie Środkowo-Wschodniej. Opinię na temat tej czysto szkoleniowej inicjatywy sformułował Glenn Preminger – jeden z pionierów nowoczesnej endourologii, który wraz z Johnem Denstedtem (obaj należą do autorów Campbell’s Urology – przyp. autora) patronują temu przedsięwzięciu:

“The Stone Institute is an innovative educational platform in helping medical professionals worldwide improve their patient’s quality of life. I’m excited to be a part of a ground breaking joint venture between global thought leaders and industry that aims to expand the quality and consistency of urologic healthcare through comprehensive training”.

Koncepcja tej ciekawej inicjatywy polega na prowadzeniu jednakowych, co do zawartości merytorycznej i sposobu przeprowadzenia, szkoleń w dziedzinie ureterorenoskopii zabiegowej z zastosowaniem ureterorenoskopów giętkich oraz nowoczesnych technik przezskórnych z aktywnym udziałem lokalnych ekspertów z dużym doświadczeniem, prowadzących szkolenie praktyczne w sposób interaktywny, nowoczesny i otwarty w oparciu o wystandaryzowany zestaw ćwiczeń fantomowych i zunifikowany zestaw prezentacji multimedialnych.

Fotografia 1
Program dwudniowego kursu Stone Institute Warsaw

Program szkolenia

W dwudniowym kursie wzięło udział 19 uczestników z Polski, Izraela, Azerbejdżanu i Ukrainy. Wykłady i zajęcia na fantomach (hands-on) prowadziło 5 wykładowców (Artur A. Antoniewicz – Warszawa, Polska; Michael Lipkin – Durham, USA; David Lifshitz – Tel Awiw, Izrael; Mario Sofer – Tel Awiw, Izrael oraz Oliver Traxer – Paryż, Francja). Pierwszy dzień poświęcono w całości zabiegom RIRS, a drugiego dnia szczegółowo omówiono PCNL. Każdego dnia odbywały się interaktywne wykłady zakończone podsumowaniem i dyskusją na przypadkach (program dnia obejmował 5 wykładów + 5 przypadków), a następnie po 2 sesje ćwiczeń na 4 stacjach fantomowych w systemie rotacyjnym. Na zakończenie każdego dnia omawiano jego przebieg i przedstawiano podsumowanie (take home messages). Przebieg kursu ilustruje fot. 1.

Przygotowano bardzo ciekawy program ćwiczeń, a przede wszystkim niezwykle sugestywne trenażery- -fantomy do ćwiczeń hands-on. Sprzęt endoskopowy firmy Storz udostępniła firma Medim Sp. z o.o. Sprzęt produkowany przez firmę EMS udostępniła firma Urovision F.H. Podczas kursu można było się zapoznać z funkcjonalnością i obsługą takich urządzeń, jak: Lithobreaker® (aparat do litotrypsji podobny w działaniu do aparatu Lithoclast®, ale zasilany bateriami; całe urządzenie mieści się w ręku chirurga i pozwala na oddanie około 7000 „strzałów” bez ładowania), laser holmowy Calculase II o mocy 20 W i częstotliwości 4–15 Hz firmy Storz, laser holmowy o mocy 20 W firmy EMS, aparat Lithoclast Master® wraz z pompą Lithopump® (EMS), a także ureterorenoskopy giętkie firmy Storz w wersji zarówno opartej na włóknach światłowodowych (7,5 F typ Flex X2), jak i ucyfrowione (digital camera 8,5 F; typ Flex XC) (bez kamery zakładanej na optykę). Dostępne były również klasyczne nefroskopy 24–26 F i ureterorenoskopy półsztywne 8 F. Ponadto udostępniono system do litotrypsji ultradźwiękowej formy Storz Calcuson w połączeniu z pompą ssącą Endomat LC. Tory wizyjne przenośne z monitorem LED i źródłem światła (Storz – Telepack X LED) dla każdej stacji ćwiczeniowej udostępniła firma Medim. Niezbędny osprzęt jednorazowego użytku (druty, koszyki, rozszerzadła balonowe, pochewki dostępu moczowodowego i in.) w nieograniczonej ilości przygotował organizator kursu – firma Boston Scientific, reprezentowany przez zespół profesjonalistów złożony z następujących osób: Darragh Tolan – szef sprzedaży w Europie, Jerry Long – dyrektor projektu z USA, James Brooks – szef działu Europa Wschodnia i Justyna Dziedzic-Wińska – przedstawicielka firmy w urologii w Polsce. Firma Boston Scientific w swojej bogatej ofercie ma kompletne oprzyrządowanie materiałów zużywalnych do zabiegów endoskopowych RIRS i PCNL w postaci m.in.:

  • Stone Cone® basket (koszyk z parasolikiem blokującym wsteczną ucieczkę kamienia/kamieni do nerki).
  • Zero Tip® basket (koszyk nitinolowy do usuwania kamieni ureterorenoskopem giętkim).
  • Sensor Wire® (drut prowadzący do ureterorenoskopii).
  • Zebra Wire® (drut prowadzący do „trudnych” moczowodów).
  • Percuflex® DJ stent (klasyczny cewnik DJ).
  • Naviagator® access sheath (pochewka dostępu moczowodowego).
  • BackStop® gel (materiał do termolabilnego blokowania moczowodu żelem w celu zapobieżenia wstecznej ucieczce kamieni do nerki).
  • Nephromax® baloon dilatators (rozszerzadło balonowe dostępu przezskórnego do nerki wraz z rurą Amplatza).

Ćwiczenia praktyczne hands-on

Zasadniczym i w swej formie zupełnie nowatorskim elementem kursu było szkolenie na fantomach, które prowadzono według bardzo szczegółowego planu, przedstawionego poniżej:

Ćwiczenie 1: zastosowanie semirigid URS + laser lithotrypsy na modelu gumowym + sensor wire + stone cone + backstop + basket techniques.

Ćwiczenie 2: zastosowanie flexible URS + access sheath + laser lithostrypsy + sensor wire + basket.

Ćwiczenie 3: dostęp przezskórny – nakłucie nerki (różne techniki) na modelu silikonowym nerki z imitacją ramienia C.

Ćwiczenie 4: dilatacja traktu do PCNL balonem na modelu „żywym” (arbuz).

Ćwiczenie 5: litotrypsja przezskórna różnymi metodami (sonotroda, Lithoclast, Lithobreaker, laser holmowy) na modelu „żywym” (papryka).

Każdy z uczestników miał możliwość wykonania każdego ćwiczenia osobiście pod okiem instruktora.

Na szczególną uwagę zasługują modele układu moczowego przygotowane dla potrzeb Stone Institute.

Fotografia 2
Zabiegi RIRS z laserem holmowym na fantomie gumowym
Fotografia 3
Silikonowy model układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Fantom układu kielichowo-miedniczkowego z symulacją ramienia C pozwala nabyć umiejętność precyzyjnego nakłuwania UKM nerki do PCNL (mini-PCNL, mikro-PCNL)

Pierwszym z nich jest kompletny wodoszczelny układ moczowy wykonany z gumy, umożliwiający przeprowadzenie ćwiczebnych zabiegów URSL i RIRS. Kamienie do układu wprowadza się z zewnątrz. Fantom „układ moczowy” jest wypełniony wodą, pozwala na wprowadzanie kamieni do dowolnego odcinka dróg moczowych i we współpracy z ureterorenoskopem giętkim pozwala kursantom zdobyć umiejętność orientowania się w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki oraz prowadzenia skutecznej litotrypsji laserem holmowym. Zabieg wykonywany jest w sposób analogiczny do standardowego zabiegu (fot. 2a–f).

Drugim, najbardziej zaskakującym trenażerem był fantom nerki do PCNL (fot. 3a–c). Model układu kielichowo- miedniczkowego nerki wykonano bardzo starannie z przejrzystego silikonu i umieszczono pod ramieniem C wykonanym w sposób modelarski i wyposażonym w czarno-białą kamerę połączoną z monitorem. System pozwalał z powodzeniem symulować pracę ramienia C i zastosowanie fluoroskopii podczas nakłucia, a ponadto umożliwiał kursantowi śledzenie przebiegu igły podczas nakłucia wewnątrz modelu (jakby w ciele chorego) (fot. 4).

Fotografia 4
Uczestnicy i wykładowcy kursu Stone Institute Warsaw 2014

Opinie uczestników

W opinii uczestników, wykładowców i organizatorów wszystkie wykłady i dyskusje ilustrowane filmami były niezwykle interesujące, przypadki kliniczne bardzo ciekawe i inspirujące, a sesje ćwiczeń praktycznych, w tym same trenażery, zupełnie wyjątkowe. Zgodnie ze współczesnym standardem oceny kursu, organizator przeprowadził anonimowe ankiety wśród uczestników dotyczące przebiegu szkolenia, oczekując określenia wartości dydaktycznej każdej prezentacji w skali od 1 (słaba) do 5 (wyjątkowa). Wyniki przedstawiają ryc. 1 i ryc. 2.

Rycina 1
Ocena anonimowa pierwszego dnia kursu: URSL&RIRS Dzień URSL. Ocena średnia – 89%, score 5 = exceptional. Hands-on: Flexible station: 18/19 (96%) exceptional Comments: favorite part of the URSL course was the hands on section
Rycina 2
Ocena anonimowa drugiego dnia kursu: PCNL Dzień PCNL. Ocena średnia 95%, score 5 = exceptional. Hands-on: PCNL Access 19/19 (100%) exceptional Comments: PCNL Access was great and very innovative; favorite part of PCNL course was the hands on training on access technique

Aspekty praktyczne (tips & tricks)

Nie sposób przekazać całej zawartości merytorycznej kursu, szczególnie mnóstwa praktycznych uwagi i trików przedstawionych w czasie sesji interaktywnych, dlatego poniżej ujęto w punktach wybrane wiadomości o dużym znaczeniu praktycznym:

  • Przygotowanie przedoperacyjne do RIRS powinno obejmować szczegółowe omówienie z chorym i umieszczenie w protokole zgody świadomej potencjalnych powikłań tej minimalnie inwazyjnej metody leczenia (m.in. zakażenie uogólnione, uszkodzenie moczowodu i /lub UKM, konieczność pozostawienia cewnika DJ po operacji, możliwość wystąpienia zwężenia moczowodu w przebiegu pooperacyjnym, pozostawienie kamieni/fragmentów kamieni w obrębie dróg moczowych po operacji) oraz, w sposób szczególny, winno obejmować profilaktykę przeciwbakteryjną z wyprzedzającym leczeniem celowanym w przypadkach bakteriurii przedoperacyjnej.
  • RIRS jest metodą z wyboru w przypadkach kamicy nerkowej u chorych z zaburzeniami krzepnięcia krwi.
  • Low Dose Non-Contrast Enhanced Helical CT (ld-NCCT) jest metodą preferowaną w obrazowaniu kamieni nerkowych w przygotowaniu chorych do leczenia chirurgicznego metodami minimalnie inwazyjnymi.
  • Średnica współczesnych giętkich ureterorenoskopów operacyjnych tzw. II generacji (instrumenty wyposażone w zdolność aktywnego zgięcia w dwóch kierunkach w jednej płaszczyźnie; I generacja – zgięcie czynne tylko w jednym kierunku w jednej płaszczyźnie) wynosi 7,5 F.
  • Obraz endoskopów cyfrowych jest znacznie lepszy niż tzw. fiberooptycznych, chociaż żywotność, a także „zwrotność” i delikatność w kontakcie z UKM tych drugich nadal jest zdecydowanie lepsza. Metalowa końcówka ureterorenoskopu cyfrowego jest szersza niż trzon endoskopu, a jej długość ogranicza zgięcie w najbardziej dystalnym odcinku instrumentu.
  • Urolog może aktywnie dbać o żywotność sprzętu poprzez eliminację uszkodzeń endoskopu wywołanych wiązką lasera, zapobieganie nadmiernemu zgięciu instrumentu, a także optymalizację przechowywania, czyszczenia i sterylizacji oraz obsługi w polu operacyjnym.
  • Optymalna średnica włókna laserowego do stosowania w RIRS wynosi 200 um; włókno 365 um w istotny sposób ogranicza możliwości manewrowania endoskopem w zgięciu i naraża endoskop na przeciążenia.
  • Nowoczesne włókna tzw. ball tip fibres mają wyoblone brzegi dystalnego zakończenia włókna, czyniąc je mniej uszkadzającym w kontakcie z traktem roboczym ureterorenoskopu.
  • Optymalne nastawienia lasera holmowego w czasie litotrypsji śródnerkowej to:
    • fragmentacja (mały kamień do 12–15 mm): wysoka energia (0,8–2 J); niska częstotliwość (4–8 Hz); włókno w kontakcie z kamieniem;
    • zamiana na popiół (kamienie ponad 15 mm): niska energia (0,2–0,4 J); wysoka częstotliwość (10–50 Hz); włókno nie dotyka kamienia i pozostaje w ciągłym ruchu;
    • cięcie tkanki bliznowatej np. w zwężeniu: wysoka energia (1–2 J); wysoka częstotliwość (10–20 Hz).
  • Stosowanie pochewki/osłonki dostępu moczowodowego (ureteral access sheath) znacząco obniża ciśnienie śródnerkowe podczas zabiegu RIRS, pozwala osiągnąć wyższy odsetek uwolnienia od kamieni (stone free rate) po pierwszej operacji, a ponadto chroni moczowód oraz endoskop przed uszkodzeniami mechanicznymi w trakcie wprowadzania i wyjmowania instrumentu. Instalacja standardowej pochewki w rozmiarze 12/14 F powinna mieć miejsce w następujących sytuacjach:
    • po uprzednim prestentingu cewnikiem DJ 6–7 F przez około 2 tyg.;
    • zawsze do odcinka podmiedniczkowego, a nie do miedniczki nerkowej;
    • długość pochewki dopasowana do sytuacji klinicznej: 36–46 cm u mężczyzn z kamicą nerkową, a 28–36 cm u kobiet z kamicą nerkową i mężczyzn z kamicą moczowodową; krótsze pochewki dla lokalizacji moczowodowych u kobiet.

Zaburzenia krzepnięcia krwi stanowią przeciwwskazanie względne do PCNL. Należy odstawić leki przeciwpłytkowe (Acard, Plavix) na 3–7 dni przed operacją, a warfarynę na 5 dni przed operacją. Klopidogrel i cilostazol należy odstawić 10 dni przed zabiegiem i włączyć ponownie po upływie 5 dni po zabiegu.

  • Profilaktyka przeciwbakteryjna przed PCNL powinna być wprowadzana na 5–7 dni przed operacją, co pozwala znacząco zmniejszyć częstość klinicznie jawnych zakażeń i powikłań septycznych po zabiegu. Obowiązuje leczenie celowane zgodnie z wynikiem posiewu moczu w przypadkach bakteriurii znamiennej oraz nitrofurantoina w przypadkach ujemnego posiewu moczu przed operacją.
  • Okrężnica przebiegająca pozanerkowo (retrorenal colon) może występować u 13% chorych po stronie lewej i od 12% (M) do 26% (K) po prawej. Dlatego warto zwracać uwagę na anatomiczne uwarunkowania planowanego traktu do PCNL w tomografii komputerowej przedoperacyjnej i kontrolować przebieg nakłucia w USG nawet wówczas, gdy jest wykonywane pod kontrolą fluoroskopową.
  • Nie udowodniono istotnej klinicznie wyższości pozycji chorego do PCNL na brzuchu (prone) versus na wznak (supine). Dostęp należy modyfikować indywidualnie, zależnie od konstytucji chorego, konfiguracji kamicy, położenia nerki i preferencji operatora. Chory otyły lub chory wysokiego ryzyka anestezjologicznego, kamica wielomiejscowa wymuszająca zastosowanie dostępu przezskórnego (PNL) i przezcewkowego (RIRS) jednocześnie to przykłady przemawiające za wyborem pozycji na wznak (supine PCNL).
  • Nowoczesne metody przezskórne (mini-PERQ, mikro- PNL, ultra-mikro-PNL) oparte są na stosowaniu miniskopów lub wręcz optyk igłowych do uzyskania dostępu do UKM i kruszenia kamieni cienkim włóknem laserowym bez możliwości aktywnego usuwania fragmentów kamieni z UKM.
  • Metody rozróżniania kielicha tylnego i przedniego podczas PCNL to:
    • air bubble (bańka powietrza podanego przez cewnik moczowodowy: powietrze penetruje do kielicha tylnego w pozycji na brzuchu);
    • diluted/non diluted contrast (cięższy kontrast stężony penetruje do kielicha przedniego w pozycji na brzuchu);
    • pierwszy zakontrastowany kielich w IVU to najprawdopodobniej tylny;
    • w trakcie przesuwania ramienia C do operatora kielich tylny przesuwa się przyśrodkowo.
  • Rozszerzanie kanału balonem wysokociśnieniowym 30 F lub 24 F (w przypadkach kamicy o małej masie) to współczesny standard uzyskiwania dostępu do UKM podczas PCNL
  • Metody nakłucia należy stosować według indywidualnej preferencji z uwzględnieniem uzyskania maksymalnej precyzji nakłucia. Do wyboru są następujące metody znane z literatury: triangulacja; metoda 3 palców; metoda dwupłaszczyznowa; oko byka (bull’s eye technique) na kielich górny; nakłucie pod kontrolą ureterorenoskopu giętkiego (supine PCNL) lub na drodze wstecznej odnerkowej (retrograde access). Możliwe są kombinacje wyżej wymienionych metod, których świadome stosowanie skutkuje uzyskaniem umiejętności celnego nakłucia wybranego kielicha w jego osi podczas pierwszej próby z zachowaniem minimalnego urazu nerki i dobrego dostępu do kamienia.

Opinie uczestników

W celu zobiektywizowania własnych, niezwykle pozytywnych odczuć dotyczących szkolenia zwróciłem się z prośbą o wyrażenie opinii przez znanych mi osobiście uczestników kursu. Poniżej przytaczam wybrane fragmenty tych opinii, dziękując jednocześnie za ich wyrażenie.

„Bardzo wysoko oceniam kurs Stone Institute. Zarówno część teoretyczna, jak i praktyczna zostały zorganizowane na bardzo wysokim poziomie. Część praktyczna była przygotowana bardzo profesjonalnie. Użyto bardzo dobrej jakości trenażerów oraz najnowocześniejszego sprzętu. Zajęcia w małych grupach pozwalały każdemu uczestnikowi na indywidualny trening oraz możliwość bezpośredniego kontaktu z ekspertami”– dr n. med. Ewa Bres- -Niewada (WUM Warszawa).

„Po otrzymaniu zaproszenia przez chwilę wahałem się (jako że mam doświadczenie w obu typach zabiegów), czy wziąć udział w szkoleniu. Po jego odbyciu na pewno nie żałuję. Przygotowanie spotkania było perfekcyjne. Po raz pierwszy miałem możliwość wykonywania dostępu do nerki mając model nerki wraz z podglądem na monitorze z ‘ramieniem C’. Wszyscy wykładowcy udzielali bardzo praktycznych uwag dotyczących ‘tips and tricks’ stosowanych przez nich podczas zabiegów”– dr n. med. Krzysztof Szkarłat (Kościerzyna).

„Tak powinno wyglądać modelowe szkolenie w endourologii podczas szkolenia specjalizacyjnego”– doktor Marek Zawadzki (Radom).

„Tego typu kursy są dla polskiej urologii dalszym krokiem w skoku w przyszłość”– doktor Jakub Kłącz (Gdańsk).

„Kurs był po prostu wyśmienity. Zaraz po powrocie zastosowałem z powodzeniem technikę nakłucia kielicha środkowego, której nauczyłem się na kursie”– prof. dr hab. n. med. Waldemar Różański (Łódź).

Przytoczone opinie uzasadniają stwierdzenie, że kurs Stone Institute w Warszawie był kursem unikalnym i miał wyjątkowy charakter, przez co wyznacza nowy standard w szkoleniu endourologicznym – jest wzorem dla naśladowców.

Przytoczone opinie uzasadniają stwierdzenie, że kurs Stone Institute w Warszawie był kursem unikalnym i miał wyjątkowy charakter, przez co wyznacza nowy standard w szkoleniu endourologicznym – jest wzorem dla naśladowców.

Podsumowanie

Firma sprzętowa Boston Scientific, jeden z liderów światowego rynku endourologii, podejmuje w ramach działalności marketingowej techniki marketingu etycznego w postaci rzetelnego szkolenia endourologicznego, które wprawdzie przebiega z zastosowaniem promowanych produktów, ale w znaczny sposób wykracza poza zakres standardowych technik sprzedaży. Na szczególne podkreślenie zasługuje partnerstwo z firmami oferującymi sprzęt endoskopowy (Medim, Urovision), co pozwoliło na przeprowadzenia szkolenia z użyciem najnowszych produktów również innych firm. Perfekcyjna organizacja szkolenia, wyjątkowa atmosfera, interesujący program i wspaniała oprawa wraz z imprezami towarzyszącymi mogą stanowić wzór dla rodzimych instytucji, dla których szkolenie w urologii winno stanowić zasadniczy element ich funkcjonowania (np. CMKP, PTU). Wypada życzyć nam wszystkim, aby więcej tego typu przedsięwzięć odbywało się w Polsce, co bez wątpienia pozwoliłoby poprawić dostępność, skuteczność i bezpieczeństwo minimalnie inwazyjnych metod endourologicznych (RIRS, zaawansowane techniki PCNL) powszechnie stosowanych w każdym współczesnym ośrodku urologicznym w Europie.

Fotografia 5
Uczestnicy i wykładowcy kursu Stone Institute Warsaw 2014

dr hab. n. med.Artur A. Antoniewicz, FEBU
wykładowca Stone Institute®
Oddział Urologii Centrum Uronefrologii
Międzyleski Szpital Specjalistyczny, Warszawa


ordynator oddziału: dr hab. n. med.Artur A. Antoniewicz, FEBU