Przegląd Urologiczny 2014/6 (88) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2014/6 (88) > Rola proPSA w diagnostyce mężczyzn w kierunku...

Rola proPSA w diagnostyce mężczyzn w kierunku raka stercza

Opracowano na podstawie: From prostate-specific antigen (PSA) to precursor PSA (proPSA) isoforms: a review of the emerging role of proPSAs in the detection and management of early prostate cancer. S. Hori, J.S. Blanchet, J. McLoughlin. BJU International 2013; 112: 717-728

Oznaczanie stężenia PSA w surowicy obarczone jest licznymi ograniczeniami. Wciąż trwają wysiłki nad opracowaniem nowych, doskonalszych markerów, o potencjale do selekcji chorych z klinicznie istotnym nowotworem gruczołu krokowego. Dotychczas przeprowadzone badania pozwoliły na identyfikację prekursorowych form białka PSA, które mogą być wykorzystywane w tym zakresie. O ile dane na temat ich przydatności klinicznej wciąż pozostają ograniczone, o tyle wydaje się, że rola prekursorów PSA w diagnostyce mężczyzn z rakiem stercza będzie coraz istotniejsza.

PSA jest białkiem produkowanym przede wszystkim przez komórki nabłonka gruczołowego stercza. Pierwotna forma białka (pre-proPSA) zawiera sekwencję 17 aminokwasów, których usunięcie prowadzi do powstania wykrywanej w surowicy formy prekursorowej (proPSA). Dopiero aktywacja proPSA, katalizowana przez ludzką kalikreinę 2 i 4, prowadzi do aktywacji czynnej biologicznie formy PSA. ProPSA różni od PSA obecność sekwencji 7 aminokwasów, których usunięcie jest konieczne do aktywacji białka i pełnienia przezeń biologicznej funkcji, to jest upłynnienia nasienia poprzez degradację seminogeliny 1 i 2.

Diagnostyka w kierunku raka stercza z użyciem oznaczania stężenia PSA w surowicy ma liczne wady. Podstawową wadą pozostaje trudność w identyfikacji pacjentów z rakiem stercza przy stężeniu PSA w przedziale 2-10 ng/ml. Z jednej strony u większości chorych przyczyną wzrostu stężenia PSA pozostaje łagodny rozrost gruczołu krokowego, z drugiej strony u części mężczyzn z rakiem stercza stwierdza się prawidłowe stężenie PSA. Poszukuje się więc nowych markerów, dla których podstawowym zadaniem miałaby być identyfikacja mężczyzn z rakiem stercza istotnym klinicznie.

Rycina 1
Schemat budowy PSA i białek prekursorowych

Skrócone formy proPSA zostały opisane po raz pierwszy w 1997 roku. Powstają one na skutek potranslacyjnego odłączenia pojedynczych aminokwasów od liderującej sekwencji 7 aminokwasów na azotowym końcu peptydu (ryc. 1). W zależności od liczby pozostałych aminokwasów wyróżnia się 3 podstawowe probiałka, tak jak przedstawiono to na rycinie 2. Warto zauważyć, że izoforma [-2]proPSA jest białkiem nieulegającym aktywacji do PSA.

Przydatność kliniczna proPSA i izoform

Na podstawie pierwszych badań nad proPSA dowiedziono, że jego stężenie jest podwyższone najczęściej w strefie obwodowej stercza oraz że izoforma [-2] proPSA występuje w największym stężeniu pośród izoform proPSA. Po identyfikacji proPSA i jego izoform u chorych na raka stercza nasunęło się przypuszczenie, że proPSA może być bardziej specyficznym markerem nowotworu w porównaniu z PSA.

Rycina 2
Izoformy proPSA

Dotąd przeprowadzono kilkanaście badań nad przydatnością oznaczania proPSA w diagnostyce mężczyzn w kierunku raka stercza. Najważniejsze wnioski, jakie z nich płyną, są następujące:

  • Czułość (75-90%) i specyficzność (59%) testu przewyższają oznaczanie PSA oraz określanie stosunku PSA całkowitego do PSA wolnego.
  • U mężczyzn ze stężeniem PSA w przedziale 2-4 ng/ml obliczenie ilorazu stężenia proPSA do wolnego PSA pozwala wykryć 90% przypadków raka, w tym 100% przypadków guzów T3 i 97% przypadków raków o niskim zróżnicowaniu (wynik w skali Gleasona ≥ 7) oraz pozwala uniknąć negatywnych biopsji u 19% mężczyzn.
  • U mężczyzn ze stężeniem PSA w przedziale 4-10 ng/ml obliczenie ilorazu stężenia proPSA do pozostałej frakcji wolnego PSA (określanego jako łagodne PSA, BPSA - benign PSA) pozwala osiągnąć czułość i swoistość testu na poziomie odpowiednio 90% i 46% oraz może pomóc w identyfikacji mężczyzn z rakiem stercza wysokiego ryzyka, u których wynik jest istotnie wyższy.
  • Tabela 1
    Najistotniejsze wnioski płynące z badań nad izoformami proPSA

    Tabela 2
    Wzór do obliczenia wartości Phi oraz interpretacja wyniku

    Obecnie dostępne są zestawy do określania stężenia poszczególnych izoform proPSA. Najważniejsze wnioski z badań nad poszczególnymi izoformami ujęto w tab. 1.

    Prostate health index (Phi)

    Phi stanowi wzór matematyczny, opracowany celem ograniczenia wykonywania biopsji gruczołu krokowego u mężczyzn ze stężeniem PSA w przedziale 2-10 ng/ml i prawidłowym wynikiem badania fizykalnego (DRE). Wiadomo, że oznaczanie całkowitego stężenia PSA jest w tym zakresie niewydolne, a średnie wartości stężenia PSA u mężczyzn z rakiem stercza i bez raka stercza nie różnią się istotnie.

    Jak przedstawiono w tabeli 2, wartość Phi koreluje dodatnio z ryzykiem obecności raka stercza. Co więcej, wraz z rosnącą wartością Phi rośnie ryzyko obecności raka nisko zróżnicowanego. Obliczenie Phi u mężczyzn z podwyższonym stężeniem PSA i prawidłowym wynikiem badania stercza przez odbytnicę charakteryzuje się czułością na poziomie 90% i swoistością na poziomie 31%. Dla porównania swoistość oznaczania wyłącznie stężenia PSA w takich przypadkach nie przekracza 8%. Co ważne, wartość Phi nie jest zależna ani od rasy, ani od wieku. Wdrożenie kalkulacji Phi do praktyki urologicznej powinno zapobiec wykonaniu 20-25% negatywnych biopsji gruczołu krokowego. Poza oczywistą korzyścią zdrowotną dla pacjentów, powyższe wiąże się również z korzyścią ekonomiczną. Pomimo konieczności poniesienia kosztów dodatkowych badań krwi, ostatecznie przewiduje się oszczędność na poziomie 95 tys. dolarów w grupie 100 tys. mężczyzn w wieku 50-74 lat ze stężeniem PSA w surowicy przekraczającym 4 ng/ml.

    Wartość Phi oraz stężenie [-2]proPSA są dodatkowo istotnymi parametrami pomagającymi przewidzieć przebieg terapii u mężczyzn z rakiem stercza niskiego ryzyka, poddanych aktywnej obserwacji. Wysokie wartości obu parametrów niezależnie korelują z ryzykiem wyższej złośliwości histologicznej nowotworu w kolejnych biopsjach. Wyniki dotychczasowych badań nie umożliwiają jednak precyzyjnego określenia na podstawie wartości Phi lub stężenia [-2]proPSA, którzy mężczyźni z rakiem stercza niskiego ryzyka nie powinni być kwalifikowani do aktywnej obserwacji.

    Podsumowanie

    ProPSA i jego izoformy mogą okazać się atrakcyjną alternatywą dla PSA w diagnostyce mężczyzn w kierunku raka gruczołu krokowego. Szczególnie przydatne w tym zakresie wydaje się być oznaczanie stężenia [-2] proPSA oraz obliczanie wskaźnika Phi. Na podstawie wartości powyższych parametrów można wnioskować nie tylko o ryzyku obecności nowotworu, ale także o jego zaawansowaniu, złośliwości i właściwym sposobie leczenia. Obecnie badacze przedstawiają pierwsze dane na temat wartości klinicznej oznaczania stężenia proPSA i jego izoform u mężczyzn po leczeniu radykalnym z powodu raka stercza, jak i w toku leczenia hormonalnego. Pomimo zachęcających wyników dotychczas opublikowanych badań, ostateczne wnioskowanie na temat przydatności oznaczania stężenia proPSA i jego izoform wymaga prospektywnych badań obejmujących duże populacje mężczyzn.



    Oprac.: dr n. med. Sławomir Poletajew
    Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
    Warszawski Uniwersytet Medyczny

    kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski