Rozszerzona limfadenektomia w trakcie nefrektomii z powodu raka nerki wpływa na przeżywalność zależną od raka i czas do wystąpienia przerzutów odległych w specyficznej podgrupie chorych

Capitanio U, Suardi N, Matloob R, Roscigno M, Abdollah F, Di Trapani E, Moschini M, Gallina A, Salonia A, Briganti A, Montorsi F, Bertini R

San Raffaele Scientific Institute, Mediolan i U.O. Papa Giovanni XXIII Hospital, Bergamo, Italy

Limfadenektomia w raku nerki jest uznanym, według wytycznych EAU, sposobem oceny zaawansowania miejscowego choroby węzłowej, lecz jej wpływ na przeżywalność chorych jest nadal kontrowersyjny. W prezentowanej pracy Capitanio wraz z współpracownikami przedstawił jedną z największych grup chorych z rakiem nerki (n=1983) leczonych nefrektomią wraz z limfadenektomią, próbując zdefiniować, w której grupie chorych można się spodziewać wpływu usunięcia węzłów chłonnych na przeżywalność i na czas do wystąpienia przerzutów odległych. Badacze wykazali, że w przypadku powiększonych klinicznie węzłów chłonnych (węzeł >10 mm w TK) usunięcie węzłów chłonnych i ich liczba wpływają jako niezależne czynniki prognostyczne na przeżywalność zależną od nowotworu oraz na czas wolny od przerzutów odległych w grupie chorych z guzem (>10 cm), guzem ze skrzepliną żylną naciekającą ścianę żyły próżnej dolnej lub zasięgiem ponad przeponę, w guzach miejscowo zaawansowanych (naciek na torebkę tłuszczową bądź powięź Gerota) oraz guzach z komponentą sarkomatoidalną. Uzyskane przez badaczy wyniki potwierdzają obserwację z jedynego prospektywnego randomizowanego badania EORTC 30881 i aktualnych przeglądów literatury o chirurgicznym leczeniu raka nerki, wykazując niski odsetek zajęcia węzłów chłonnych (ok. 4%) i brak wskazań do usuwania węzłów chłonnych w grupie małych, ograniczonych do narządu guzów nerek (T1a, T1b). Wykazano, że liczba usuniętych węzłów chłonnych jest czynnikiem prognostycznym przeżywalności w przypadkach, gdy guz zalicza się do grupy wysokiego ryzyka zajęcia węzłów chłonnych. W analizie wieloczynnikowej usunięcie każdego kolejnego węzła chłonnego związane było z 3–19% spadkiem ryzyka wystąpienia przerzutów odległych i zmniejszonym prawdopodobieństwem zgonu z powodu raka nerki. Potwierdzono w tym badaniu opisane przez Blute (J Urol 2004) niezależne czynniki ryzyka choroby węzłowej w raku nerki, tj. wielkość guza, stopień T3 i T4, stopień 3 i 4 w skali Fuhrman, obecność martwicy koagulacyjnej i komponenty sarkomatoidalnej w guzie. Identyfikacja tych czynników wymaga jednak śródoperacyjnej oceny histopatologicznej guza nerki. Nie wykazano wpływu limfadenektomii na przeżywalność w grupie chorych z przerzutami odległymi. Wyniki badania, mimo retrospektywnego charakteru, są kolejnym sygnałem, że istnieje grupa chorych z rakiem nerki bez przerzutów odległych, która może być wyleczona poprzez wykonanie limfadenektomii.
Autorzy zalecają przeprowadzenie tzw. rozszerzonej limfadenektomii u chorych z powiększonymi w badaniach obrazowych węzłami chłonnymi, natomiast w grupie chorych z niepowiększonymi węzłami usuwać je, gdy istnieją omówione w tym artykule niekorzystne czynniki ryzyka zajęcia węzłów chłonnych. Ostateczne potwierdzenie zasadności tego postępowania wymaga prospektywnych badań randomizowanych.

Oprac.: dr n. med.Tomasz Drewniak