Rola zaburzeń czynności pęcherza moczowego i jelit u dzieci z odpływem pęcherzowo–moczowodowym

Opracowano na podstawie: Vesicoureteral reflux – the role of bladder and bowel dysfunction. JS Edler, M Diaz. Nature Reviews Urology 2013; 10: 640–648

Odpływ pęcherzowo–moczowodowy (vesicoureteral reflux – VUR) rozpoznawany jest w krajach zachodnich u 1–2% dzieci. Będąc istotnym czynnikiem predysponującym do odmiedniczkowego zapalenia nerek i w następstwie bliznowacenia miąższu nerek, może prowadzić do nadciśnienia tętniczego, pogorszenia funkcji nerek i nieprawidłowego rozwoju dziecka.

U większości dzieci VUR rozpoznawane jest po epizodzie zakażenia układu moczowego, u części do diagnostyki skłania poszerzenie układu kielichowo–miedniczkowego w badaniach prenatalnych. Po rozpoznaniu VUR do opcji postępowania należą leczenie zachowawcze i operacyjne. Leczenie zachowawcze obejmuje modyfikacje behawioralne z profilaktyką przeciwbakteryjną lub bez. Leczenie operacyjne obejmuje ostrzyknięcie ujścia refluksującego moczowodu środkami wypełniającymi albo przeszczepienie moczowodu.

W 1997 roku eksperci Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego opublikowali wytyczne postępowania u dzieci z VUR. W aktualizacji wytycznych z 2010 roku po raz pierwszy pochylono się nad problemem postępowania u dzieci z VUR oraz zaburzeniami czynności pęcherza i jelit (bladder and bowel dysfunction – BBD). W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego z 2012 roku BBD zostało opisane jako zespół objawów występujących u dzieci z dolegliwościami ze strony dolnych dróg moczowych, obejmującymi gromadzenie moczu, opróżnianie pęcherza lub oba te komponenty łącznie. W definicji BBD zawarto ponadto pęcherz nadreaktywny, nietrzymanie moczu z parć, nawykowe powstrzymywanie mikcji, niedoczynność pęcherza, nieprawidłowe oddawanie moczu. Większość objawów została opisana w nomenklaturze International Children's Continence Society (ICCS). BBD może także obejmować nieprawidłową czynność jelit, w tym zaparcia i zanieczyszczanie się kałem.

BBD i VUR mają ze sobą związek

Skutki dysfunkcji pęcherza u dzieci z nieprawidłowościami w obrębie dróg moczowych są dobrze znane.

• Słaba podatność pęcherza moczowego często prowadzi do utrudnienia odpływu moczu z górnych dróg moczowych i postępującego wodonercza.
• Podobnie pęcherz neuropatyczny i dyssynergia zwieracz–wypieracz (DESD) często prowadzi do postępującego wodonercza. Bliznowacenie miąższu nerek związane z odpływem jest powszechne w obu przypadkach.
• Dzieci z zespołem Hinmana (nieneurogenny neurogenny pęcherz) często chorują na schyłkową niewydolność nerek.

Istotne znaczenie dysfunkcji pęcherza moczowego w leczeniu VUR znane było od lat:

• W badaniu Koff i wsp. 50% dzieci z zakażeniem układu moczowego i dyssynergią zwieracz–wypieracz miało VUR.
• W innym badaniu Koff i wsp. wdrożenie terapii antycholinergicznej u dzieci z VUR oraz współistniejącymi niekontrolowanymi skurczami pęcherza i świadomymi skurczami zwieracza trzykrotnie zwiększyło szansę samoistnego wyleczenia oraz czterokrotnie zmniejszyło ryzyko zakażenia układu moczowego.
• W badaniu Noe i wsp. niepowodzenie operacyjnego leczenia VUR obserwowano wyłącznie u dzieci z zaburzeniami czynnościowymi dolnych dróg moczowych (moczenie dzienne i nocne, częstomocz, parcia naglące, przyjmowanie pozycji kucznej).
• W badaniu Snodgrassa u 1/3 dziewczynek z VUR obserwowano dysfunkcję mikcyjną, zaś u 21% dziewczynek z nieprawidłowym oddawaniem moczu rozpoznano VUR.
• W badaniu Koff i wsp. wśród dzieci z VUR u 43% stwierdzono zespół nieprawidłowego opróżniania (termin poprzedzający BBD, dysfunctional elimination syndrome). Pomimo przewlekłej profilaktyki przeciwbakteryjnej, u 82% z nich konieczne było leczenie operacyjne wobec nawracających zakażeń układu moczowego. Jednocześnie w grupie dzieci bez zaburzeń czynnościowych jelit i/lub pęcherza moczowego zakażenia układu moczowego obserwowano w 18% przypadków. Również wyniki leczenia operacyjnego w grupie dzieci z VUR i zespołem nieprawidłowego opróżniania były gorsze w porównaniu do wyników u dzieci wyłącznie z VUR.
• W badaniu Snodgrassa nawrotowe zakażenie układu moczowego było stwierdzane ponad ośmiokrotnie częściej u dzieci z VUR i dysfunkcją mikcyjną w porównaniu z dziećmi z VUR bez dysfunkcji mikcyjnej, pomimo przewlekłej profilaktyki przeciwbakteryjnej stosowanej w obu grupach chorych oraz terapii antycholinergicznej w pierwszej grupie.
• W analizie 2759 dzieci z VUR i/lub zakażeniem układu moczowego przeprowadzonej przez Chen i wsp. odnotowano współistnienie BBD u 36% dziewczynek oraz 21% chłopców.

Tabela 1

BBD i VUR u niemowląt

BBD u dzieci poniżej 2. roku życia cechuje się występowaniem parć naglących, nietrzymania moczu z parć, częstomoczu, rzadkiego oddawania moczu, zaparć. O ile nawyki oddawania moczu pozostają trudne do obserwacji, o tyle zaparcia zwykle prowadzą do bólów brzucha. Dotychczas przeprowadzono tylko pojedyncze badania obserwacyjne w tej grupie wiekowej, obejmujące jedynie niewielkie populacje. Najważniejsze wyniki tych badań wymieniono poniżej.

• Wśród niemowląt z VUR III–V stopnia chłopcy oddają mocz częściej i w mniejszych objętościach, strumień moczu bywa przerywany, podczas gdy dziewczynki oddają mocz rzadko. U obu płci obserwuje się zaleganie moczu w pęcherzu moczowym po mikcji.
• U dwu trzecich niemowląt z odmiedniczkowym zapaleniem nerek badanie urodynamiczne wykazuje niestabilność wypieracza. Ciśnienie generowane przez wypieracz jest szczególnie wysokie u niemowląt płci męskiej.
• Badanie wideocystometryczne u małych dzieci z VUR nie wykazuje nieprawidłowości w wieku 6 miesięcy, podczas gdy w 20. miesiącu życia u 42% z nich stwierdza się dużą pojemność i niecałkowite opróżnianie lub rzadziej nadreaktywność pęcherza moczowego.
• Nieprawidłową pojemność pęcherza moczowego spotyka się u blisko połowy niemowląt z VUR. Wybitnie duża pojemność współwystępuje z VUR wysokiego stopnia.

Podsumowując, u prawie połowy niemowląt z poszerzeniem górnych dróg moczowych wskutek VUR stwierdza się zaburzenia oddawania moczu, w tym zwiększenie pojemności pęcherza, nadreaktywność wypieracza, niecałkowite opróżnianie pęcherza. Dokładna ocena czynności przewodu pokarmowego nie była dotąd podjęta w tej grupie chorych.

BBD i VUR u dzieci

Dotychczas przeprowadzono kilka badań prospektywnych, których populację stanowiły dzieci z VUR i BBD. Najistotniejsze wyniki i wnioski z tych badań przedstawiono poniżej.

• U 20–34% dzieci VUR towarzyszy dysfunkcja dolnych dróg moczowych w postaci dużej pojemności pęcherza i zwiększonego zalegania moczu po mikcji.
• Obecność dysfunkcji dolnych dróg moczowych zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek.
• Utrzymująca się dysfunkcja dolnych dróg moczowych zmniejsza szansę na samoistne ustąpienie VUR.
• Obecność dysfunkcji dolnych dróg moczowych zwiększa ryzyko nawrotowych zakażeń układu moczowego (tab. 2).

W 2010 roku eksperci z Reflux Guidelines Committee Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego przygotowali metaanalizę badań nad związkiem między BBD i VUR. Analizą objęto łącznie 2039 dzieci z VUR, spośród których 75% to dziewczynki, a 32% dzieci z współwystępującą BBD. Obserwowany wpływ BBD na przebieg i wyniki leczenia VUR przedstawiono w tabeli 1.

W innych badaniach sugerowano, że odsetek zakażeń układu moczowego po endoskopowym ostrzyknięciu ujścia moczowodu jest wyższy u dzieci z wywiadem BBD (tab. 2). Podsumowując, u dzieci z BBD obserwuje się niższy odsetek samoistnego ustąpienia VUR oraz wyższe ryzyko zakażeń układu moczowego (zarówno przed korekcją chirurgiczną, jak i po niej) oraz niższy odsetek powodzenia leczenia endoskopowego./p>

Tabela 2

Ocena BBD u chorych z VUR

W diagnostyce dzieci z BBD zastosowanie mają: wywiad i badanie przedmiotowe, badanie ogólne moczu (z posiewem, jeżeli są wskazania), dzienniczek mikcyjny, ultrasonograficzna ocena zalegania moczu po mikcji, Dysfunction Voding Symptom Score (narzędzie do oceny zaburzeń mikcji), Bristol Stool Form Score (narzędzie do oceny konsystencji stolca) oraz uroflowmetria./p>

Wywiad i badanie przedmiotowe

Objawy sugerujące BBD powinny zostać wykluczone na pierwszej wizycie dziecka z podejrzeniem VUR. W tym celu należy ustalić częstość mikcji oraz wykluczyć obecność parć naglących, przerywanej mikcji, moczenia dziennego, bólów okolicy krocza/prącia, manewrów zatrzymywania moczu (odpowiednie postawy zapobiegające moczeniu) oraz zatwardzenia i zanieczyszczania się kałem. Rozpoznanie zaburzeń dolnych dróg moczowych jest niezbędne w leczeniu dziecka z VUR. Ważne, by w wywiadzie określić wzorzec nietrzymania moczu – częstość, objętość gubionego moczu oraz czy nietrzymanie moczu jest związane z parciami lub śmiechem, czy występuje po oddaniu moczu i czy nietrzymanie moczu jest stałe. Ocenie powinny podlegać również: częstość oddawania moczu oraz fakt występowania moczenia nocnego, silny ciągły strumień moczu lub wrażenie niecałkowitego opróżnienia pęcherza.

Badanie przedmiotowe ukierunkowane jest na rozpoznawanie organicznych przyczyn nietrzymania moczu, które mogą być następujące: niski wzrost, nadciśnienie tętnicze, zwiększony wymiar nerek i powiększony pęcherz, zaparcia, zrośnięcie warg sromowych, ektopia moczowodowa, zaburzenia budowy kręgosłupa i zaburzenia neurologiczne.

Dzienniczek mikcyjny

Czternastodniowy dzienniczek mikcyjny może być stosowany u dzieci powyżej 5 lat oraz u dzieci, które nabyły kontrolę nad oddawaniem moczu. Ważną informacją zapisywaną w dzienniczku jest częstość dziennego nietrzymania moczu, częstość dziennego oddawania moczu, nokturia, nasilenie moczenia nocnego, ilość i czas przyjmowanych płynów, godziny zasypiania i przebudzenia, częstość oddawania stolca, nasilenie zanieczyszczania się kałem. Nietrzymanie moczu zwykle występuje u dzieci z zaparciami, zanieczyszczaniem się kałem lub oboma tymi objawami jednocześnie.

Lista objawów pediatrycznych (pediatric symptom checlikst – PSC)

PSC składa się z 35 pytań związanych z poznawczymi, emocjonalnymi i behawioralnymi problemami dziecka. Dzieci z wynikiem przekraczającym 35 punktów powinny być kierowane do oceny psychologa klinicznego.

Nieinwazyjne badanie urodynamiczne

Pomiar przepływu moczu i ocena zalegania są ważnymi badaniami diagnostycznymi. Winny być powtórzone 2 lub 3 razy, by uzyskać spójne i wiarygodne wyniki. Elektromiografia dna miednicy podczas uroflowmetrii umożliwia wykazanie relaksacji zwieracza podczas mikcji (prawidłowy wynik) lub jego skurczu podczas mikcji (DESD).

Maksymalne tempo przepływu cewkowego należy do najbardziej powtarzalnych zmiennych i powinno być wyliczane w przypadku piku przepływu trwającego co najmniej 2 sekundy. U zdrowych dzieci i dorosłych została wykazana liniowa zależność między maksymalnym przepływem cewkowym i pierwiastkiem kwadratowym objętości wydalonego moczu. Innymi słowy, jeśli kwadrat maksymalnego przepływu jest równy lub większy od objętości wydalonego moczu, zapis maksymalnego przepływu jest prawdopodobnie w granicy normy. Prawidłowa krzywa przepływu jest gładka i dzwonowata, a u dzieci z przeszkodą podpęcherzową widuje się płaską krzywą o małej amplitudzie (ryc. 1). U dzieci z nadreaktywnością wypieracza krzywa jest nieregularna (staccato), tworząc ciągły falujący zapis. W takim przypadku fluktuacje są większe niż pierwiastek kwadratowy z maksymalnego przepływu cewkowego.

Prawidłowa objętość moczu zalegającego w pęcherzu moczowym po mikcji nie zawsze wynosi <10% pojemności pęcherza, jak to jest u osób zdrowych. Niemniej, w czasie 4–godzinnej obserwacji przynajmniej raz taki wynik powinien zostać osiągnięty. Objętość >20 ml w powtarzanych pomiarach sugeruje niecałkowite opróżnianie, zakładając, że dziecko nie czekało długo przed oceną zalegania. Nieprawidłowe objętości moczu zalegającego po mikcji sugerują BBD, ale u chłopców mogą również towarzyszyć zwężeniu cewki moczowej.

Cennym badaniem u niemowląt jest 4–godzinna obserwacja mikcji, która pozwala na pośrednią ocenę funkcji wypieracza. Obejmuje ciągłą obserwację swobodnie poruszającego się dziecka z częstymi pomiarami ultrasonograficznymi napełniającego się pęcherza oraz zalegania moczu po każdej mikcji. Objętość wydalonego moczu można określić ważąc pieluchę.

Rycina 1	Typowe zapisy krzywych uroflowmetrycznych. U dzieci zdrowych obserwuje się krzywą dzwonowatą, u dzieci z nadreaktywnością wypieracza – krzywą nieregularną (staccato), a u dzieci z przeszkodą podpęcherzową – krzywą spłaszczoną, pudełkowatą

Inwazyjne badanie urodynamiczne

Ocena urodynamiczna lub wideourodynamiczna powinna być wykonana u dzieci z objawami dyssynergii zwieraczowo–wypieraczowej (przerywany i/lub słaby strumień moczu, niepełne opróżnianie pęcherza) oraz w razie niepowodzenia leczenia empirycznego. Obraz uretrocystograficzny powinien być dokładnie analizowany u obu płci w kierunku cech dyssynergii z obecnością poszerzonej cewki moczowej proksymalnie od zwieracza (obraz korkociągu). Jeśli u chorego występuje VUR II lub wyższego stopnia, scyntygrafia DMS jest konieczna dla wykluczenia bliznowacenia miąższu nerek.

Odpowiednie tempo napływu to 5% oczekiwanej objętości na minutę. Oczekiwaną objętość w mililitrach oblicza się ze stosownego wzoru (tab. 3). O ile osłabione czucie sugeruje niedoczynność wypieracza, to u dzieci <5. roku życia można wykazać jedynie silną potrzebę oddania moczu. W czasie badania konieczna jest właściwa interpretacja sygnałów niewerbalnych, takich jak wywijanie palucha czy ruchy kończyn.

Tabela 3

Prawidłowy zapis badania urodynamicznego obejmuje brak lub obecność jedynie niewielkich zmian ciśnienia śródpęcherzowego i brak niekontrolowanych skurczów wypieracza. W warunkach prawidłowych ciśnienie wypieracza na poziomie 10 cm H2O przy oczekiwanej pojemności jest prawidłowe i wiąże się z dyskomfortem w podbrzuszu. Nadreaktywność wypieracza charakteryzuje się skurczami wypieracza o amplitudzie >15 cm H2O powyżej poziomu podstawowego. Na podstawie podatności pęcherza, obliczanej jako iloraz zmiany objętości i zmiany ciśnienia wypieracza, można wnioskować o przeroście wypieracza. Dotąd nie określono jednak wartości referencyjnych podatności u niemowląt i dzieci. Zmniejszona podatność obserwowana jest u dzieci z pęcherzem neurogennym, „pęcherzem zastawkowym” oraz w zespole Hinmana.

Aby określić rolę badania urodynamicznego u dzieci z VUR i podejrzeniem BBD, Ramamurthy i Kanikar analizowali prospektywnie wyniki badania podmiotowego i przedmiotowego, dzienniczki mikcyjne, badania moczu, USG oraz testy funkcji nerek i porównali te wyniki z inwazyjnym badaniem urodynamicznym u 41 dzieci. Wykazali 88% czułość i 73% swoistość przy dostępie nieinwazyjnym, sugerując, że testy inwazyjne powinny być zarezerwowane wyłącznie dla dzieci ze złożonymi zaburzeniami oddawania moczu oraz dla dzieci opornych na standardowe leczenie.

Testy oceny trzymania stolca

Aktualne kryteria rzymskie III pozwalają na rozpoznanie zaparcia stolca u dzieci ≥4. roku życia, u których przez okres co najmniej 2 miesięcy utrzymują się co najmniej 2 z następujących objawów: nie więcej niż dwa wypróżnienia w toalecie na tydzień, przynajmniej jeden epizod nietrzymania stolca na tydzień, przyjmowanie charakterystycznej pozycji ciała lub przetrzymywanie stolca, bolesne lub utrudnione ruchy jelit, obecność znacznych mas stolca w odbytnicy, rozmiary stolca powodujące niedrożność toalety.

W 2013 roku ICCS opublikowało raport na temat diagnostyki i postępowania u dzieci z czynnościowymi zaparciami stolca i współistniejącymi objawami ze strony dolnych dróg moczowych. Zaleca się dokładny wywiad, w tym ocenę objawów ze strony dolnych dróg moczowych i zaparć, badanie przedmiotowe, badanie ogólne moczu, 7–dniowy dzienniczek jelitowy, ocenę zalegania po mikcji, pomiar średnicy odbytnicy i pomiar grubości ściany pęcherza. W przypadkach złożonych zalecana jest konsultacja gastroenterologa dziecięcego (MRI rdzenia kręgowego, defekografia, manometria anorektalna, pasaż jelitowy). Zanieczyszczanie się stolcem nie zostało opisane w cytowanej publikacji, ale stanowi najpewniej ciężką formę zaparć czynnościowych. Zaleca się leczenie podtrzymujące z zastosowaniem leków osmotycznych (laktuloza, wodorotlenek magnezu, glikol polietylenowy), lubrykantów (olejek mineralny) oraz stymulantów (bisacodyl lub senna).

Champeau i Baskina zakładają, że obserwacje rodziców mogą nie być dokładne, przez co rozpoznanie zaparcia stolca ściśle na podstawie kryteriów rzymskich III może być trudne. Z tego powodu autorzy sugerują, aby u wszystkich pacjentów z objawami ze strony dolnych dróg moczowych rozpoznać zaparcie i wdrożyć stosowne leczenie. Z drugiej strony Bush i wsp. w prospektywnym badaniu z randomizacją nie odnotowali różnic w nasileniu parć naglących w grupie 138 dzieci otrzymujących leki przeczyszczające lub ich nie otrzymujących. Nie odnotowano również związku pomiędzy cechami retencji stolca w radiogramie jamy brzusznej a nasileniem objawów ze strony przewodu pokarmowego lub dolnych dróg moczowych.

Postępowanie u chorych z BBD i VUR

Mimo braku prospektywnych badań z randomizacją jednogłośnie zaleca się podejmować leczenie BBD u dzieci z VUR. Ćwiczenia mięśni dna miednicy u dzieci z BBD pozwalają na ograniczenie objawów ze strony przewodu pokarmowego i dróg moczowych. Ich wdrożenie jest możliwe między innymi za pomocą interaktywnych gier wideo. W badaniu McKenna i wsp. ćwiczenia mięśni dna miednicy ograniczyły epizody dziennego nietrzymania moczu, moczenia nocnego, zaparć i zanieczyszczania się stolcem u 90% chorych. Ponadto obserwowano zmniejszenie objętości zalegania moczu po mikcji, poprawę relaksacji mięśni dna miednicy podczas mikcji oraz wzoru krzywych uroflowmetrycznych. Herndon i wsp. w grupie 53 dzieci, w tym 48 dziewczynek z VUR i BBD, stosujących ćwiczenia mięśni dna miednicy oraz otrzymujących profilaktykę antybiotykową, odnotowali nawrót zakażenia układu moczowego tylko u 10% chorych w czasie 24 miesięcy obserwacji. Jednocześnie ustąpienie VUR obserwowano u 38% dzieci z VUR stopnia I–II i u 29% dzieci z odpływem stopnia III–V.

Korzyści kliniczne dzieciom z VUR i BBD przynosi również terapia metodą biofeedback. W pracy Palmera i wsp. w grupie 25 dzieci z VUR I–II stopnia i objawami ze strony dolnych dróg moczowych po średnio 7 sesjach leczniczych obserwowano ustąpienie refluksu u 55% dzieci, zaś poprawę u 16%. Nieprawidłowe objawy ze strony dolnych dróg moczowych ustąpiły lub poprawiły się u wszystkich chorych. Na podstawie przeglądu systematycznego 27 badań, DeSantis i wsp. wnioskują o ograniczeniu epizodów zakażeń układu moczowego o 83% i ograniczeniu epizodów dziennego nietrzymania moczu o 80% u dzieci z BBD leczonych metodą biofeedback. Trzeba przy tym zauważyć, że wśród analizowanych badań tylko jedno miało charakter próby prospektywnej z randomizacją.

Postępowanie u dzieci z BBD i VUR powinno być zindywidualizowane. Dobrym na to przykładem jest zastosowanie wspomnianego powyżej biofeedbacku. O ile leczenie tą metodą jest skuteczne, o tyle wzmocnienie efektu wymaga zastosowania różnych leków (antybiotyki, antycholinergiki, blokery receptora alfa– adrenergicznego, puder z glikolem polietylenowym) zależnie od dominujących objawów. Fast i wsp. przeprowadzili obserwacyjne badanie nad wpływem leczenia celowanego u 41 dzieci z BBD i VUR. W przypadku zaburzeń mikcji stosowano biofeedback, w przypadku nadreaktywności pęcherza stosowano leki antycholinergiczne, w przypadku zbyt rzadkiego oddawania moczu wdrażano regulację godzinową oddawania moczu, w przypadku dysfunkcji szyi pęcherza moczowego stosowano leki blokujące receptor alfa–adrenergiczny, wreszcie w przypadkach zaparcia stolca stosowano leczenie skojarzone. Dzięki takiemu postępowaniu osiągnięto ustąpienie objawów BBD u 61% dzieci oraz ustąpienie VUR u 45% dzieci, średnio po 3,1 latach. Nie zaobserwowano, aby stopień VUR wpływał na wyniki leczenia. W wyborze sposobu postępowania nie wolno zapominać o preferencjach pacjenta i rodziców. Na przykład miejsce zamieszkania może ograniczać dostępność do ośrodków leczenia metodą biofeedback. Z kolei stosunek do farmakoterapii może ograniczać lub sprzyjać stosowaniu leków.

Wnioski

• Termin BBD stosuje się do opisu nieprawidłowych objawów ze strony dolnych dróg moczowych, obejmujących gromadzenie moczu, opróżnianie moczu lub oba te elementy, w tym pęcherz nadreaktywny, nietrzymanie moczu z parć, opóźnienie oddawania moczu, niedoczynność wypieracza i zaburzenia mikcji. Ponadto BBD obejmuje nieprawidłowe wzorce jelitowe, w tym zaparcia stolca i zanieczyszczanie się kałem.
• Obie grupy zaburzeń objętych definicją BBD wiążą się z ryzykiem uszkodzenia nerek na skutek zakażeń układu moczowego.
• Dzieci z VUR są szczególnie narażone na BBD. W takim przypadku ryzyko uszkodzenia nerek jest jeszcze większe, stąd u każdego dziecka z VUR konieczne jest wykluczenie BBD.
• Nawet po leczeniu operacyjnym VUR obecność BBD wiąże się z ryzykiem zakażenia układu moczowego. Dodatkowo obecność BBD może ograniczać szansę na ustąpienie VUR po operacji.
• Dostępne metody leczenia BBD obejmują biofeedback, farmakoterapię i modyfikacje behawioralne. Dostępne dane na temat schematów leczenia oraz ich wyników są jednak bardzo ograniczone i pochodzą głównie z badań o niskim stopniu wiarygodności.
• Leczenie z powodu BBD jest ważnym elementem kwalifikacji do leczenia operacyjnego z powodu VUR.

Oprac.: dr n. med.Łukasz Zapała
Oddział Urologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

ordynator oddziału: dr hab. n. med.Artur A. Antoniewicz, FEBU