| ||||||||
Przezskórna nefrolitotrypsja (PNL) jako metoda leczenia kamicy odlewowejStreszczenieKamica układu moczowego jest schorzeniem towarzyszącym ludzkości od setek lat. Stanowi bardzo istotny problem ze względu na powszechność występowania i częstość nawrotów. Choroba ta zaliczana jest do chorób społecznych, dotyczy około 5–10% ludności. Chorują zwykle osoby w wieku dojrzałym, mężczyźni 3-krotnie częściej niż kobiety. Kamienie odlewowe są najczęściej zbudowane ze struwitu z dodatkiem innych kryształów. Badanie składu chemicznego kamieni może być szczególnie pomocne w zapobieganiu nawrotom kamicy. Temat kamicy układu moczowego jest często omawiany w fachowej literaturze urologicznej. Sposób leczenia tego schorzenia znacznie zmienił się na przestrzeni lat. Wraz z rozwojem technologicznym klasyczna pielolitotomia czy nefrolitotomia coraz częściej zastępowane są zabiegiem przezskórnej nefrolitotrypsji (percutaneous nephrolitholapaxy – PNL). Leczeniem z wyboru w przypadku dużych kamieni nerkowych jest PNL. W niniejszej pracy przedstawiamy własne doświadczenia w leczeniu kamicy nerkowej (kamicy odlewowej). W Oddziale Urologii i Onkologii Urologicznej WZZOZ – Centrum Leczenia Chorób Płuc i Rehabilitacji w Łodzi zabiegi PNL wykonywane są od 1990 roku jako sposób leczenia kamicy nerkowej. Obecnie do zabiegów PNL kwalifikowanych jest 98% naszych chorych z kamicą nerkową wymagających interwencji zabiegowej. Rocznie wykonujemy około 160–180 zabiegów PNL. Kamienie w drogach moczowych powstają w wyniku procesu krystalizacji substancji chemicznych wydalanych z moczem [1]. Choroba dotyczy 5–10% europejskiej populacji. Choroba ta najczęściej występuje w 3–5 dekadzie życia, 3 razy częściej u mężczyzn [2]. Duża ilość złogów wydalana jest samoistnie. Konieczność aktywnego usuwania kamieni nerkowych dotyczy około 30% chorych. Zależy od kształtu, wielkości i umiejscowienia złogu. Leczenie zabiegowe (PNL) wskazane jest w przypadku stwierdzenia obecności kamieni o średnicy >20 mm, a także u pacjentów z kamicą odlewową i nawrotową. Jeśli kamicy towarzyszy zastój zakażonego moczu powodujący stan septyczny, należy doraźnie wytworzyć przetokę nerkową. Dalsze leczenie operacyjne możliwe jest po ustąpieniu gorączki oraz zmian zapalnych miąższu nerkowego. Szybki rozwój endourologii w leczeniu kamicy moczowej w ostatnich latach spowodowało wprowadzenie nowych instrumentów do kruszenia kamieni. Stosowanie tradycyjnych metod leczenia kamicy układu moczowego (operacje otwarte) stało się bardzo rzadkie – zarezerwowane tylko dla niektórych chorych, ponieważ większość złogów można usunąć zabiegami mało inwazyjnymi. Leczenie endoskopowe skraca okres hospitalizacji i rehabilitacji [3]. Pionierami PNL byli Ruppel i Brown, którzy w latach 40. XX wieku jako pierwsi usunęli złogi z nerki przez przetokę nerkową po niedoszczętnej operacji kamicy nerkowej metodą otwartą. Po raz pierwszy z przezskórnego dostępu do nerki usunęli kamienie z nerki Fernstrőm i Johannson w 1976 roku. Marberger pierwszy zaprezentował nefroskop do przezskórnego usuwania kamieni nerkowych. W Polsce metodę PNL wprowadził w 1986 roku Kazimierz Adamkiewicz. Obecnie metoda ta jest stosowana w naszym kraju w wielu ośrodkach. Jest uznawana za standard w usuwaniu dużych kamieni z nerki [4].  Zabieg przezskórnego usunięcia kamieni nerkowych (PNL)Przezskórnego usuwania kamieni nerkowych (PNL) dokonuje się za pomocą zestawu narzędzi składających się z rozszerzadeł, nefroskopu, kleszczyków oraz ramienia C aparatu rentgenowskiego [5, 6, 7, 8]. Zabieg PNL wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Przed nakłuciem nerki do moczowodu wprowadza się cewnik moczowodowy, przez który podaje się środek cieniujący pozwalający uwidocznić drogi moczowe [7, 12]. Następnie chorego układa się na brzuchu z równomiernym uniesieniem obu okolic lędźwiowych [13]. Po uwidocznieniu układu kielichowo-miedniczkowego na monitorze rtg określa się kierunek osi nakłuwanego kielicha, przykładając igłę punkcyjną równolegle do skóry [13]. Dostęp do układu kielichowo- miedniczkowego uzyskuje się zwykle przez kielich dolny [9, 12, 14], ale czasami istnieje konieczność nakłucia kielichów środkowych lub górnych [7, 12, 14]. Po upewnieniu się, że koniec igły punkcyjnej znajduje się w świetle miedniczki nerkowej, wprowadza się do niej giętki drut służący jako prowadnik i rozszerza kanał przetoki do średnicy 8–12 mm za pomocą metalowych, teleskopowych rozszerzadeł Alkena [15] oraz wykonanych z tworzywa sztucznego rozszerzadeł Amplatza [9, 13, 14]. Podczas rozszerzania kanału należy zwrócić uwagę, by rozszerzadeł nie wprowadzić zbyt głęboko. W tym celu kontroluje się poszczególne etapy rozszerzania na ekranie monitora rtg [13]. Po wytworzeniu przezskórnej przetoki nerkowej do nerki wprowadza się nefroskop – przyrząd optyczny służący do wziernikowania układu kielichowo-miedniczkowego, zaopatrzony dodatkowo w kanał do płukania i kanał do wprowadzania instrumentów operacyjnych [17]. Po zlokalizowaniu złogu pod kontrolą wzroku małe kamienie usuwa się kleszczykami w całości [9, 14, 17, 18, 19]. Kamienie większe od średnicy nefroskopu kruszy się mechanicznie lub za pomocą sondy ultradźwiękowej i skruszone fragmenty usuwa bądź odsysa [9, 10, 13, 14, 17, 18, 19, 20]. Do kruszenia złogu można użyć także lasera holmowego, lasera neodymowego, lasera KTP lub giętkiego nefroskopu [22,23, 24]. Zabieg kończy się pozostawiając nefrostomię [6, 10]. Jeżeli nie ma krwawienia i zabieg był doszczętny, cewnik nefrostomijny można usunąć w 2–3 dobie po zabiegu.  Wskazania do PNL są takie same jak do klasycznych operacji układu moczowego [7, 16]. Ten sposób leczenia można stosować u pacjentów z niewydolnością nerek [21]. Wyniki leczenia kamicy nerkowej metodą PNL zależą głównie od umiejscowienia złogów, rozległości kamicy oraz doświadczenia operatora [14, 16]. Materiał własny – opis przypadkuDane: P.K. – kobieta lat 81. Wywiad: Chora lat 81 z kamicą odlewową nerki prawej. Przyjęta do oddziału urologii celem badań diagnostycznych oraz wykonania zabiegu PNL po stronie prawej. Podczas 10-dniowej hospitalizacji wykonano badania diagnostyczne oraz zabieg PCN dex. Czas trwania zabiegu PNL po stronie prawej – 70 min, czas naświetlania – 4,3 min.  Badania laboratoryjne:
Urografia: Na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej w rzucie nerki prawej cień złogu odlewowego kielicha dolnego i miedniczki wielkości około 62 mm. Wydzielanie kontrastu zachowane w prawidłowym stężeniu i czasie. Po stronie lewej podwójny UKM bez cech zastoju. Po stronie prawej wyżej wymieniony złóg w kielichu dolnym i miedniczce z niewielkim poszerzeniem UKM. Pęcherz moczowy gładkościenny. PNL jest w XXI wieku jedną z głównych metod leczenia kamicy odlewowej. Zalety tej metody to: mała inwazyjność, stosunkowo niski procent powikłań, a także wysoka (85%) skuteczność. PNL jest metodą powszechnie stosowaną, skuteczną
w leczeniu kamicy nerkowej. Ponadto zabieg ten ma
przewagę nad operacją otwartą ze względu na: Przeprowadzenie skutecznego leczenia kamicy odlewowej z zastosowaniem PNL wymaga nie tylko bogatego zaplecza sprzętowego, ale nade wszystko zgranego, dobrze wyszkolonego zespołu operacyjnego. Na przełomie ostatnich lat znacznie wzrosła liczba chorych leczonych z powodu kamicy układu moczowego, ale jednocześnie zmniejszyła się liczba zabiegów otwartych. Nastąpił duży wzrost liczby zabiegów endoskopowych, w tym PNL. Przezskórne usuwanie złogów z nerki jest uznanym sposobem w dziedzinie urologii endoskopowej. Sposób, w jaki nakłuwa się układ kielichowo-miedniczkowy (UKM) nerki, dilatacja, wprowadzenie nefroskopu i skruszenie złogu sonotrodą zostały dokładnie opisane w różnych doniesieniach i podręcznikach [25, 26]. Dotychczasowe nasze obserwacje wskazują, że PNL należy do zabiegów bezpiecznych, mało inwazyjnych, dobrze znoszonych przez chorych. PNL jest metodą powszechnie stosowaną w kruszeniu kamieni o średnicy >20 mm, kamieni w kielichu dolnym nerki, w uchyłkach kielichowych, kamieni blokujących przejście miedniczkowo-moczowodowe. Wskaźnik skuteczności leczenia kamicy nerkowej po zastosowaniu tej metody sięga 87%, a częstość powikłań to 3% leczonych [27]. Wielu autorów uważa, że wiek chorych nie odgrywa roli podczas kwalifikacji do PNL. W piśmiennictwie spotyka się doniesienia o PNL wykonywanych już u dzieci 24-miesięcznych [28]. Stosowanie PNL w leczeniu kamicy nerkowej staje się powszechne dzięki wprowadzaniu coraz bardziej zaawansowanych technologicznie narzędzi i doskonaleniu techniki zabiegu.
lek.Artur Rybka
ordynator oddziału: dr n. med.Ryszard Maranda
lek.Bartłomiej Dymek
ordynator oddziału: dr n. med.Ryszard Maranda
dr n. med.Ryszard Maranda
ordynator oddziału: dr n. med.Ryszard Maranda
prof. dr hab. n. med.Waldemar Różański
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med.Waldemar Różański Piśmiennictwo
|
