Przegląd Urologiczny 2014/5 (87) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2014/5 (87) > Przezskórna nefrolitotrypsja (PNL) jako metoda...

Przezskórna nefrolitotrypsja (PNL) jako metoda leczenia kamicy odlewowej

Streszczenie

Kamica układu moczowego jest schorzeniem towarzyszącym ludzkości od setek lat. Stanowi bardzo istotny problem ze względu na powszechność występowania i częstość nawrotów. Choroba ta zaliczana jest do chorób społecznych, dotyczy około 5–10% ludności. Chorują zwykle osoby w wieku dojrzałym, mężczyźni 3-krotnie częściej niż kobiety.


Kamienie odlewowe są najczęściej zbudowane ze struwitu z dodatkiem innych kryształów. Badanie składu chemicznego kamieni może być szczególnie pomocne w zapobieganiu nawrotom kamicy. Temat kamicy układu moczowego jest często omawiany w fachowej literaturze urologicznej. Sposób leczenia tego schorzenia znacznie zmienił się na przestrzeni lat. Wraz z rozwojem technologicznym klasyczna pielolitotomia czy nefrolitotomia coraz częściej zastępowane są zabiegiem przezskórnej nefrolitotrypsji (percutaneous nephrolitholapaxy – PNL). Leczeniem z wyboru w przypadku dużych kamieni nerkowych jest PNL. W niniejszej pracy przedstawiamy własne doświadczenia w leczeniu kamicy nerkowej (kamicy odlewowej). W Oddziale Urologii i Onkologii Urologicznej WZZOZ – Centrum Leczenia Chorób Płuc i Rehabilitacji w Łodzi zabiegi PNL wykonywane są od 1990 roku jako sposób leczenia kamicy nerkowej. Obecnie do zabiegów PNL kwalifikowanych jest 98% naszych chorych z kamicą nerkową wymagających interwencji zabiegowej. Rocznie wykonujemy około 160–180 zabiegów PNL.


Kamienie w drogach moczowych powstają w wyniku procesu krystalizacji substancji chemicznych wydalanych z moczem [1]. Choroba dotyczy 5–10% europejskiej populacji. Choroba ta najczęściej występuje w 3–5 dekadzie życia, 3 razy częściej u mężczyzn [2]. Duża ilość złogów wydalana jest samoistnie. Konieczność aktywnego usuwania kamieni nerkowych dotyczy około 30% chorych. Zależy od kształtu, wielkości i umiejscowienia złogu. Leczenie zabiegowe (PNL) wskazane jest w przypadku stwierdzenia obecności kamieni o średnicy >20 mm, a także u pacjentów z kamicą odlewową i nawrotową. Jeśli kamicy towarzyszy zastój zakażonego moczu powodujący stan septyczny, należy doraźnie wytworzyć przetokę nerkową. Dalsze leczenie operacyjne możliwe jest po ustąpieniu gorączki oraz zmian zapalnych miąższu nerkowego.


Szybki rozwój endourologii w leczeniu kamicy moczowej w ostatnich latach spowodowało wprowadzenie nowych instrumentów do kruszenia kamieni. Stosowanie tradycyjnych metod leczenia kamicy układu moczowego (operacje otwarte) stało się bardzo rzadkie – zarezerwowane tylko dla niektórych chorych, ponieważ większość złogów można usunąć zabiegami mało inwazyjnymi. Leczenie endoskopowe skraca okres hospitalizacji i rehabilitacji [3].


Pionierami PNL byli Ruppel i Brown, którzy w latach 40. XX wieku jako pierwsi usunęli złogi z nerki przez przetokę nerkową po niedoszczętnej operacji kamicy nerkowej metodą otwartą. Po raz pierwszy z przezskórnego dostępu do nerki usunęli kamienie z nerki Fernstrőm i Johannson w 1976 roku. Marberger pierwszy zaprezentował nefroskop do przezskórnego usuwania kamieni nerkowych.


W Polsce metodę PNL wprowadził w 1986 roku Kazimierz Adamkiewicz. Obecnie metoda ta jest stosowana w naszym kraju w wielu ośrodkach. Jest uznawana za standard w usuwaniu dużych kamieni z nerki [4].


Zabieg przezskórnego usunięcia kamieni nerkowych (PNL)

Przezskórnego usuwania kamieni nerkowych (PNL) dokonuje się za pomocą zestawu narzędzi składających się z rozszerzadeł, nefroskopu, kleszczyków oraz ramienia C aparatu rentgenowskiego [5, 6, 7, 8].


Zabieg PNL wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Przed nakłuciem nerki do moczowodu wprowadza się cewnik moczowodowy, przez który podaje się środek cieniujący pozwalający uwidocznić drogi moczowe [7, 12]. Następnie chorego układa się na brzuchu z równomiernym uniesieniem obu okolic lędźwiowych [13]. Po uwidocznieniu układu kielichowo-miedniczkowego na monitorze rtg określa się kierunek osi nakłuwanego kielicha, przykładając igłę punkcyjną równolegle do skóry [13]. Dostęp do układu kielichowo- miedniczkowego uzyskuje się zwykle przez kielich dolny [9, 12, 14], ale czasami istnieje konieczność nakłucia kielichów środkowych lub górnych [7, 12, 14]. Po upewnieniu się, że koniec igły punkcyjnej znajduje się w świetle miedniczki nerkowej, wprowadza się do niej giętki drut służący jako prowadnik i rozszerza kanał przetoki do średnicy 8–12 mm za pomocą metalowych, teleskopowych rozszerzadeł Alkena [15] oraz wykonanych z tworzywa sztucznego rozszerzadeł Amplatza [9, 13, 14]. Podczas rozszerzania kanału należy zwrócić uwagę, by rozszerzadeł nie wprowadzić zbyt głęboko. W tym celu kontroluje się poszczególne etapy rozszerzania na ekranie monitora rtg [13]. Po wytworzeniu przezskórnej przetoki nerkowej do nerki wprowadza się nefroskop – przyrząd optyczny służący do wziernikowania układu kielichowo-miedniczkowego, zaopatrzony dodatkowo w kanał do płukania i kanał do wprowadzania instrumentów operacyjnych [17]. Po zlokalizowaniu złogu pod kontrolą wzroku małe kamienie usuwa się kleszczykami w całości [9, 14, 17, 18, 19]. Kamienie większe od średnicy nefroskopu kruszy się mechanicznie lub za pomocą sondy ultradźwiękowej i skruszone fragmenty usuwa bądź odsysa [9, 10, 13, 14, 17, 18, 19, 20]. Do kruszenia złogu można użyć także lasera holmowego, lasera neodymowego, lasera KTP lub giętkiego nefroskopu [22,23, 24]. Zabieg kończy się pozostawiając nefrostomię [6, 10]. Jeżeli nie ma krwawienia i zabieg był doszczętny, cewnik nefrostomijny można usunąć w 2–3 dobie po zabiegu.


Wskazania do PNL są takie same jak do klasycznych operacji układu moczowego [7, 16]. Ten sposób leczenia można stosować u pacjentów z niewydolnością nerek [21]. Wyniki leczenia kamicy nerkowej metodą PNL zależą głównie od umiejscowienia złogów, rozległości kamicy oraz doświadczenia operatora [14, 16].


Materiał własny – opis przypadku

Dane: P.K. – kobieta lat 81. Wywiad: Chora lat 81 z kamicą odlewową nerki prawej. Przyjęta do oddziału urologii celem badań diagnostycznych oraz wykonania zabiegu PNL po stronie prawej. Podczas 10-dniowej hospitalizacji wykonano badania diagnostyczne oraz zabieg PCN dex. Czas trwania zabiegu PNL po stronie prawej – 70 min, czas naświetlania – 4,3 min.



Badania laboratoryjne:

  • Grupa krwi: RhD A dodatni
  • Morfologia: WBC – 7,3 10x3/mm3,
    RBC – 4,02 10x6/mm3, HGB – 12,0 g/dl,
    HCT – 36,0%; kreatynina – 1,50 mg/dl,
    mocznik – 59 mg/dl, K – 3,9 mmol/l,
    Na – 142 mmol/l, APTT – 33,3 sek,
    czas protrombinowy – 14,6 sek,
    wskaźnik protrombinowy – 89%, INR – 1,12.
  • Posiew moczu: mocz jałowy.

Urografia: Na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej w rzucie nerki prawej cień złogu odlewowego kielicha dolnego i miedniczki wielkości około 62 mm. Wydzielanie kontrastu zachowane w prawidłowym stężeniu i czasie. Po stronie lewej podwójny UKM bez cech zastoju. Po stronie prawej wyżej wymieniony złóg w kielichu dolnym i miedniczce z niewielkim poszerzeniem UKM. Pęcherz moczowy gładkościenny.


PNL jest w XXI wieku jedną z głównych metod leczenia kamicy odlewowej. Zalety tej metody to: mała inwazyjność, stosunkowo niski procent powikłań, a także wysoka (85%) skuteczność.


PNL jest metodą powszechnie stosowaną, skuteczną w leczeniu kamicy nerkowej. Ponadto zabieg ten ma przewagę nad operacją otwartą ze względu na:
– mniejsze osłabienie funkcji nerki w porównaniu z operacją otwartą;
– lepszy efekt kosmetyczny;
– krótszy czas pobytu chorego w szpitalu i szybszy powrót do zdrowia;
– mniejszy procent powikłań.


Przeprowadzenie skutecznego leczenia kamicy odlewowej z zastosowaniem PNL wymaga nie tylko bogatego zaplecza sprzętowego, ale nade wszystko zgranego, dobrze wyszkolonego zespołu operacyjnego.


Na przełomie ostatnich lat znacznie wzrosła liczba chorych leczonych z powodu kamicy układu moczowego, ale jednocześnie zmniejszyła się liczba zabiegów otwartych. Nastąpił duży wzrost liczby zabiegów endoskopowych, w tym PNL.


Przezskórne usuwanie złogów z nerki jest uznanym sposobem w dziedzinie urologii endoskopowej. Sposób, w jaki nakłuwa się układ kielichowo-miedniczkowy (UKM) nerki, dilatacja, wprowadzenie nefroskopu i skruszenie złogu sonotrodą zostały dokładnie opisane w różnych doniesieniach i podręcznikach [25, 26]. Dotychczasowe nasze obserwacje wskazują, że PNL należy do zabiegów bezpiecznych, mało inwazyjnych, dobrze znoszonych przez chorych.


PNL jest metodą powszechnie stosowaną w kruszeniu kamieni o średnicy >20 mm, kamieni w kielichu dolnym nerki, w uchyłkach kielichowych, kamieni blokujących przejście miedniczkowo-moczowodowe.


Wskaźnik skuteczności leczenia kamicy nerkowej po zastosowaniu tej metody sięga 87%, a częstość powikłań to 3% leczonych [27].


Wielu autorów uważa, że wiek chorych nie odgrywa roli podczas kwalifikacji do PNL. W piśmiennictwie spotyka się doniesienia o PNL wykonywanych już u dzieci 24-miesięcznych [28].


Stosowanie PNL w leczeniu kamicy nerkowej staje się powszechne dzięki wprowadzaniu coraz bardziej zaawansowanych technologicznie narzędzi i doskonaleniu techniki zabiegu.


lek.Artur Rybka
Wojewódzki Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej Centrum Leczenia Chorób Płuc i Rehabilitacji w Łodzi Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej w Tuszynku

ordynator oddziału: dr n. med.Ryszard Maranda

lek.Bartłomiej Dymek
Wojewódzki Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej Centrum Leczenia Chorób Płuc i Rehabilitacji w Łodzi Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej w Tuszynku

ordynator oddziału: dr n. med.Ryszard Maranda

dr n. med.Ryszard Maranda

Wojewódzki Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej Centrum Leczenia Chorób Płuc i Rehabilitacji w Łodzi Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej w Tuszynku


ordynator oddziału: dr n. med.Ryszard Maranda

prof. dr hab. n. med.Waldemar Różański

II Klinika Urologii UM w Łodzi Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika w Łodzi


kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med.Waldemar Różański

Piśmiennictwo

  1. Elberdt – Gołąbek E.: Kamica układu moczowego (cz.1). Niemetaboliczne czynniki powstawania kamicy moczowej. Urol. Pol. 2005, 58: 3.
  2. Bar K., Starownik R.: Małoinwazyjne metody leczenia kamicy układu moczowego. Przegląd urologiczny. 2006, 7, 6 (40).
  3. Worek M., Filipek M. i wsp.: Ocena skuteczności leczenia kamicy nerkowej metodą przez skórnej nefrolitotrypsji. Folia Medica Cracoviensia, 2007: 85 – 90.
  4. Borówka A., Judycki J.: 20lat PCNL w Polsce. Przegląd urologiczny. 2006,7:6.
  5. Adolfsson J., Lindstrom A. Ch., Carbin B. E., Ekman P.: Ureteroscopic manipulation of Stones in the Reuter: four years experience Scand J. Urol. Nephrol. 1990, 24, 113.
  6. Bar K., Szkodny A., Noga A., Prajsner A.: Modyfikacja i usprawnienia w usuwaniu kamieni drogą przez skórną – PCNL. Urol. Pol. 1993, 46, 344.
  7. Borówka A., Borkowski A.: Nowe metody leczenia kamicy górnych dróg moczowych. PZWL, Warszawa, 1994, 11.
  8. Borówka A., Judycki J., Borkowski A. i wsp.: Przezskórne operacje kamicy nerkowej i moczowodowej. Urol. Pol. 1987, 40, 2.
  9. Jeronim L., Sosnowski M.: Powikłania po ureterorenoskopii (URS) w diagnostyce i leczeniu chorob moczowodu. Uro. Pol. 1992, 45, 181.
  10. Ehreth J. T., Drach G. W., Arnett M. L. i wsp.: Extracorporael shock wave lithotripsy: multicenter study of sidney and upper reuter versus middle and lower reuter treatments. J. Urol. 1994, 152, 1379.
  11. Smith L. H.: The pathophysiology and medical treatment of urolithlasis. Semin. Nephrol. 1990, 10, 31.
  12. 1Szkodny A., Noga A., Prajsner A. i wsp.: Przeskórne usuwanie kamieni odlewowych z nerek. Przegl. Lek. 1992, 4, 49.
  13. Borkowski A, Borówka A. : Nowe metody leczenia kamicy górnych dróg moczowych. Wyd lek. 1994, 130- 144.
  14. Tsuboi N., Horiuchi K., Oki M. i wsp.: Cllinical treatment of urinary tract Stones with Alexadrite laser. Hinyokika Kiyo 1994, 40, 101.
  15. Zieliński J.: Spostrzeżenia dotyczące ultrasonografii w ambulatorium urologicznym. Urol. Pol. 1992, 45, 96.
  16. Grace P. A., Gillen P., Smith J. M., Fitzpatrick J. M.: Extracorporeal shock wave lithotripsy with the Lithostar lithotriptor. Brit. J. Urol. 1989, 64, 117.
  17. Noga A., Szkodny A., Prajsner A. i wsp.: Przeskórne usuwanie kamieni w nerce jedynej. Urol. Pol. 1991, 44, 243.
  18. Kwias Z., Skorupski W., Woźniak W., i wsp.: Analiza wyników nieinwazyjnego leczenia kamicy układu moczowego litotryptorem „Dornier MPL – 9000”. Now. Lek. 1992, 4, 78.
  19. Szkodny A., Noga A., Prajsner A. i wsp.: Usuwanie kamieni z pęcherza moczowego drogą przezskórną. Urol. Pol. 1991, 44, 254.
  20. Das G., Dick J., Bailey M. J. i wsp.: 1500 cases of renal and ureteric calculi treated in an integrated stone Centre. Brit. J. Urol. 1988, 62, 301.
  21. Hedelin H., Geterud K., Genabo L. i wsp.: Percutaneus burgery for Stones In pyelocaliceal diverticula. Brit. J. Urol. 1988, 62, 206.
  22. Andreoni C, Afange J, Olweny E, Clayman RV. Flexible ureteroscopic lithotripsy: first-line therapy for proximal ureteral and renal calculi in the morbidly obese and superobese patient. J Endourol 2001 15(5):493-8
  23. Fuchs GJ, Yurkanin JP. Endoscopic surgery for renal calculi.Curr. Opin. Urol. 2003;13:243-247
  24. Mugiya S, Ohhira T, Un-no T, Takayama T, Suzuzki K, FujitaK. Endoscopic Menagement of Upper Urinary Tract Disease Using a 200?m Holmium Laser Fiber: Initial Experience in Japan. Urology1999;53 (1):60-64
  25. Noga A., Szkodny A., Prajsner A., Bar K Przezskórna nefrolitotrypsja – wskazania, technika zabiegu. Przegl. Lek., 1992, 4, 131.
  26. Sokołowski J.: Przezskórna przetoka nerkowa. Urol. Pol., 1988, 4, 287.
  27. Castaneda-Zuniga Wifrido-R. dayman R. Smith A, RusnakB, Herre-ra M, Amplatz K: Nephrolithostomy: percutaneus lechniguesfor urinary calculus removal. The Journal of Urology 2002:167: 849-8 5 3.
  28. Korth K.: Percutane Nierensteinchirurgie. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo, 1984.