| ||||||||
Zabiegi endourologiczne w leczeniu powikłań po przeszczepieniu nerkiOpracowano na podstawie: The Current Role of Endourologic Management of Renal Transplantation Complications. B.D. Duty, M.J. Conlin, E.F. Fuchs, J.M. Barry. Advances in Urology, Volume 2013, 246-520 Korzyści z przeszczepienia nerki u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek nie budzą obecnie wątpliwości. Operacja jest jednak obarczona ryzykiem powikłań. Spośród powikłań urologicznych najczęstszymi są:
Są to powikłania, które zwykle wymagają interwencji. Obecnie istotna część chorych spośród tej grupy może być leczona mało inwazyjnie. Brakuje jednak wysokiej jakości badań klinicznych nad tym zagadnieniem, dlatego wytyczne postępowania są wydawane najczęściej na podstawie opinii ekspertów (poziom zalecenia C). Zwężenie moczowodu nerki przeszczepionej
Tradycyjnie leczeniem z wyboru zwężeń moczowodu są otwarte operacje naprawcze. Techniki endourologiczne znajdują zastosowanie przede wszystkim w postępowaniu doraźnym, tj. odbarczeniu układu moczowego (wprowadzenie cewnika moczowodowego na drodze wstępującej lub wytworzenie punkcyjnej przetoki nerkowej przed planowym leczeniem rekonstrukcyjnym). Niemniej, ostatnio proponuje się wykorzystanie dostępu endoskopowego również jako definitywnego leczenia. Takie postępowanie można rozważyć u pacjentów przy wcześnie ujawnionym zwężeniu, zwężeniu częściowym oraz gdy zwężenie dotyczy dystalnego odcinka moczowodu o długości poniżej 1 cm. Dostępne techniki obejmują poszerzenie balonem oraz endoureterotomię nożem zimnym, laserem holmowym lub balonem tnącym Acucise. Preferowaną metodą wydaje się być endoureterotomia za pomocą zimnego noża, lasera holmowego lub elektrokauteryzacji pod kontrolą wzroku ze względu na jej najwyższą skuteczność (63-100%, średnio 79% przy 29-miesięcznej obserwacji) i bezpieczeństwo. Zaciek moczu/przetoka moczowa
Tradycyjne leczenie w przypadku zacieku moczu czy przetoki moczowej polega na przeszczepieniu moczowodu z towarzyszącą resekcją zmienionego odcinka moczowodu. W przypadku obecności przetoki moczowo- skórnej konieczna jest ponadto resekcja jej kanału. U wybranej grupy pacjentów możliwe jest ograniczenie leczenia jedynie do zabiegów mało inwazyjnych. Postępowanie obejmuje maksymalną dekompresję układu moczowego, co wiąże się z wytworzeniem nefrostomii, wprowadzeniem cewnika szynującego moczowód oraz cewnika Foleya. Układ taki utrzymuje się do potwierdzenia w ureteropielografii ustąpienia zacieku. Wówczas usuwa się cewnik Foleya i nefrostomijny, pozostawiając cewnik modelujący moczowód na kolejne 4-6 tygodni. Po zakończonym leczeniu zalecana jest kontrola celem wykluczenia zwężenia moczowodu, mogącego prowadzić do pogorszenia czynności nerki przeszczepionej. Należy zaznaczyć, że leczenie mało inwazyjne jest przeciwwskazane w przypadku znacznego zacieku moczu, przy jego umiejscowieniu w proksymalnym odcinku moczowodu oraz po nieudanej próbie wprowadzenia cewnika do moczowodu na drodze zstępującej. Leczenie takie nie jest pozbawione ryzyka wystąpienia ciężkich powikłań, w tym posocznicy i utraty przeszczepu. Skuteczność wyżej opisanego postępowania ocenia się średnio na 62% (w różnych badaniach zakres 36-87%). Przeszkoda podpęcherzowa ujawniona po przeszczepieniu nerki
Leczeniem z wyboru u pacjentów z zatrzymaniem moczu po przeszczepieniu nerki jest przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (transurethral resection of the prostate - TURP), której skuteczność (98%), jak i profil bezpieczeństwa nie budzą wątpliwości. Nie określono dotąd jednak optymalnego czasu wykonania TURP po przeszczepieniu nerki. Ostatnio odchodzi się od zasady, w myśl której TURP nie powinna być wykonana wcześniej niż miesiąc po przeszczepieniu. Racjonałem dla takiego postępowania była konieczność zagojenia zespolenia pęcherzowo- moczowodowego. TURP nie powinna poprzedzać przeszczepienia nerki, ponieważ u pacjentów ze skąpą diurezą istnieje wysokie ryzyko zwężenia cewki moczowej. U pacjentów z towarzyszącymi zaburzeniami neurologicznymi lub ciężką neuropatią cukrzycową wskazane jest wykonanie badania urodynamicznego. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy do nerki przeszczepionej
Tradycyjne leczenie obejmuje ureterocystoneostomię lub zespolenie moczowodu nerki przeszczepionej z moczowodem własnym biorcy. Leczenie podejmowane jest najczęściej u pacjentów z nawracającymi zakażeniami układu moczowego lub posocznicą. Wśród zabiegów endourologicznych najpowszechniejszym jest ostrzyknięcie okolicy ujścia moczowodu kwasem hialuronowym (Deflux). Skuteczność, definiowaną jako ustąpienie odpływu, ocenia się na 57,9% po pierwszorazowym i 78,9% po ponownym podaniu Defluksu. Jednocześnie liczba zakażeń układu moczowego w ciągu roku po zabiegu zmniejsza się z 10,9% do 2,9%. Wynik zależy od stopnia leczonego odpływu. Dla odpływów I° i II° skuteczność sięga 90%, a dla III° i IV °jedynie 31%. Technika operacyjna (ostrzyknięcie śródścienne lub podśluzówkowe) nie ma wpływu na wyniki leczenia. Wiadomo też, że wyniki leczenia pacjentów po przeszczepieniu nerki (krótszy odcinek śródścienny moczowodu, ektopowe położenie ujścia moczowodu) są gorsze niż w grupie pacjentów z odpływami pierwotnymi. Podsumowując, u pacjentów z odpływem pęcherzowo- moczowodowym I° i II° leczenie endoskopowe jest alternatywą dla postępowania operacyjnego. W grupie chorych z odpływem wyższego stopnia lub generujących wysokie ciśnienie śródpęcherzowe podczas mikcji leczenie operacyjne pozostaje postępowaniem z wyboru. Kamica u pacjentów po przeszczepieniu nerki
Leczenie zachowawcze kamicy moczowodu można rozważyć u pacjentów z małym złogiem, niewpływającym na czynność nerki przeszczepionej. Niemniej, z uwagi na leczenie immunosupresyjne i jedyną czynną nerkę pacjenta, postępowanie zabiegowe należy wdrażać wcześnie.
Postępowanie w przypadku pogorszenia czynności
nerki przeszczepionej spowodowanej uropatią zaporową
polega na odbarczeniu nerki poprzez wytworzenie
punkcyjnej nefrostomii lub wprowadzenie
cewnika moczowodowego, co przy położeniu ujścia
moczowodu nerki przeszczepionej na przedniej ścianie
pęcherza moczowego nierzadko stanowi wyzwanie.
Właściwe leczenie prowadzone jest po wyrównaniu
parametrów nerkowych i obejmuje:
ESWL jest metodą najmniej inwazyjną spośród wymienionych. Problem może stanowić namierzenie złogu z uwagi na miednicze położenie nerki przeszczepionej. Skuteczność zabiegu dla omawianej grupy pacjentów ocenia się na 87-100%. Zabieg często trzeba powtórzyć. Pacjenci niezabezpieczeni cewnikiem JJ wymagają wczesnej kontroli ze względu na ryzyko wystąpienia uropatii zaporowej. Zaletą URSL jest możliwość usunięcia fragmentów złogu. Dostęp na drodze wstępującej stanowi wyzwanie dla operatora i często wymaga bogatego instrumentarium, np. specjalnych prowadników - Cobra access sheets czy Kumpee access sheets. Niekiedy przed zabiegiem wytwarzana jest nefrostomia, która umożliwia wprowadzenie cewnika moczowodowego lub prowadnika do pęcherza na drodze zstępującej i ułatwia dostęp wstępujący podczas zabiegu. Skuteczność metody oceniana jest wysoko, przy czym mniej skuteczne są zabiegi na drodze wstępującej. Do powikłań należą przetoki, zaciek moczu i zakażenia układu moczowego. PCNL jest metodą z wyboru w leczeniu złogów o średnicy przekraczającej 1,5 cm. Zabieg odbywa się w ułożeniu na plecach, z dostępu przez przedni kielich nerki przeszczepionej. Z uwagi na możliwość kolizji z jelitem wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej przed operacją lub USG śródoperacyjnie. Poszerzenie kanału wkłucia wymaga większego niż zazwyczaj wysiłku ze względu na bliznowacenie otaczających nerkę tkanek. Skuteczność metody oceniana jest na 88,5%. W przytaczanym badaniu u 3 spośród 35 leczonych pacjentów wystąpiły powikłania pod postacią posocznicy, krwawienia do światła przewodu pokarmowego, zapalenia przełyku spowodowanego wirusem opryszczki.
Oprac.: lek. Paweł Pudełko
Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej |