Przegląd Urologiczny 2014/4 (86) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2014/4 (86) > Wyniki chirurgicznego leczenia choroby Peyroniego

Wyniki chirurgicznego leczenia choroby Peyroniego

Opracowano na podstawie: Outcomes of surgical treatment of Peyronie?s disease. C.C. Carson, L.A. Levine. BJU Int 2014; 113: 704-713

Leczenie chirurgiczne pozostaje główną opcją terapeutyczną u pacjentów z chorobą Peyroniego w stabilnej fazie choroby, ze znacznego stopnia deformacjami prącia i opornymi na leczenie zaburzeniami erekcji. Do procedur chirurgicznych zalicza się zabiegi polegające na:

  • skróceniu osłonki białawej prącia (tunica shortening),
  • wydłużeniu osłonki białawej prącia (tunica lenghtening),
  • wszczepieniu protezy prącia.

Każda z wymienionych metod operacyjnych obarczona jest ryzykiem powikłań chirurgicznych, jak również zmienną satysfakcją chorych. Jednocześnie zakres i technika chirurgiczna mogą być zróżnicowane zarówno wobec niejednorodnego obrazu klinicznego choroby, jak i doświadczenia operatora. Z tego powodu analiza wyników leczenia chirurgicznego jest w tych przypadkach trudna.

Wstęp

Choroba Peyroniego to postępująca dwufazowa jednostka chorobowa, w której dochodzi do zastąpienia elastycznych włókien osłonki białawej prącia przez kolagen. Ostra faza schorzenia charakteryzuje się miejscowym stanem zapalnym (możliwy ból przy dotyku, podczas wzwodu i współżycia), progresją rozmiaru płytki włóknistej i postępującą deformacją w postaci skrzywienia prącia. Ustąpienie stanu zapalnego, stabilizacja wielkości płytki i zmian deformacyjnych prącia oznacza przejście w stabilną fazę choroby. U niewielkiej liczby mężczyzn zmiany mogą ustąpić spontanicznie w ciągu roku od rozpoznania, podczas gdy u 45% chorych następuje stabilizacja objawów, a u 40% progresja.

Etiopatogeneza schorzenia nie jest do końca wyjaśniona. Do czynników mogących mieć wpływ na jego rozwój zalicza się:

  • predyspozycje genetyczne,
  • reakcje autoimmunologiczne,
  • przebyte urazy,
  • stany zapalne.

Choroba Peyroniego dotyka 3-9% populacji mężczyzn. Realna chorobowość może być jednak wyższa, gdyż część mężczyzn może nie zwracać się po pomoc do urologa z powodu wstydu, braku świadomości możliwości leczniczych czy też subiektywnej oceny braku potrzeby pomocy lekarskiej. U pacjentów dotkniętych tym schorzeniem często współwystępuje depresja (48%) i problemy emocjonalne (81%).

Etiologia i patofizjologia schorzenia nie zostały dotąd w pełni poznane. Z tego powodu jego rozpoznanie i leczenie pozostaje wyzwaniem. Diagnostyka opiera się na wywiadzie (początek i czas trwania choroby, dolegliwości bólowe, deformacja prącia) i badaniu przedmiotowym (w tym pomiar długości prącia). U chorych kwalifikowanych do leczenia chirurgicznego i z współwystępującymi zaburzeniami erekcji zalecane jest również wykonanie badania ultrasonograficznego (dynamic duplex) celem określenia skrzywienia prącia, uwapnienia płytki oraz przepływu naczyniowego. Dodatkowo, możliwa jest ocena skrzywienia prącia i deformacji we wzwodzie po iniekcji substancji wazoaktywnej do ciał jamistych. Na początku leczenia lekarz powinien uświadomić choremu istotę choroby oraz cele terapeutyczne. Podstawowym celem pozostaje optymalizacja funkcji seksualnych poprzez korekcję deformacji prącia, nie zaś przywrócenie stanu sprzed choroby.

U mężczyzn w pierwszym stadium choroby z postępującą deformacją prącia lub bolesnymi wzwodami możliwe jest wdrożenie postępowania zachowawczego. Do jego elementów należą:

  • farmakoterapia doustna i miejscowa,
  • iniekcje dopłytkowe,
  • rozciąganie mechaniczne prącia,
  • zastosowanie urządzeń próżniowych,
  • terapia falami generowanymi zewnątrzustrojowo.

Leczenie minimalnie inwazyjne może stabilizować tworzenie płytki kolagenowej. Ostatecznie korekcja deformacji opiera się jednak na postępowaniu chirurgicznym.

Leczenie chirurgiczne

Celem leczenia chirurgicznego jest korekcja deformacji prącia, przywrócenie lub utrzymanie prawidłowych erekcji oraz zachowanie długości i obwodu prącia. Decyzja dotycząca podjętego leczenia musi uwzględniać naturę i umiejscowienie płytki, stopień deformacji prącia, wyjściową funkcję erekcyjną, doświadczenie chirurga oraz preferencje pacjenta. Interwencję chirurgiczną podejmuje się w przypadku:

  • deformacji upośledzającej funkcje seksualne,
  • nasilonego zwapnienia płytki,
  • niepowodzenia leczenia metodami mało inwazyjnymi,
  • woli pacjenta do podjęcia szybkich i skutecznych działań.

Procedury ze skróceniem osłonki białawej prącia

Wskazaniami do zabiegu są:

  • odpowiednia przedoperacyjna sztywność członka (osiągana z farmakoterapią lub bez niej),
  • prawidłowa długość prącia,
  • kąt skrzywienia <60%,
  • skrzywienie w dystalnej części prącia,
  • brak deformacji o kształcie klepsydry lub mechanizmie zawiasowym,
  • przewidywane zmniejszenie długości prącia <20%.

Rycina 1
Algorytm postępowania u pacjentów z chorobą Peyroniego

Do procedur ze skróceniem osłonki białawej prącia zalicza się operację sposobem Nesbita i jej różne modyfikacje oraz zabiegi plikacji osłonki. Klasyczny zabieg Nesbita polega na eliptycznym wycięciu fragmentu osłonki białawej w części znajdującej się przeciwlegle do skrzywienia. Satysfakcję z leczenia podaje 76,2- 100% pacjentów. Niezadowolenie najczęściej wynika ze skrócenia prącia, zaburzeń potencji, zmian w kształcie prącia i odczuwaniu bodźców. Długość wyjściowa prącia, skrzywienie prącia >60% oraz brzuszny kierunek skrzywienia korelują dodatnio z utratą długości po zabiegu, tym samym wpływają na satysfakcję chorych. Chociaż skrócenie prącia jest dość częstym zjawiskiem po zabiegu, nie wiąże się z częstszym występowaniem zaburzeń potencji.

Do możliwych powikłań operacji (zgodnie z malejącą częstością występowania) należą:

  • nawrót deformacji,
  • zaburzenia potencji,
  • krwiak prącia,
  • zwężenie i stwardnienie prącia,
  • uszkodzenie cewki moczowej,
  • wystąpienie odczynów po szwach,
  • niedoczulica,
  • stulejka.

Procedury z wydłużeniem osłonki białawej

Zabiegi polegają na nacięciu lub wycięciu płytki z wszczepieniem graftu. Operacje te wykonuje się u pacjentów:

  • osiągających całkowitą lub prawie całkowitą sztywność członka (z farmakoterapią lub bez niej),
  • ze złożonymi deformacjami (skrzywienie >60%),
  • z dużymi rozmiarami płytki,
  • z deformacjami o typie klepsydry i z zaburzeniem o typie mechanizmu zawiasowego,
  • z małą długością prącia.

Idealny materiał stosowany jako graft powinien być odporny i elastyczny (jak osłonka biaława), nie wywoływać reakcji zapalnej, być szeroko dostępny i tani, niepodatny na zakażenia, łatwy do wszycia, zdolny do umożliwienia prawidłowych wzwodów. Obecnie stosowane materiały można podzielić na:

  • autologiczne (m.in. osłonka mięśnia prostego brzucha, osłonka pochwowa jądra, śluzówka jamy ustnej);
  • allogeniczne (m.in. osierdzie, powięź szeroka);
  • ksenologiczne (m.in. bł. podśluzowa j. cienkiego-SIS);
  • syntetyczne (np. Dacrone, Gore-Tex, silicone).

Ferretti i wsp. opisali wykorzystanie dojrzewających fibroblastów rozpiętych na rusztowaniu z kwasu poliglikolowego do stworzenia w warunkach in vitro osłonki białawej. Prowadzone są ponadto prace nad wykorzystaniem potencjału mezenchymalnych komórek macierzystych (w tym przypadku komórek tkanki tłuszczowej), które mogłyby zastępować uszkodzoną osłonkę białawą.

41-93% pacjentów jest usatysfakcjonowanych z leczenia, przy czym istotne znaczenie odgrywa rodzaj graftu. Większa powierzchnia zastosowanego materiału może być związana z podwyższonym ryzykiem wystąpienia zaburzeń potencji.

Implantacja protezy prącia

Zastosowanie protezy prącia wskazane jest w przypadku zaburzeń wzwodu współistniejących z chorobą Peyroniego. Podczas implantacji protezy operator może jednocześnie wykonać zabieg korekcji kształtu prącia. Operacja może być wykonana z dostępu prąciowo- mosznowego bądź z cięcia pod spojeniem łonowym. Wykorzystywane są protezy półsztywne (malleable) oraz hydrauliczne (inflatable), przy czym te drugie charakteryzują się wyższą funkcjonalnością (satysfakcja pacjentów) i mniejszą przetrwałą deformacją prącia.

Całkowita satysfakcja pacjentów po implantacji protezy prącia wynosi od 91% do 100%. W badaniu przeprowadzonym przez Levina i wsp. wykazano, że 91% pacjentów było zadowolonych z braku widocznych śladów po interwencji chirurgicznej, 84% zgłaszało łatwość w napompowaniu urządzenia, a 71% nie miało problemów z wypuszczeniem powietrza. Dodatkowo 60% chorych poddanych zabiegowi podawało współistniejącą satysfakcję partnerów seksualnych. Potencjalne powikłania związane z zabiegiem wszczepienia protezy prącia obejmują;

  • zakażenia,
  • skrócenie prącia,
  • obniżone czucie,
  • trudność w obsłudze urządzenia,
  • trwałą deformację prącia,
  • erozję urządzenia,
  • mechaniczne uszkodzenie urządzenia.

Rehabilitacja i opieka pooperacyjna

Rehabilitacja po zabiegach korekcyjnych wspomaga wzwody i może również ograniczać efekt skrócenia prącia. Zaleca się masaż i terapię rozciągającą 2 razy dziennie przez okres 4 tygodni, zaczynając 2 tygodnie po zabiegu. W praktyce polega to na pociąganiu żołędzi prącia i masażu miejsca implantacji graftu.

Zaangażowanie partnera w rehabilitację może redukować niepokój związany z przebytym przez chorego zabiegiem. Rekomendowana jest również 6-tygodniowa terapia inhibitorami fosfodiesterazy typu 5, rozpoczynana w 7-10 dniu po operacji (leki przyjmowane codziennie na noc). Poprzez wzrost cGMP w ciałach jamistych środki te powodują relaksację mięśni gładkich, zwiększają napływ krwi oraz występowanie wzwodów w fazie snu. Pooperacyjne skrócenie prącia może być ograniczone poprzez terapię trakcyjną (możliwą do zastosowania dopiero po wygojeniu rany), wykonywaną przez 3-6 godzin dziennie, a rozpoczynaną w 3-4 tygodniu po zabiegu.

Podsumowanie

Efektywne leczenie choroby Peyroniego stanowi wyzwanie. Procedury minimalnie inwazyjne i niechirurgiczne stanowią główną opcję postępowania w pierwszym etapie choroby. Leczenie operacyjne stosuje się w przypadku:

  • stabilnej fazy choroby,
  • obecności znacznych deformacji prącia,
  • współistnienia zaburzeń potencji.

Metoda plikacji jest najmniej inwazyjna z chirurgicznych metod postępowania i najczęściej stosowana. Pozwala na zachowanie funkcji erekcyjnej. Do wad zalicza się ryzyko skrócenia prącia i progresji choroby. Mężczyźni ze znaczną deformacją prącia mogą być kwalifikowani do zabiegów nacięcia lub wycięcia płytki z wszczepieniem graftu. Wybór materiału do przeszczepu zależy od jego dostępności, kosztów, doświadczenia urologa oraz preferencji pacjenta. Do najczęściej stosowanych autologicznych graftów należy żyła odpiszczelowa i osłonka pochwowa jądra. Pomimo wysokiej satysfakcji pacjentów po zabiegach z użyciem graftu, należy zwrócić uwagę na możliwości wystąpienia powikłań podczas samej procedury pobierania materiału oraz dodatkowego nakładu pracy. W związku z tym operatorzy często skłaniają się do wykorzystywania allograftów i ksenograftów. Materiały syntetyczne nie są powszechnie stosowane ze względu na możliwość wywoływania miejscowej reakcji zapalnej, włóknienia oraz nienaturalnego odczuwania bodźców. Wszczepienie protezy prącia jest zarezerwowane dla pacjentów z zaburzeniami erekcji odpornymi na doustną farmakoterapię.

Wobec złożonego charakteru schorzenia i różnorodności jego obrazu klinicznego nie określono jednego słusznego standardu postępowania. Wziąwszy pod uwagę podobne wyniki leczenia chirurgicznego, w tym ryzyko i charakter powikłań, istotną rolę w wyborze leczenia mogą odgrywać preferencje pacjentów.

Oprac.: lek. Michał Kupś
Klinika Urologii i Onkologii Urologicnej
Pomorski Uniwersytet Medyczny
p.o. kierownika kliniki: dr hab. n. med. Marcin Słojewski, prof. PUM