Przedwczesny wytrysk -etiopatogeneza, rozpoznawanie i leczenie

Functional Consequences of Chronic Bladder Ischemia

Osamu Yamaguchi¹, Masanori Nomiya², Karl-Erik Andersson³

¹ Division of Bioengineering and LUTD Research, Nihon University College of Engineering, Koriyama, Japan
² Department of Urology, Fukushima Medical University School of Medicine, Fukushima, Japan
³ Wake Forest Institute for Regenerative Medicine, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina

Zaburzenia czynności pęcherza moczowego występujące w przebiegu starzenia się i związane z nimi dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms - LUTS) zostały dobrze udokumentowane zarówno u pacjentów płci męskiej, jak i żeńskiej. Ostatnio większa uwaga koncentruje się na znaczeniu zjawiska niedokrwienia ścian pęcherza moczowego jako wspólnego mechanizmu patofizjologicznego rozwoju LUTS. U mężczyzn dolegliwości LUTS są często związane z przeszkodą podpęcherzową (bladder outlet obstruction - BOO), która, jak wiadomo, powoduje zmniejszenie przepływu krwi w ścianie pęcherza moczowego, prowadząc do jego niedokrwienia. Dodatkowo ostatnie badania epidemiologiczne sugerują, że zarówno u mężczyzn, jak i kobiet choroby naczyń tętniczych (np. miażdżyca) skutkują rozwojem przewlekłego niedokrwienia pęcherza moczowego, które może odgrywać kluczową rolę w rozwoju LUTS. Potwierdzają to ultrasonograficzne badania transrektalne TRUS-ColorDoppler w grupie pacjentów w podeszłym wieku z LUTS, u których stwierdzono znaczny spadek przepływu krwi w obrębie dolnych dróg moczowych, w porównaniu z grupą kontrolną (bezobjawowi, młodsi pacjenci). Mimo to mechanizmy leżące u podstaw zaburzenia czynności pęcherza moczowego indukowane przewlekłym niedokrwieniem jego ścian oraz przebieg kliniczny (progresja zmian w czasie) nadal nie zostały w pełni opisane. W tym poglądowym artykule autorzy, na podstawie dostępnej literatury, omówili wpływ przewlekłego niedokrwienia na czynność pęcherza moczowego, ze szczególnym naciskiem na przewlekłe niedokrwienie związane z istnieniem przeszkody podpęcherzowej i miażdżycy, oraz wskazują potencjalne kierunki nowych badań dotyczących tych zagadnień. Wyniki badań doświadczalnych i klinicznych potwierdzają, że BOO u mężczyzn, jak i miażdżyca u obu płci indukują zmniejszenie przepływu krwi w obrębie pęcherza moczowego, prowadząc do przewlekłego niedokrwienia. W fazie opróżniania pęcherza moczowego obserwuje się spadek przepływu krwi (tzw. faza niedokrwienna), co skutkuje spadkiem ciśnienia parcjalnego tlenu w jego ścianie (tzw. hipoksja tkankowa). Natomiast po mikcji dochodzi do reaktywnego wzrostu przepływu krwi i wzrostu ciśnienia parcjalnego tlenu (tzw. faza reperfuzji). Dlatego też przewlekłe niedokrwienie ściany pęcherza moczowego i powtarzające się fazy niedokrwienia/reperfuzji w trakcie cyklu gromadzenia moczu w pęcherzu moczowym i opróżniania go mogą prowadzić do występowania stresu oksydacyjnego mającego kluczowe znaczenie w rozwoju dysfunkcji czynnościowej (czuciowej i/lub ruchowej) pęcherza moczowego. Wydaje się, że stres oksydacyjny odgrywa ważną rolę w uszkodzeniu unerwienia pęcherza (prowadzi do jego denerwacji) oraz zwiększa ekspresję czynników uszkadzających ścianę pęcherza moczowego, np. czynnik wzrostu nerwów - nerve growth factor (NGF), prostaglandyny, itd. Wyżej wymieniona sekwencja patofizjologiczna wydaje się być odpowiedzialna za rozwój nadreaktywności mięśnia wypieracza pęcherza moczowego (detrusor overactivity - DO) w konsekwencji nieuchronnie doprowadzając do jego niedoczynności (detrusor underactivity - DU) i niemożności prawidłowego opróżniania pęcherza moczowego. Badania na modelach zwierzęcych wskazują, że stopień dysfunkcji pęcherza moczowego w przypadku przewlekłego niedokrwienia zależy głównie od jego nasilenia i czasu trwania. Niedokrwienie w stopniu umiarkowanym może powodować nadreaktywność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego (DO) i wystąpienie objawów LUTS o charakterze podrażnieniowym głównie w dwóch mechanizmach patofizjologicznych, takich jak: 1) sensytyzacja aferentnych włókien nerwowych unerwiających ścianę pęcherza moczowego oraz 2) rozwój nadwrażliwości postsynaptycznych receptorów w przebiegu częściowej denerwacji mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Natomiast w przypadku nasilenia stopnia niedokrwienia dochodzi do progresji denerwacji i uszkodzenia mięśnia wypieracza, co skutkuje rozwojem niedoczynności mięśnia wypieracza (DU) i pojawieniem się objawów LUTS o charakterze przeszkodowym. Zmiany histopatologiczne obserwowane w licznych modelach zwierzęcych przewlekłego niedokrwienia pęcherza moczowego wydają się być podobne pod wieloma względami do opisanych zmian w modelach zwierzęcych przeszkody podpęcherzowej. Obserwacje te sugerują, że przewlekłe niedokrwienie może być kluczowe w patogenezie dysfunkcji pęcherza moczowego w obu warunkach. Jednakże modele z przeszkodą podpęcherzową cechują wyższe maksymalne ciśnienie śródpęcherzowe podczas fazy mikcji i większa masa pęcherza moczowego, które są różne od tych stwierdzanych w grupie z przewlekłym niedokrwieniem bez przeszkody podpęcherzowej. Nadal brakuje badań doświadczalnych oceniających zmiany elektrofizjologiczne mięśnia wypieracza pęcherza moczowego w przewlekłym niedokrwieniu indukowanym miażdżycą. Wzrost aktywności pęcherza moczowego w warunkach hipoksji/niedokrwienia jego ścian może być mechanizmem kompensacyjnym (obronnym), ponieważ w trakcie gromadzenia moczu oraz następowego rozciągnięcia ścian pęcherza i wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego dochodzi do kompresji naczyń krwionośnych, która z kolei nasila niedokrwienie/ niedotlenienie przez zużycie większej ilości energii i tlenu podczas fazy opróżniania pęcherza moczowego. Jednak brak perfuzji w ścianie pęcherza moczowego, powtarzające się stany niedokrwienia/reperfuzji podczas cyklu gromadzenia i wydalania moczu, jak również nagromadzenie szkodliwych reaktywnych form tlenu podczas stresu oksydacyjnego może ostatecznie doprowadzić do niewydolności mechanizmów kompensacyjnych i rozwoju niedoczynności mięśnia wypieracza (DU) z zaleganiem moczu po mikcji. W podsumowaniu autorzy artykułu podkreślają, że zjawisko przewlekłego niedokrwienia ścian pęcherza moczowego wtórne do przeszkody podpęcherzowej i miażdżycy cechują wspólne mechanizmy patofizjologiczne. Lepsze zrozumienie podobieństw i różnic w obu warunkach klinicznych może prowadzić do bardziej dokładnej oceny dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych oraz wdrożenia lepszych metod farmakoterapii dysfunkcji pęcherza moczowego. Ponadto zaznaczają, że istnieje konieczność prowadzenia dalszych celowanych badań doświadczalnych, które pozwolą na wyjaśnienie, czy przewlekłą terapię OAB/ DO cechuje pozytywny lub negatywny wpływ na DO w warunkach przewlekłego niedokrwienia ścian pęcherza moczowego.

Oprac.: dr n. med.Kajetan Juszczak
Oddział Urologii
Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie

Piśmiennictwo

• Althof SE, McMahon CG, Waldinger MD, i wsp. An Update of the International Society of Sexual Medicine's Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Premature Ejaculation (PE). J Sex Med. 2014.11:1392-1422. 2. Nicolosi A, Laumann E.O, Glasser D.B. i wsp. Sexual behavior and sexual dysfunctions after age 40: the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Urology, 2004; 64: 991?997.
• Nicolosi A, Laumann E.O, Glasser D.B. i wsp. Sexual behavior and sexual dysfunctions after age 40: the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Urology, 2004; 64: 991?997.
• Laumann E.O, Paik A, Rosen R.C. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA, 1999; 281(6): 537-544.
• Giuliano F, Patrick D.L, Porst H. i wsp. Premature ejaculation: results from a five ?country European observational study. Eur. Urol., 2008; 53: 1048-1057.
• Corona G, Rastrelli G, Maseroli E. i wsp. Sexual function of the ageing male. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013.27:581-601.
• Rawińska M, Fijałkowska S. Cognitive-behavioural therapy for sexual ysfunctions: treatment, etiology and accurate diagnosing of premature ejaculation. Pol Merkur Lekarski. 2014;36:68-72.
• McMahon CG, Jannini E, Waldinger M, i wsp. Standard operating procedures in the disorders of orgasm and ejaculation. J Sex Med. 2013;10:204-229.
• Hatzimouratidis K., Amar E., Eardley I. i wsp. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation. Eur. Urol., 2010; 57: 804-814
• McCarty EJ, Dinsmore WW. Dapoxetine: an evidence-based review of its effectiveness in treatment of premature ejaculation. Core Evidence 2012:7 1?14
• McMahon CG, Giuliano F, Dean J, i wsp. Efficacy and safety of dapoxetine in men with premature ejaculation and concomitant erectile dysfunction treated with a phosphodiesterase type 5 inhibitor: randomized, placebo-controlled, phase III study. J Sex Med. 2013 Sep;10:2312-2325.